М.В. Лапич, С.А. Семеняго, И.И. Дейкун, В.Н. Жданович

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра анатомии человека

с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

М.В. Лапич, С.А. Семеняго, И.И. Дейкун, В.Н. Жданович

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Учебно-методическое пособие

к практическим занятиям по топографической анатомии

и оперативной хирургии для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальностям 1-79 01 01 «Лечебное дело»,

1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело»

Гомель 2017

УДК 611.91+611.93/.94+617.51+617.53/.54(072)

ББК 54.571/.572+54.573.4/.6я73

   Т 58

 

Авторы:

М. В. Лапич, С. А. Семеняго, И. И. Дейкун, В. Н. Жданович

 

Рецензенты:

кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии УО «Белорусский государственный медицинский университет»

С. Д. Денисов;

кандидат медицинских наук, доцент, директор ГНУ «Институт радиобиологии НАН Беларуси»

И. А. Чешик

 

Т 58 Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы, шеи, грудной клетки и органов грудной полости: учебно-методическое пособие к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальностям 1-79 01 01 «Лечебное дело», 1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело» / М. В. Лапич [и др.]. — Гомель: ГомГМУ, 2017. — 118 с.

ISBN

В учебно-методическом пособии содержатся основные сведения по топографической анатомии головы, шеи, грудной клетки и органов грудной полости, а также основные оперативные вмешательства на них. Пособие составлено в соответствии с учебной программой по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» и окажет значительную помощь при подготовке к практическим занятиям и экзамену.

Предназначено для самостоятельной подготовки по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальностям 1-79 01 01 «Лечебное дело», 1-79 01 04 «Медико-диагностическое дело».

 

 

УДК 611.91+611.93/.94+617.51+617.53/.54(072)

ББК 54.571/.572+54.573.4 /.6я73

 

ISBN                                                                                © Учреждение образования

                                                                                         «Гомельский государственный

                                                                                             медицинский университет», 2017
ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................. 5

ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ................. 6

1.1. Общая характеристика головы........................................................ 6

1.2. Топография лобно-теменно-затылочной области........................... 6

1.3. Топография височной области......................................................... 9

1.4. Топография сосцевидной области. Прикладное значение

треугольника Шипо............................................................................... 11

1.5. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой....... 12

1.6. Топография околоушно-жевательной области.............................. 13

1.7. Топография глубокой области лица.............................................. 16

1.8. Венозная система лица и её связи с внутричерепными

мозговыми синусами.............................................................................. 19

ГЛАВА 2. ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ..................................................... 21

2.1. Обработка ран головы и методы остановки кровотечения из

мягких покровов, диплоических вен и венозных синусов головы...... 21

2.2. Антротомия, показания, техника, осложнения.............................. 25

2.3. Понятие о костнопластической и декомпрессионной

трепанации черепа. Краниопластика.................................................... 26

2.4. Характеристика оперативных доступов на лице, разрезы при

гнойных процессах на лице................................................................... 28

2.5. Вскрытие гнойного паротита и заглоточного абсцесса.

Техника, осложнения............................................................................. 30

2.6. Способы остановки кровотечения из средней

менингеальной артерии......................................................................... 31

 

ГЛАВА 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ...................... 32

3.1. Общая характеристика шеи............................................................ 32

3.2. Фасции шеи. Классификация фасций по В.Н. Шевкуненко........... 33

3.3. Клетчаточные пространства шеи................................................... 35

3.4. Топография надподъязычной области........................................... 37

3.5. Топография подподъязычной области.......................................... 39

3.6. Топография грудино-ключично-сосцевидной области................. 41

3.7. Топография латерального треугольника шеи............................... 43

3.8. Топография задней (выйной) области шеи.................................... 45

3.9. Рефлексогенные зоны шеи.............................................................. 46

3.10. Топография гортани..................................................................... 47

3.11. Топография шейного отдела трахеи............................................ 49

3.12. Топография глотки....................................................................... 50

