Алгоритм оказания доврачебной помощи при ранении живота:

· Провести временную остановку кровотечения.

· Провести туалет раневой поверхности.

· Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором антисептика.

· Инородные тела из глубины раны не убирать!

· Если из раны выпали внутренние органы (петли кишки или сальник), то не вправлять их! Обложить их стерильным перевязочным материалом (сначала смоченные антисептиком салфетки, затем сухие, вокруг - ватно-марлевый валик) и туго не бинтовать.

· Ввести обезболивающее, тепло укрыть и госпитализировать.

 

 

Лекция №26. ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА

Острый аппендицит – воспаление аппендикса.

Формы: катаральный, флегмонозный и гангренозный.

Начинается с появления боли в животе на фоне нормального самочувствия. Боль носит постоянный характер и отличается сначала умеренной, потом нарастающей силой. Боль может возникнуть в любой части живота (чаще в эпигастральной области или без определенной локализации). Это связано и с вариантами расположения аппендикса и с иррадиацией болей. Через 4—8 ч боль, возникшая в животе, сконцентрируется в правой подвздошной области.

Могут появиться тошнота, однократная рвота, недомогание и озноб.

Симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина — Блюмберга, симптом Ситковского (положив больного на левый бок, убедиться, что боли при этом усиливаются в правой подвздошной области).

Не следует забывать, что яркость признаков зависит и от возраста больного, и от наличия беременности, и от приема лекарств.

Экстренная госпитализация. Запрещено: поить и кормить больного, давать обезболивающие, ставить грелки и клизмы, промывать желудок.

Нельзя оставлять больного без медицинского наблюдения. Транспортировка больного проводится на носилках. Лечение острого аппендицита только оперативное.

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Калькулезный и бескаменный.

Факторы риска образования камней: при ожирении, диабете, у беременных и повторнородящих, при приеме контрацептивов.

Обычно оно начинается остро с болей в правом подреберье. Характерна иррадиация в правое надплечье, ключицу и лопатку.

Они нарастают и за 30 мин становятся сильными, постоянного характера, часто сочетаются с изжогой, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Приступ болей может длиться несколько часов с тошнотой и рвотой, живот при этом вздут. Больной вне приступа часто жалуется на отрыжку, потерю аппетита и запоры.

Из анамнеза необходимо выяснить, не является ли непосредственной причиной приступа погрешность в питании: обильный прием острой и жирной пищи. Такая пища вызывает активное сокращение пузыря, и если там находятся камни, то они могут идти по протоку и вызывать колики. Они могут и закупорить общий желчный проток, вызвав токсический гепатит. Тогда при осмотре больного сестра заметит, что больной пожелтел. В этом случае моча у него станет темной, а кал светлым — не следует путать с инфекционным гепатитом!

Могут быть «молчащие» камни, когда болезнь не проявляет себя симптомами.

Опросив больного, нужно провести осмотр. Больной часто находится в вынужденном положении: на спине или правом боку. Язык у него будет суховат и обложен, ощущение горечи во рту. При пальпации будет болезненность в правом подреберье и здесь же напряжение мышц. Не надо надеяться, что можно легко пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Сестре проще проверить симптом Ортнера — поколачивание ребром ладони по реберной дуге справа дает болезненность.

Помимо этого отмечаются общие симптомы интоксикации (тахикардия, одышка; гипертермия).

Далее сестра устанавливает проблемы пациента (2-й этап сестринского процесса). Из физических проблем у больного с холециститом будут: локальная боль справа (приоритетная проблема), вынужденное положение, нарушение сна из-за боли, тошнота, рвота, потеря аппетита, изменение цвета кала и мочи. Из психологических проблем — страх из-за непонимания заболевания и боязнь операции. Из социальных — нарушен самоуход.

На 3-м этапе сестринского процесса медсестра ставит цель своего вмешательства, решая приоритетную проблему, и намечает план сестринского вмешательства для ее решения. На 4-м этапе она и решает эту проблему. Хирургическое заболевание живота — острый холецистит, требует врачебного осмотра, и действовать нужно как при «остром животе». Не допуская ошибок при оказании доврачебной помощи, сестра госпитализирует больного в хирургический стационар. Оценка действий проводится на 5-м этапе.

В стационаре необходимо провести лабораторное исследование: в анализе крови будут все признаки воспаления и увеличенный билирубин, в анализе мочи - желчные пигменты, белок и цилиндры.

Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, рентгеновские и другие методы, с помощью которых могут быть обнаружены камни в пузыре. Маленькие камни диаметром 1—2 мм могут выходить из пузыря сами, а более крупные нужно удалять оперативно. Операция может быть обычная или лапароскопическая. Желчный пузырь оставлен или удален. Все эти вопросы решает врач. Если принято решение об операции — холецистэктомии. то сестра готовит больного к ней.

Задача медсестры при бессимптомном течении заболевания научить больного распознавать его и принимать меры профилактики.

При приступе боли ее задача обеспечить постельный режим, назога- стральным зондом убрать желудочное содержимое, ничего не давать больному через рот, обеспечить внутривенное введение жидкости. По назначению врача применяются спазмолитики, обезболивающие и противорвотные препараты.

Сестринский диагноз у стационарного больного:

· Дефицит объема жидкости.

· Нарушение целостности кожи.

· Нарушение дыхания.

· Недостаток знания о заболевании, лечении, диете.

· Нежелание менять привычки в питании.

· Боль.

· Нарушение сна.

В план может быть включено:

· снятие или уменьшение боли;

· восполнение водного баланса;

· ликвидация признаков желтухи;

· дать знания о диете;

· профилактика послеоперационных осложнений;

· снижение веса (при ожирении).

После лапароскопической операции больного нужно научить носить свободную одежду, не поднимать тяжести и принимать лекарственные препараты. Именно эти больные убеждены, что могут сразу вернуться к прежнему образу жизни, что не должно быть никакого дискомфорта.

После лапаротомической операции необходимо научить больного поворачиваться, кашлять, делать глубокие вдохи каждые 2 ч после операции, сдерживать движения животом при ходьбе и кашле, необходимо объяснить назначение дренажа и зонда.

Особенность послеоперационного ухода — наличие назогастрального зонда, который снижает растяжение живота и предотвращает рвоту. Зонд убирается через 36—48 ч. Еще может быть проблема: повышенная кровоточивость из-за нарушения всасывания жиров и витамина «К» после удаления желчного пузыря.

Медицинская сестра должна придать больному правильное положение в постели (низкое положение Фовлера), обеспечить уход и наблюдение за дренажом. 1 %-ная мазь с повидон-йодином защищает кожу вокруг дренажа.

Оценивая свои действия, медсестра наблюдает за реакцией на прием пищи, болей быть не должно. Она инструктирует больного о диете после выписки: исключить жирные и жареные продукты, сливки, молоко, орехи, шоколад.

Острый панкреатит — это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы.

Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, а также с употреблением алкоголя. Панкреатит приводит к нарушению функции и других внутренних органов.

При сборе анамнеза (1-й этап сестринского процесса) сестра выявит острое начало заболевания с сильных болей, которые могут возникнуть ночью после обильной пищи накануне с приемом алкоголя. Выявив такую связь, следует уточнить, были ли подобные приступы раньше. Для панкреатита характерна повторяемость ситуации. Если же такой связи не выявлено, то следует проверить версию травмы (удар, падение).

Боли при панкреатите очень сильные, до шока, из-за рядом расположенного солнечного сплетения. Одни больные мечутся и кричат от боли, другие лежат неподвижно, но это не означает, что их состояние лучше, это может быть признаком некроза нервных окончаний. При тяжелых острых панкреатитах больные могут сидеть в постели с приведенными к животу ногами и раскачиваться от боли.

Боль локализуется в эпигастральной области и носит постоянный характер. Часто она иррадиирует в левое и правое подреберье, в поясницу, то есть носит опоясывающий характер.

Отличительным признаком панкреатита является рвота. Она многократная, не приносящая облегчения, часто с примесью желчи, а потом и типа «кофейной гущи». Последний признак приводит к ошибочному выводу о желудочном кровотечении. Больные жалуются на сухость во рту, икоту, потливость, слабость.

После сбора анамнеза следует приступить к осмотру больного. Кожа его бледная, цианотичная, особенно на животе, покрыта холодным потом. В самом начале заболевания живот не изменен, потом он вздут в эпигастральной области, а позже и весь живот вздут из-за пареза кишечника. При пальпации — живот напряженный и болезненный около пупка и в левом подреберье.

Возможно появление желтухи, температура незначительно повышена, пульс учащен до 120 уд/мин и не соответствует температуре. Из-за токсемии падает АД.

