Трахеостомия. Показания, виды, техника, осложнения и их профилактика

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в её просвет трахеостомической трубки с целью восстановления доступа воздуха в лёгкие.

Показание: асфиксия.

Причины асфиксии:

· наличие инородных тел в верхних дыхательных путях (при невозможности их удаления при ларингоскопии и трахеобронхоскопии).

· механические травмы, приведшие к полному разрушению или уменьшению просвета верхних дыхательных путей.

· острые стенозы гортани при инфекционных (дифтерия, грипп, коклюш) и неспецифических воспалительных (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп) заболеваниях.

· стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко).

· сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной железой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи.

· стенозы после химических и термических ожогов слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

· острые стенозы гортани аллергического генеза.

Также трахеостомия используется для респираторной поддержки больных при переходе с длительной искусственной вентиляции лёгких на самостоятельное дыхание (после тяжелой черепно-мозговой травмы и др.).

Классификация.

В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы выделяют следующие виды трахеостомии:

· верхняя – рассекают 2-3 кольца трахеи над перешейком щитовидной железы.

· средняя – вскрывают 3-4 кольца трахеи, расположенные позади перешейка щитовидной железы (перед этим его предварительно пересекают между двумя зажимами). Используется редко, когда имеются противопоказания к другим видам трахеостомии.

· нижняя – рассекают 5-6 кольца трахеи под перешейком щитовидной железы.

У детей предпочтительнее нижняя трахеостомия, так как у них перешеек щитовидной железы располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеостомия у детей может привести к травме голосового аппарата и развитию воспалительных явлений в подсвязочном пространстве, что в последствии завершится стенозом гортани.

По способу вскрытия трахеи различают трахеостомию:

· продольную – пересечение колец трахеи.

· поперечную - вскрытие трахеи между её кольцами.

· П-образную (по Бьёрку) – выкраивание прямоугольного лоскута из передней стенки трахеи. При этом основание лоскута находится в каудальном направлении, а свободный его край подшивается к коже для предотвращения выпадения трахеостомической трубки.

· фенестрация - иссечение участка передней стенки трахеи.

Выбор способа вскрытия трахеи определяет хирург после рассечения мягких покровов.

Для проведения трахеостомии необходимы как общий (скальпели, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, крючки, иглы, иглодержатели и др.), так и специальный наборы инструментов.

Специальный набор инструментов представлен:

· трахеостомической трубкой (канюлей Люэра).

· острым однозубым трахеостомическим крючком Шассеньяка.

· тупым однолопастным Г-образным крючком Кохера.

· расширителем трахеи Труссо.

Техника верхней и нижней продольной трахеостомии:

1. Положение пациента на спине с валиком под лопатками, при этом голова запрокинута назад и находится строго по срединной оси тела.

2. Фиксируют гортань (указательный палец укладывают на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы - на обе его пластинки).

3. Выполняют рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии шеи от середины щитовидного хряща вниз на 4-6 см (верхняя трахеостомия) или от яремной вырезки грудины вверх на 6-8 см (нижняя трахеостомия).

4. Производят гемостаз, края раны разводят в стороны тупоконечными крючками.

5. Рассекают вторую и третью фасции шеи в продольном направлении по желобоватому зонду. Сверху они срастаются с образованием белой линии, а снизу между ними (в надгрудинном межапоневротическом пространстве) располагается яремная венозная дуга, которую либо смещают, либо, при необходимости, перевязывают с последующим пересечением.

6. Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы правой и левой половин шеи тупоконечными крючками разводят в стороны.

7. В поперечном направлении вскрывают париетальный листок четвёртой фасции шеи. При выполнении нижней трахеостомии в этом случае проникают в предвисцеральное пространство, где обнаруживают ветви щитовидного венозного сплетения. Их смещают, а при необходимости перевязывают и пересекают.

8. Рассекают связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы, и смещают его крючком Кохера книзу или кверху в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи.

9. Фиксируют гортань, прокалывая крючком Шассеньяка дугу перстневидного хряща, перстнетрахеальную или перстнещитовидную связки и подтягивают гортань и трахею кверху.

10. Режущую кромку лезвия остроконечного скальпеля направляют кверху, оперирующий укладывает указательный палец сбоку от лезвия, оставляя свободный конец длиной в 1 см, и рассекают кольца трахеи снизу вверх, вводя лезвие до упора в палец. При этом вскрытие трахеи сопровождается рефлекторным кашлем с выделением мокроты.

11. После прекращения кашля в трахеостомическую рану вводят расширитель Труссо и, удерживая его в открытом положении одной рукой, другой вводят в просвет трахеи канюлю, располагая её щиток в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, а канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают канюлю вниз.

12. Рану послойно ушивают до канюли.

13. Под канюлю подводят марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к её ушкам и завязав их сзади, на шее пациента.

Осложнения трахеостомии и их профилактика:

1. Кровотечение:

· при повреждении a. carotis communis. Профилактика: пациент должен находиться в положении с запрокинутой головой (под плечи подкладывается валик), разрез мягкий тканей ведётся строго по срединной линии шеи.

· при повреждении мелких сосудов шеи → кровь попадает через разрез трахеи в бронхи → аспирация крови в лёгкие. Профилактика: тщательный гемостаз перед вскрытием трахеи.

2. Развитие воздушной эмболии при повреждении вен шеи. Профилактика: предварительная перевязка вен перед их рассечением.

3. Образование трахеопищеводного свища. Профилактика: кольца трахеи рассекают в направлении снизу вверх, вводя лезвие скальпеля на глубину 1 см.

4. Возникновение подкожной эмфиземы. Профилактика: герметичное послойное ушивание мягких тканей, диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи.

5. Усугубление асфиксии вследствие неполного рассечения стенки трахеи и введения трубки в подслизистый слой (рисунок 20). Профилактика: рассечение слизистой трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты.

Рисунок 20 - Осложнение трахеостомии – введение трубки между стенкой трахеи и слизистой оболочкой, при неполном рассечении последней (чёрным цветом показан просвет трахеи).

 

6. Развитие хондроперихондрита при длительном стоянии канюли. Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за трахеостомой.

7. Некроз колец трахеи. Профилактика: длина разреза трахеи должна соответствовать диаметру канюли.