3.13. Топография шейного отдела пищевода....................................... 51

3.14. Топография щитовидной и паращитовидных желёз................... 52

 

ГЛАВА 4. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ....................................... 55

4.1. Анатомо-хирургическая характеристика доступов

в области шеи......................................................................................... 55

4.2. Трахеостомия. Показания, виды, техника, осложнения и

их профилактика.................................................................................... 56

4.3. Виды операций на щитовидной железе. Субтотальная

субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву

(показания, техника, осложнения)......................................................... 59

4.4. Показания и техника перевязки общей сонной и наружной

сонной артерий....................................................................................... 61

4.5. Показания и техника вагосимпатической блокады по

Вишневскому, критерии правильности................................................. 62

 

ГЛАВА 5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ

КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.................................... 64

5.1. Общая характеристика грудной клетки......................................... 64

5.2. Послойное строение грудной стенки, кровоснабжение,

иннервация............................................................................................. 65

5.3. Топография межрёберного промежутка........................................ 66

5.4. Топография молочной железы (mammae), кровоснабжение,

иннервация, лимфоотток........................................................................ 67

5.5. Топография диафрагмы.................................................................. 70

5.6. Топография плевры........................................................................ 72

5.7. Топография лёгких. Понятие бронхолёгочного сегмента............ 75

5.8. Топография средостения................................................................ 79

 

ГЛАВА 6. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ..................................................... 99

6.1. Хирургическое лечение гнойных маститов................................... 99

6.2. Хирургическое лечение рака молочной железы. Секторальная

резекция молочной железы.................................................................. 100

6.3. Резекция ребра. Показания, виды, техника, осложнения............ 102

6.4. Понятие торакопластики............................................................... 103

6.5. Пункция плевральной полости. Показания,

техника, осложнения............................................................................ 105

6.6. Дренирование плевральной полости........................................... 106

6.7. Пневмоторакс. Виды, этапность оказания помощи..................... 109

6.8. Характеристика оперативных доступов к органам

грудной полости................................................................................... 110

6.9. Понятие об операциях на органах грудной полости.................. 112

6.10. Пункция перикарда. Показания, техника.

Способы, их оценка.............................................................................. 116

 

ЛИТЕРАТУРА......................................................................................... 118

ВВЕДЕНИЕ

 

Топографическая анатомия и оперативная хирургия является традиционно трудной учебной дисциплиной в медицинском ВУЗе. Трудности в изучении предмета связаны главным образом с большим объёмом информации, подлежащей усвоению. Кроме того, являясь описательной дисциплиной, топографическая анатомия требует хорошо развитого пространственного мышления. Вот почему важно внедрять в учебный процесс новые учебно-методические пособия с доступным изложением материала, чётким его структурированием, дополненные вспомогательными рисунками и схемами.

Цель настоящего пособия – помочь студентам освоить программный материал по топографической анатомии и оперативной хирургии областей головы, шеи, грудной клетки и органов грудной полости.

Задачами практического изучения являются в первую очередь послойное описание топографических областей, топографии органов и сосудисто-нервных пучков головы, шеи и груди, формирование представления о специализированных операциях и понимания их этапности.

Сведения, содержащиеся в данном учебно-методическом пособии, послужат основой для последующего изучения хирургии на клинических кафедрах, научат студентов использовать полученные анатомические знания для диагностики различных заболеваний и выбора рациональных способов их хирургического лечения.

ГЛАВА 1

Общая характеристика головы

 

Граница между головой и шеей проходит от подбородка по краю нижней челюсти к её углу, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии к наружному затылочному выступу. Голову разделяют на мозговой и лицевой отделы, границей между которыми служит линия, проведённая от надпереносья по верхнему краю глазницы, далее по скуловой дуге к наружному слуховому проходу.

 

Топография височной области

 

Границы:

· сверху и сзади – верхняя височная линия.

· снизу – скуловая дуга.

· спереди – скуловой отросток лобной кости.