Выявив проблемы пациента, сестра определяет приоритетную (2-й этап сестринского процесса). Из существующих физических проблем приоритетной является боль. Из потенциальных проблем — перитонит.

Отличие острого панкреатита от острого аппендицита:

· в анамнезе нарушение диеты, прием алкоголя;

· опоясывающие боли;

· рвота многократная без облегчения;

· рано появляется вздутие живота;

· отсутствуют симптомы Ситковского, Образцова и др.

Отличие острого панкреатита от язвы желудка:

· нет длительного анамнеза;

· рвота не приносит облегчения;

· почти всегда падает АД;

· рано появляется вздутие живота.

Отличие острого панкреатита от холецистита:

· начало заболевания с нарастающей боли, а не с желчной колики;

· опоясывающий характер боли;

· многократная рвота, обезвоживание;

· падение АД.

На 3-м этапе ставится цель сестринского вмешательства и составляется план действий для решения приоритетной проблемы.

Спланированные действия сестра осуществляет на 4-м этапе сестринского процесса. Решение проблем больного с острым панкреатитом и оценка сестринского вмешательства такие же, как при каждом случае «острого живота». Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро больной получит инфузионную терапию. Поэтому сестра должна принять меры к экстренной госпитализации.

В стационаре может быть применено консервативное или оперативное лечение. Больному будут назначены: голод на 3—5 дней для создания функционального покоя железы, лед на эпигастральную область, инфузионная терапия с первых часов поступления в стационар — изотонический раствор NaCl, содовый раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез и др.

Острый перитонит — это воспаление брюшины. Это, как правило, осложнение.

Причины: хирургические заболевания живота, особенно протекающие с перфорацией органа.

Классификация:

1. Характер развития (первичный, спонтанный, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея), вторичный, третичный).

2. Распространенность:

1. Местный (занимающий одну-две анатомические области)

1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)

1.2. Неотграниченный

2. Распространенный

2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей

или в пределах одного этажа брюшной полости)

2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два

этажа брюшной полости)

3. Экссудат и его примеси:

- Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)

- Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь

При сборе сведений о пациенте и его состоянии (1-й этап сестринского процесса) сестра, прежде всего, обращает внимание на вид больного и его поведение, выслушивает жалобы. Полученные данные изменятся в зависимости от времени, которое прошло с начала заболевания.

Если сестра обследует больного в 1—2-е сутки заболевания, то она обнаружит признаки первой стадии перитонита (реактивной), если это 2—5-е сутки, то второй стадии (токсической), если на 10-е сутки, то третьей (терминальной). В том случае, если перитонит возник из-за перфорации внутреннего органа брюшной полости, то длительность стадий будет измеряться не сутками, а часами.

При 1-й стадии состояние больного будет средней тяжести, при 2-й - тяжелым, при 3-й - крайне тяжелым. Больной будет жаловаться на боли в животе. В начале заболевания боль умеренная и локальная, а потом разлитая и сильная. От боли и положение больного будет неподвижным и вынужденным — лежа на боку с согнутыми ногами. В 1-й стадии перитонита выражение лица у больного страдальческое из-за боли, во 2-й — на лице будет беспокойство и страх, а в 3-й — маска Гиппократа (заостренные черты лица, запавшие глаза, серо-землистая кожа и отсутствие мимики). В 3-й стадии у больного становится спутанным сознание.

При осмотре сестра обнаружит, что язык больного с коричневатым налетом, в 1-й стадии он влажный, а потом сухой и даже может быть с трещинками по краям, что говорит об обезвоженности. Одним из ранних признаков перитонита является икота, которая появляется уже в 1-й стадии заболевания и потом упорно держится, не проходит, потому что причина ее — воспаление брюшины.

В 1-й стадии перитонита рвоты нет, во 2-й она есть, а в 3-й уже многократная. Стула и газов нет во всех стадиях из-за нарушения перистальтики кишечника. Живот при осмотре умеренно вздут; если он не участвует в дыхании, то это уже не 1-я стадия перитонита. Передняя брюшная стенка при пальпации напряжена, положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Температура тела 38—38,5 °С во всех стадиях. Пульс в 1-й стадии соответствует температуре, т. е. учащен. Во 2-й — 120 уд/мин, в 3-й - до 140 уд/мин, что уже не соответствует температуре. В этом случае симптом Ленандера подскажет, что в брюшной полости есть воспалительный процесс. АД понижается только в 3-й стадии перитонита из-за сильной интоксикации.