В этих границах над скуловой дугой расположена височная ямка (fossa temporalis), которая подвисочным гребнем отделяется от нижерасположенной подвисочной ямки (fossa infratemporalis).

Послойная топография:

1. Кожа – тонкая, подвижная в передних отделах области и более плотная в задних.

2. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена, по направлению книзу теряет соединительнотканные перегородки.

3. Поверхностная фасция – тонкая, является продолжением сухожильного шлема, направляясь книзу, истончается и теряется в жировой клетчатке щеки.

4. Височный апоневроз начинается от верхней височной линии и представлен двумя листками – поверхностным и глубоким. Поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности, а глубокий – к внутренней поверхности скуловой дуги. Между листками расположена межапоневротическая клетчатка, содержащая среднюю височную артерию (а. temporalis media). В этой клетчатке часто скапливается гной при остеомиелитах нижней челюсти. Вследствие прочности указанных листков гнойники длительно не могут прорваться в окружающие ткани.

5. Подапоневротическая клетчатка – расположена между глубоким листком височного апоневроза и височной мышцей, позади скуловой дуги и скуловой кости непосредственно переходит в жировой комок щеки.

6. Височная мышца – заполняет данную область. Она начинается от нижней височной линии и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы проходят глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), которые происходят из a. maxillaris, одноимённые вены и нервы (из третьей ветви тройничного нерва).

7. Надкостница в височной области тонкая и прочно приращена к кости.

8. Височная кость - тонкая и хрупкая, диплоэ отсутствует.

9. Эпидуральное пространство – здесь проходит средняя менингеальная артерия (a. meningea media), ветвь a. maxillaris (из системы наружной сонной артерии), которая вступает в полость черепа через остистое отверстие и питает твёрдую мозговую оболочку. Артерия делится на две ветви: переднюю (r. frontalis) и заднюю (r. parietalis). Стенки данных сосудов довольно плотно соединены с твёрдой мозговой оболочкой, а сопровождающие их вены проходят в толще последней.

10. Твёрдая мозговая оболочка.

11. Субдуральное пространство.

12. Паутинная оболочка головного мозга.

13. Подпаутинное пространство.

14. Мягкая оболочка головного мозга.

15. Серое вещество височной доли мозга.

Кровоснабжение и иннервация: в подкожной жировой клетчатке области проходит СНП, представленный a. temporalis superficialis, одноимённой веной и n. auriculotemporalis. Проекция СНП - по вертикальной линии, проведенной из точки, находящейся на 1см кпереди от наружного слухового прохода.

Лимфоотток: осуществляется в глубокие околоушные лимфоузлы (nodi lymphatici parotidei profundi).

 

Рисунок 4 - Проекции ветвей лицевого нерва:

1 – rr. temporales; 2 – rr. zygomatici; 3 – rr. buccales; 4 – r. marginalis mandibularis; 5 – r. colli.

 

· ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis) позади суставного отростка нижней челюсти вступает в паренхиму железы и вместе с поверхностной височной артерией перегибается через заднюю часть скуловой дуги, направляясь в височную область.

· поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы. Поверхностные околоушные лимфоузлы расположены под наружной пластинкой околоушной фасции и собирают лимфу от кожи лица, ушной раковины, стенок барабанной полости. Глубокие околоушные лимфоузлы расположены в толще железы вблизи занижнечелюстной вены и собирают лимфу от нёба и стенок полости носа.

В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав.

ГЛАВА 2

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

Рисунок 6 - Схема наложения шва Гейденгайна-Гаккера.

 

- электрокоагуляция сосудов.

После обработки мягких тканей приступают к иссечению нежизнеспособных участков надкостницы. При оскольчатых и раздробленных переломах из раны удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей, фрагменты кости. Затем кусачками Люэра скусывают края костного дефекта, придавая ему правильную округлую форму (резекционная трепанация черепа). Рану расширяют до пределов, достаточных для осмотра твёрдой мозговой оболочки. При необходимости удаляют осколки внутренней пластинки кости (lamina in terna), которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. В последующем это отверстие нуждается в закрытии с применением различных способов и материалов (подробнее смотри «Краниопластика»). При симптомах внутричерепной гематомы или вдавленных переломах, но с сохранением целостности lamina externa, выполняют костнопластическую трепанацию. Она заключается в формировании костного лоскута на ножке, которым в конце операции закрывают дефект в костях черепа.

Во время трепанации черепа неизбежно кровотечение из вен губчатого вещества (диплоэ), для остановки которого используют следующие методы:

1. Прикладывание к поперечному срезу кости марлевых тампонов, смоченных горячим физиологическим раствором для ускорения коагуляции.

2. Втирание в губчатое вещество специальных стерильных восковых паст с целью закрытия просвета диплоических вен.

3. Биологическая тампонада вен кусочками мышцы или фрагментами большого сальника.

4.Сдавление кости кусачками Люэра с целью разрушения балок губчатого вещества и тромбирования диплоэ.

В пределах трепанационной раны тщательно осматривают твёрдую мозговую оболочку. Когда она не повреждена и нет субдуральной гематомы, первичную хирургическую обработку завершают. Если же через напряжённую, слабо пульсирующую dura mater просматривается гематома, то вначале надо попытаться её отсосать через иглу в шприц. При наличии сгустков крови, которые невозможно удалить таким способом, в твёрдой мозговой оболочке делают линейный, крестообразный или подковообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымывают струёй физраствора или осторожно извлекают марлевым шариком. Отыскивают источник кровотечения: чаще всего это а. et v. meningea media (подробнее смотри «Способы остановки кровотечения из средней менингеальной артерии») или повреждённый венозный синус твёрдой мозговой оболочки.

Кровотечение из синуса dura mater останавливают следующими методами:

1. Биологическая тампонада синуса (рисунок 7). При небольших или средней величины повреждениях верхней стенки синуса наиболее часто применяют способ биологической тампонады дефекта кусочком мышцы (например, височной). Сначала этот кусочек прижимают пальцем в области ранения синуса. Если кровотечение не прекращается, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твёрдой мозговой оболочке несколькими узловыми швами. Можно поступить иначе: фиксировать кусочек мышцы идущими над ней крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку dura mater.

Рисунок 7 - Схема биологической тампонады синуса.

2. Тампонада синуса по Микуличу-Радецкому (рисунок 8). При повреждении боковых стенок венозного синуса прибегают к тугой тампонаде его просвета длинными марлевыми лентами (турундами). Методично укладывая складками, турунды вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, помещая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой мозговой оболочкой, что позволяет прижать верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают марлевые ленты через 12-14 дней.

Рисунок 8 - Схема тампонады синуса по Микуличу-Радецкому.

3. Ушивание стенки синуса. При небольших линейных повреждениях верхней стенки венозного синуса кровотечение останавливают путём ушивания раны отдельными узловыми швами.

4. Пластика синуса по Бурденко (рисунок 9). Дефект стенки венозного синуса закрывают лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твёрдой мозговой оболочки. Лоскут фиксируют при помощи швов.

Рисунок 9 - Схема пластики синуса по Бурденко.

5. Перевязка синуса (рисунок 10). Используется только на верхнем сагиттальном синусе при обширных разрушениях его стенки и невозможности остановки кровотечения указанными выше способами. Вначале необходимо достичь временного гемостаза путём прижатия указательным пальцем или тампоном видимого дефекта. После этого быстро расширяют кусачками рану в кости с таким расчётом, чтобы синус был открыт на достаточном протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5-2 см, с обеих сторон надрезают твёрдую мозговую оболочку параллельно синусу. Затем через эти разрезы проводят толстой круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус спереди и сзади от места его ранения. Кроме того, лигируют все вены, впадающие в повреждённый участок синуса. Так как развитые анастомозы между поверхностными венами мозга отсутствуют, применение данного метода очень опасно и может осложниться отёком мозга и смертью пациента. Используют его только при ранениях передней трети венозного синуса (смерть в 25% случаев).