ОАК: лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. ОАМ: лейкоцитоз, белок.

Полученных данных более чем достаточно, чтобы понять — у больного «острый живот». Проблемы пациента (второй этап сестринского процесса) будут сходными при любой причине «острого живота». Приоритетной проблемой будет боль, причиной которой является перитонит. Цель ставится на третьем этапе сестринского процесса, также составляется план сестринского вмешательства для ее выполнения.

Осуществлять план следует, как рекомендовано выше: не допуская ошибок при оказании доврачебной помощи, срочно госпитализировать больного (четвертый этап). Транспортировать больного нужно на носилках.

Сестре следует помнить, что исход заболевания зависит:

· От возможных ошибок при оказании доврачебной помощи.

· От времени между началом заболевания и поступлением в стационар.

В стационаре больной подлежит экстренной операции с ревизией органов брюшной полости.

Лечение – хирургическое. Предоперационная подготовка – 2-3 часа. Операция – лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туалетом БП, дренированием БП.

Уход за пациентом.

После выведения пациента из наркоза его укладывают в положение Фовлера. Парентеральное питание продолжается 3—4 дня до восстановления перистальтики кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия по назначению врача.

Для профилактики послеоперационных осложнений проводится дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии медсестра наблюдает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Ежедневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением ее по нижним дренажам. Лаваж проводится 3—7 дней, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызывается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому проводится впоследствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6 день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3 дня малыми порциями, кормить начинают после восстановления перистальтики, разрешая сначала только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится постоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профилактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, артериальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — заболевание, при котором кишечное содержимое не проходит по кишечнику.

Основные патологические механизмы:

1. Обезвоживание (нарушается всасывание в кишечнике).

2. Интоксикация (токсические вещества всасываются в кровь).

Классификация:

1. Механическая ОКН:

· Обтурационная (закупорка просвета кишки): опухоль, каловые камни.

· Странгуляционная (не только закупорка просвета кишки, но и нарушение кровообращения с последующим некрозом): ущемленная грыжа, заворот кишечника, при спаечной болезни).

· Инвагинация (внедрение одного участка кишки в другой): нарушение функции кишечника.

2. Динамическая:

· Спастическая (длительный спазм): раздражение слизистой кишки язвочкой или инородным телом.

· Паралитическая (отсутствие перистальтики кишечника): травма живота, перитонит, аппендицит, панкреатит, операции на органах БП и др.

При любой форме ОКН на этапе оказания доврачебной помощи будут как при «остром животе».

Анамнез: травмы живота и операции на органах БП, гинекологический анамнез (у женщин), выявить возможности попадания в БП инородных тел.

Поведение: больные чаще лежат на спине, при странгуляционной ОКН мечутся, меняют положение, стонут, не находят себе места от боли.

В запущенном случае — больной в вынужденном положении согнувшись. Выражение лица, как при большинстве хирургических заболеваний живота, — страдальческое. Маска Гиппократа - признак запущенной непроходимости.

Жалобы: боль и отсутствие стула и газов.

Боль сначала схваткообразная и сильная, до шока. Потом она становится постоянной и тупой по всему животу. Для узлообразования характерно ночное начало болей и быстрое развитие шока. Начало заболевания острое и состояние больного быстро ухудшается. Примерно половина больных жалуется на тошноту и рвоту, она может быть с желчью.

При осмотре язык больного будет сухой и обложенный. Тахикардия и тахипноэ (учащение дыхания) нарастают из-за интоксикации и обезвоживания. При исследовании живота сначала его нужно осмотреть. Если обнаружены послеоперационные рубцы у больного со схваткообразными болями в животе, то можно предположить ОКН из-за спаек. Из-за задержки стула и газов у больных с ОКН живот вздут. При обтурационной форме ОКН живот вздут равномерно, да еще и перистальтика усилена (видна через брюшную стенку и слышна на расстоянии). При странгуляционной форме живот вздут неравномерно (симптом Валя).

Аускультацию живота следует проводить до пальпации, при этом можно услышать характерные для ОКН звуки: «звук падающей капли» — это симптом Спасокукоцкого, говорящий о запущенном случае ОКН. Если кишечные шумы усилены, то это говорит о начале заболевания, если ослаблены или отсутствуют, то это поздние стадии ОКН.

Пальпацию живота следует проводить осторожно. При ОКН может быть обнаружен «шум плеска», если проводить легкое сотрясение пальцами передней брюшной стенки. Этот симптом Матье — Склярова характерен для запущенной формы ОКН.