Рисунок 10 - Схема перевязки синуса.

 

При проникающих ранениях из дефекта твёрдой мозговой оболочки осторожно удаляют внедрившиеся костные отломки, очень экономно иссекают её края. Для лучшего доступа к мозговой ране dura mater можно рассечь в радиальном направлении. Раневой канал опорожняют от разрушенной ткани, сгустков крови и мелких инородных тел путём искусственного повышения внутричерепного давления. Для этого пострадавшему предлагают покашлять или натужиться, а в случае потери сознания больному временно сдавливают наружные яремные вены шеи. Затем рану промывают струёй тёплого физраствора с помощью резиновой груши. Умеренное кровотечение из паренхимы мозга останавливают полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. При сильном кровотечении используют коагуляцию, лигирование или клипирование повреждённых кровеносных сосудов.

Если в ближайшем послеоперационном периоде больному не грозит развитие инфекции и отёк мозга, рану твёрдой мозговой оболочки закрывают шёлковыми швами. При больших дефектах оболочки прибегают к её пластике (лоскутом, выкроенным из наружной пластинки dura mater, участком собственной фасции, консервированной трупной твёрдой мозговой оболочкой и др.). Костный лоскут при костнопластической трепанации возвращают на место и соединяют его с костью кетгутовыми швами, проводимыми через надкостницу. На мягкие ткани накладывают шёлковые узловые швы, а в углы раны на 1-2 суток вводят резиновые выпускники.

Рисунок 12 - Схема прошивания сосудов твёрдой мозговой оболочки.

ГЛАВА 3

Общая характеристика шеи

 

Границы:

· верхняя – условная линия, проходящая от подбородка по краю нижней челюсти к её углу, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии к наружному затылочному выступу.

· нижняя – от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключиц до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводят условные линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Топографо-анатомические области шеи (рисунок 13):

Шея делится на переднюю и заднюю (выйную) области условной фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В передней области залегают органы шеи - гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и паращитовидные железы. Задняя область представлена преимущественно мышцами и шейными позвонками.

Передняя область шеи срединной линией делится на правую и левую половины, а каждая из них грудино-ключично-сосцевидной мышцей подразделяется на 2 треугольника: медиальный и латеральный.

 

 

Рисунок 13 - Области шеи:

Медиальный треугольник: I — trigonum submentale; II — trigonum submandibular; III — trigonum caroticum; IV — regio sternocleidomastoidea. Латеральный треугольник: V — trigonum omotrapezoideum; VI — trigonum omoclaviculare. A — regio suprahyoidea; Б — regio infrahyoidea. 1 — m. masseter; 2 — m. trapezius; 3 — ключица; 4 — m. omohyoideus; 5 — m. sternocleidomastoideus; 6 — m. sternothyreoideus; 7 — m. sternohyoideus; 8 — подъязычная кость; 9 — m. digastricus.

 

Медиальный треугольник (trigonum cervicis mediale) ограничен:

· сверху – нижним краем нижней челюсти.

· латерально и снизу (или сзади) – передним краем m. sternocleidomastoideus.

· медиально (или спереди) – срединной линией шеи.

В медиальном треугольнике шеи выделяют надподъязычную и подподъязычную области.

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) ограничена:

· латерально – нижними краями нижней челюсти.

· сзади – подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

В пределах этой области выделяют 3 треугольника: парные поднижнечелюстные треугольники (trigonum submandibulare) и непарный подподбородочный треугольник (trigonum submentale).

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треугольника шеи. Ограничена:

· сверху – подъязычной костью и задним брюшком двубрюшной мышцы.

· латерально и снизу (или сзади) – передним краем m. sternocleidomastoideus.

· медиально (или спереди) – срединной линией шеи.

Подподъязычная область верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) делится на сонный (trigonum caroticum) и лопаточно-трахеальный (trigonum omotracheale) треугольники.

Латеральный треугольник (trigonum cervicis laterale) ограничен:

· медиально и сверху (или спереди) – задним краем m. sternocleidomastoideus.

· латерально (или сзади) – передним краем m. trapezius.

· снизу – верхним краем ключицы.

Латеральный треугольник нижним брюшком m. omohyoideus делится на лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare) треугольники.

Отдел шеи, соответствующий положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделяют как грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea).

 

Рефлексогенные зоны шеи

Рефлексогенные зоны шеи – это анатомические образования, при воздействии на которые возникает болевой шок, что требует дополнительного введения анестетиков.

К рефлексогенным зонам относятся:

1. Основной СНП медиального треугольника шеи (подробнее смотри «Топография сонного треугольника»)

2. Синокаротидная зона расположена в месте бифуркации a. carotis communis. Проецируется на 1 см кнаружи от верхнего края щитовидного хряща.

3. Шейное сплетение проецируется на середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Плечевое сплетение проецируется на границе средней и нижней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

5. Узлы симпатического ствола (truncus sympathicus) проецируются на поперечные отростки позвонков: верхний – расположен на уровне II – III шейных позвонков, средний – на уровне С_VI, нижний (шейно-грудной или звёздчатый узел) – на уровне С_VII – Th_I в пределах лестнично-позвоночного треугольника.

6. A. et v. subclavia, plexus brachialis проецируются на середину ключицы.

 

Топография гортани

Скелет гортани (larynx) образуют девять хрящей (рисунок 17). Среди них три непарных: перстневидный (cartilago cricoidea), щитовидный (cartilago thyroidea), надгортанник (epiglottis) и три парных: черпаловидный (cartilago arytenoidea), рожковидный (cartilago corniculata), клиновидный (cartilago cuneiformis).

 

Рисунок 17 – Хрящи, связки и суставы гортани:

а – вид спереди: 1 - os hyoideum; 2 - cartilago triticea; 3 - cornu superius (cartilago thyroidea); 4 – lamina sinistra (cartilago thyroidea); 5 - cornu inferius (cartilago thyroidea); 6 – arcus cartilaginis cricoideae; 7 - cartilagines tracheales; 8 – ligg. anularia; 9 - articulatio cricothyroidea; 10 - lig. cricothyroideum medianum; 11 - incisura thyroidea superior; 12 - membrana thyrohyoidea; 13 - lig. thyrohyoideum medianum; 14 - lig. thyrohyoideum laterale.

б – вид сзади: 1 – epiglottis; 2 - cornu majus (os hyoideum); 3 - cartilago triticea; 4 - cornu superius (cartilago thyroidea); 5 - lamina dextra (cartilago thyroidea); 6 - cartilago arytenoidea; 7, 14 - articulatio cricoarytenoidea dextra et sinistra; 8, 12 - articulatio cricothyroidea dextra et sinistra; 9 - cartilagines tracheales; 10 – paries membranaceus (trachea); 11 - lamina cartilaginis cricoideae; 13 - cornu inferius (cartilago thyroidea); 15 – processus muscularis (cartilago arytenoidea); 16 - processus vocalis (cartilago arytenoidea); 17 – lig. thyroepiglotticum; 18 -cartilago corniculata; 19 - lig. thyrohyoideum laterale; 20 - membrana thyrohyoidea.

 

Хрящи гортани соединены между собой при помощи суставов и связок.

Суставы гортани:

· парный перстнещитовидный (articulatio cricothyroidea) – сформирован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща.

· парный перстнечерпаловидный (articulatio crico arytenoidea) – находится между верхним краем пластинки перстневидного хряща и основанием черпаловидного хряща.

Связки гортани:

· щитоподъязычная срединная и парная боковая связка (l ig. thyrohyoideum medi an um et lateral e) – являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea),с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости.

· щитонадгортанная связка (l ig. thyroepig l otticum).

· подъязычно-надгортанная связка (l ig. hyoepig l otticum).