Экстренная госпитализация.

Больному обязательно будет проведено пальцевое исследование прямой кишки. Расширенная и пустая ампула (симптом Обуховской больницы) — признак запущенной ОКН.

Из инструментальных методов обследования применяют обзорную рентгеноскопию и рентгенографию, которые не требуют особой подготовки больного. Очень важно не затягивать вопрос об оперативном вмешательстве — консервативные мероприятия должны проводиться не более 2 ч. Странгуляционная ОКН оперируется немедленно.

Грыжа — это выход внутренних органов БП через дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Классификация грыж:

· По этиологии — врожденные и приобретенные.

· По локализации — паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота.

· По клиническому течению — неосложненные и осложненные.

· По направлению выпячивания — наружные и внутренние.

Составные элементы грыжи - это грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевой мешок.

Грыжевыми воротами могут быть дефект передней брюшной стенки, либо естественные анатомические отверстия (кольцо пахового или бедренного канала при наружных грыжах, диафрагмальные отверстия при внутренних грыжах).

Грыжевым содержимым чаще всего бывает петля кишки, реже сальник.

Грыжевой мешок — это место, куда выходит грыжевое содержимое, т. е. брюшина (как для внутренних грыж, так и для наружных). В мешке различают шейку, тело и дно. При наружных грыжах мешок окружен оболочкой, состоящей из слоев передней брюшной стенки, оставшихся после образования дефекта (кожа и подкожная клетчатка).

Наружная грыжа хорошо видна при осмотре больного в положении стоя. Внутренняя грыжа не видна, она проявляется явлениями кишечной непроходимости. Врожденная грыжа появляется из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретенная — из-за травмы или заболевания. Особый вид приобретенных грыж — послеоперационные.

Паховые грыжи (паховый канал).

Бедренные грыжи. Грыжевое содержимое проходит в бедренном канале рядом с бедренной веной.

Пупочные грыжи. Их воротами является растянутое пупочное кольцо.

Грыжи белой линии живота грыжевое содержимое выходит в щель по белой линии живота.

Послеоперационные грыжи (часть живота, ослабленная операцией).

Жалобы:

При наружной неосложненной грыже - наличие выпячивания, создающего дискомфорт.

При внутренней грыже — жалобы связаны с нарушением работы кишечника.

Потенциальная проблема — возможность ущемления грыжи.

Анамнез: давность появления выпячивания, при каких обстоятельствах появилось, сопровождалось ли болью, уточнить характер боли, связь появления выпячивания с физической нагрузкой и кашлем. Выяснить у больного, не было ли травм и операций. Если больной заметил выпячивание давно, оно то появляется, то исчезает, не болит, то это говорит о неосложненной наружной грыже.

Осмотр: Если в положении стоя выпячивание видно, а в положении лежа оно исчезает, то грыжа вправляемая, если не исчезает, то невправляемая.

Пальпация: Если мягкое, эластичное, безболезненное, увеличивается в размере при натуживании, то грыжа неосложненная → плановая операция.

Если грыжа появилась внезапно, после поднятия тяжести или напряжения, сопровождается сильной болью и выпячивание не исчезает, то это признаки самого серьезного осложнения грыжи — ущемления.

При осмотре может быть выявлено выпячивание, которое не исчезает при изменении положения тела, оно плотное и болезненное.

Если ввести палец в грыжевые ворота, то может быть обнаружено отсутствие кашлевого толчка, так как ущемленная петля кишки оказалась разобщенной с остальным кишечником. Вместе с кишкой ущемляются и кровеносные сосуды брыжейки, что приводит к нарушению кровообращения в ущемленной кишке и некрозу. Поэтому у больного будут нарастать признаки интоксикации и обезвоженности.

Приоритетной проблемой будет боль. Потенциальной проблемой — разлитой перитонит со всеми его последствиями. Решение приоритетной проблемы — экстренная операция. Цель ее — рассечь грыжевые ворота, освободить петлю кишки и решить вопрос о ее резекции.

Как решаются проблемы больного в предоперационном периоде при подготовке к плановой и экстренной операции изложено в соответствующем разделе. В послеоперационном периоде важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника. Больному нужны специальная диета и режим, при котором исключено напряжение мышц живота. Сестра должна дать ему рекомендации, чтобы избежать рецидива заболевания.