· перстнетрахеальная связка (l ig. cricotrachea l e) – связывает гортань с трахеей.

· срединная перстнещитовидная связка (l ig. cricothyroideum medianum).

· перстнеглоточная связка (lig. cricopharyngeum).

· парные голосовая связка (lig. vocale) и связка преддверия (lig. vestibulare) - находятся в одноимённых складках слизистой оболочки гортани.

Начальную часть, или вход в гортань (aditus laryngis), ограничивают: спереди – надгортанник, сзади – межчерпаловидная вырезка, с боков – черпалонадгортанные складки, в нижнем отделе которых заключены рожковидные и клиновидные хрящи.

За aditus laryngis расположена полость гортани (cavitas laryngis), имеющая три отдела:

· преддверие гортани (vestibulum laryngis) – простирается от входа в гортань до складок преддверия.

· межсвязочное пространство (regio glottica) – от складок преддверия до голосовых складок.

· подголосовая полость (cavitas infraglottica) – от голосовых складок до перехода в трахею.

Скелетотопия: гортань проецируется от нижнего края С_IV или верхнего края С_V до нижнего края С_VI.

Синтопия:

· спереди гортань прикрыта подподъязычными мышцами.

· с боков лежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии.

· сзади - гортанная часть глотки.

· сверху гортань достигает корня языка.

· снизу переходит в трахею.

Мышечный аппарат: на передней поверхности гортани расположены подподъязычные мышцы, которые перемещают её вверх и вниз: mm. sternohyoideus, sternothyroideus et thyrohyoideus. Остальные мышцы larynx по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая голосовую щель - задняя перстнечерпаловидная (m. cricoarytenoideus posterior); 2) мышцы, суживающие голосовую щель – латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные (mm. cricoarytenoideus lateralis, arytenoideus transversu s et arytenoideus obliquus); 3) мышцы, натягивающие голосовые связки – перстнещитовидная и голосовая (mm. cr i cothyroideus et vocalis); 4) мышцы, опускающие надгортанник – черпалонадгортанная и щитонадгортанная (m m. а r уеpiglotticus et thyroepiglottic um).

Кровоснабжение: гортани обеспечивается верхней (a. laryngea superior) и нижней (a. laryngea inferior) гортанными артериями. Первая является ветвью верхней щитовидной артерии, вторая – нижней щитовидной артерии.

Венозный отток: происходит по верхней гортанной вене (v. laryngea superior) в верхнюю щитовидную и далее во внутреннюю яремную вену, по нижней гортанной вене (v. laryngea inferior) кровь оттекает в нижнюю щитовидную и далее в плечеголовную вену.

Иннервация: осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхними возвратным гортанными (n n. laryngeus superior et laryngeus recurrens), а также ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.

Лимфоотток: происходит главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы.

 

Топография глотки

Отделы:

· носовая часть глотки (pars nasalis, epipharynx) - простирается от свода глотки (fornix pharyngis) до мягкого нёба. Этот отдел имеет верхнюю, заднюю и боковые стенки, спереди epipharynx через хоаны сообщается с полостью носа. На боковой стенке верхнего отдела располагается глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), соединяющее носоглотку с барабанной полостью.

· ротовая часть глотки (pars oralis, mesopharynx) - расположен от мягкого нёба до верхнего края надгортанника. Имеет заднюю и боковые стенки, а спереди – зев, сообщающий mesopharynx с полостью рта. Зев ограничен: сверху - мягким нёбом и язычком, с боков – нёбно-язычными и нёбно-глоточными дужками и снизу - корнем языка.

· гортанная часть глотки (pars laryngea, hypopharynx) – начинается от верхнего края надгортанника. Спереди и снизу в hypopharynx открывается вход в гортань, по сторонам от которого образуются грушевидные карманы (recessus piriformes). В них чаще всего попадают инородные тела. Гортаноглотка, суживаясь книзу в виде воронки, переходит в пищевод.

В слизистой оболочке глотки на разных уровнях расположены скопления лимфоидной ткани, которые получили название лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера, куда входят:

· нёбная миндалина (tonsilla palatina) – парная, расположена между нёбными дужками в миндаликовой ямке.

· трубная миндалина (tonsilla tubaria) – парная, лежит вокруг глоточного отверстия слуховой трубы.

· глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis) – непарная, расположена на границе верхней и задней стенок носоглотки.

· язычная миндалина (tonsilla lingualis) – непарная, заложена на задней поверхности корня языка.

Скелетотопия: глотка располагается от основания черепа до нижнего края С_VI.

Синтопия:

· спереди от глотки находятся полости носа и рта, гортань.

· сзади – тела шести верхних шейных позвонков и длинные мышцы шеи, покрытые пятой фасцией.

· снаружи – в области носо- и ротоглотки располагается боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum) со своим содержимым, а в области гортаноглотки - верхние полюсы долей щитовидной железы и общие сонные артерии.

Между задней стенкой глотки и пятой фасцией шеи лежит заглоточное пространство (подробнее смотри главу 2 «Вскрытие заглоточного абсцесса»).

Мышечный аппарат: представлен мышцами, поднимающими и сжимающими глотку. К первой группе относятся шилоглоточная, нёбно-глоточная и трубно-глоточная мышцы (m m. stylopharyngeus, palatopharyngeus et salpingopharyngeus). Сжимают глотку три констриктора – верхний, средний и нижний. Частично вышеперечисленные мышцы способствуют ещё и расширению глотки.

Кровоснабжение:

· восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) – берёт начало от a. carotis externa.

· восходящая нёбная артерия (a. palatina ascendens) – ветвь a. facialis.

· нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) - от a. maxillaris.

· миндаликовая ветвь лицевой артерии (r. tonsillaris a. facialis).

· глоточные ветви (rr. pharyngeales) верхней и нижней щитовидных артерий.

Венозный отток: вены глотки образуют глоточное сплетение (plexus pharyngeus), кровь из него собирается преимущественно в v. jugularis intern a и частично, по нижней щитовидной вене, - в плечеголовную.

Иннервация: осуществляется глоточным сплетением, в образовании которого принимают участие:

· глоточные ветви n. vagus.

· глоточные ветви языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus).

· гортанно-глоточные ветви верхнего шейного узла truncus sympathicus.

Лимфоотток: происходит в глубокие шейные лимфатические узлы.

 

ГЛАВА 4

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

 

Рисунок 20 - Осложнение трахеостомии – введение трубки между стенкой трахеи и слизистой оболочкой, при неполном рассечении последней (чёрным цветом показан просвет трахеи).

 

6. Развитие хондроперихондрита при длительном стоянии канюли. Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за трахеостомой.

7. Некроз колец трахеи. Профилактика: длина разреза трахеи должна соответствовать диаметру канюли.

 

ГЛАВА 5

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Топография диафрагмы

Диафрагма (diaphragma) – это куполообразная сухожильно-мышечная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, диафрагмальной частью париетальной плевры и участком перикарда. Снизу к ней прилежат внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis), париетальная брюшина, а к забрюшинной части – окружённые жировой капсулой почки и надпочечники. Диафрагма своей выпуклостью обращена в сторону грудной полости. Её купол делится на два свода, из которых левый достигает V ребра, а правый стоит выше - на уровне IV ребра.

Отделы диафрагмы:

1. Мышечный отдел, соответственно точкам фиксации к стенкам грудной полости, подразделяется на три части:

· грудинная часть (pars sternalis) - начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка.

· рёберная часть (pars costalis) – прикрепляется к внутренней поверхности VII-XII рёбер.

· поясничная часть (pars lumbalis) – берёт начало от переднебокой поверхности тел I-IV поясничных позвонков, а также от дугообразных связок (ligg. arcuatum mediale et laterale). Состоит из трёх парных ножек: медиа