Лекция №12. Повреждение мягких тканей

Ушибы.

Ушибом называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Причиной ушиба может быть падение с небольшой высоты или несильный удар.

Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов.

Клиника: боль, отек мягких тканей, гематома и нарушение функции поврежденного органа. Боль возникает сразу в момент получения травмы, потом немного стихает. Отек обычно остается ограниченным и болезненным. Размеры гематомы зависят от глубины повреждения. Нарушение функции поврежденного органа при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания отека и гематомы. Пациент жалуется на ограничение активных движений, связанных с болевым синдромом. Пассивные движения обычно сохранены.

При оказании первой помощи необходимо наложить давящую повязку и холод.

Лечение проводится амбулаторно. В первый день, для уменьшения отека мягких тканей и гематомы, применяется холод или хлорэтилом обрабатывается место ушиба. На область сустава накладывается иммобилизационная мягкая бинтовая повязка. Для уменьшения гематомы можно наложить давящую повязку. Для уменьшения отека применяется возвышенное положение конечности и троксивазиновая мазь. После уменьшения отека и гематомы (2-3 день) применяются тепловые процедуры: сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия.

Растяжение — закрытое повреждение мягких тканей с частичными разрывами без нарушения их анатомической целостности, вызываемое силой в виде резкой тяги, возникающее в результате внезапных движений, не свойственных данной области или превышающих по силе и направлению их нормальное движение.

Чаще повреждаются связки и сухожилия, но могут и мышцы, фасции, нервы. Наиболее часто происходит растяжение суставного связочного аппарата — голеностопного, коленного и плечевого. Причинами растяжения и разрывов связочного аппарата суставов являются быстрые движения в суставах, поворот голени, подгибание, подвертывание голеностопного сустава.

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб, но все симптомы наиболее выражены.

Лечение проводится амбулаторное: покой для конечности, холод с последующими тепловыми процедурами.

Это относительно легкое повреждение, и обычно оно заканчивается полным излечением. В первые 12 ч после травмы назначают холод местно, фиксирующие повязки, обезболивающие средства (анальгин, баралгин), позднее — физиотерапию (УВЧ).

Сотрясение — закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей или всего организма, нарушающее их функции без выраженных морфологических изменений.

Степень сотрясения зависит от силы механического воздействия на ткани.

Клиническая картина. При общем сотрясении организма клиническая картина напоминает картину шока — снижение АД, тахикардия или брадиаритмия, головные боли и головокружение, общая слабость, адинамия, быстро проходящие парезы конечностей, стойкие невриты, ноющие боли в костях и суставах, понижение зрения и слуха вплоть до глухонемоты различной продолжительности, нарушение сна, дисфункция желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, микро- и макрогематурия, изменения ЭКГ — нарушение проводимости и ритма, блокады и др.

Диагностика сотрясения основывается на анамнезе, клиническихданных и результатах лапароскопии, обзоркой рентгенографии. внутривенной урографии. эхоэнцефалографии, селективной ангиографии, ультразвуковой эхолокации и др.

Лечение — создание покоя, устранение функциональных нарушений. При общем сотрясении проводится противошоковая терапия.

Сдавление — это медленное и длительное воздействие на мягкие ткани, которое вызывается прижатием тела или его частей твердыми предметами, а также в некоторых случаях массой собственного тела при длительной вынужденной позе пострадавшего. Видимых нарушений анатомической целостности кожных покровов при этом нет.

Сдавления могут вызвать различные изменения в магистральных сосудах. В течение часа развивается отек, усиливаются боли, отмечается появление кровоподтека с последующей отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. В более поздние сроки отмечаются парезы и параличи. Из сдавленных или размозженных тканей поврежденного органа поступают в общий кровоток продукты распада и нарушенного обмена, развивается токсемия, которая приводит к печеночно- почечной недостаточности, задержке в организме продуктов промежуточного обмена, электролитов (калий, магний, фосфор) и воды, нарушению регулирующей функции ЦНС.

Лечение — новокаиновые блокады и внутриартериальное введение спазмолитиков. При оказании первой медицинской помощи необходимо сразу после освобождения из-под сдавливающей тяжести для предотвращения поступления токсических веществ из размозженных тканей конечностей в кровоток наложить на них жгуты, обложить конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Поврежденные конечности иммобилизуют при помощи шин. Стационарное лечение направлено на уменьшение некроза мягких тканей, снижение интоксикации, улучшение работы печени и почек.

Разрывы.

Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Сильное растяжение тканей может вызвать их разрыв. Обычно повреждаются связки, сухожилия, мышцы, фасции, нервы.

Разрыв связок. Разрыв связок бывает как самостоятельное повреждение, так и в сочетании с вывихом или переломом костей. Чаще всего повреждаются связки голеностопного и коленного суставов. Клинически при этом появляются сильная боль, отек мягких тканей, гемартроз и ограничение функции сустава. Гемартроз (наличие крови в суставе) определяется с помощью симптома баллотирования в суставе или при рентгенографии (расширение суставной щели).

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить транспортную шину и холод, провести обезболивание.

Лечение заключается в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 недели с последующим постепенным восстановлением нагрузки на сустав с помощью лечебной физкультуры, также необходимо физиолечение. При гемартрозе проводятся пункции сустава. Иногда при разрыве связок проводится оперативное лечение.

Разрыв мышцы. Разрыв мышцы может быть при быстром сильном сокращении или сильном ударе по сокращенной мышце.

Клинически при повреждении появляются сильная боль, нарастающая гематома, отек мягких тканей, утрата функции мышцы, пальпаторно определяется дефект (щель) в мышце.

При оказании медицинской помощи необходимо наложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину, обезболить одним из способов.

Лечение проводится в травматологическом отделении стационара. При неполном разрыве наблюдение, холод на место повреждения, наложение гипсовой лонгеты на 2 недели. С 3-4 дня показаны физиотерапевтические процедуры, после снятия гипсовой лонгеты — лечебная физкультура.

При полном разрыве мышц — оперативное лечение (сшивание мышц), наложение гипсовой повязки на 2-3 недели. После снятия гипса— физиопроцедуры и лечебная физкультура.

Разрыв сухожилия. Наиболее часто встречается разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Клинически при разрыве сухожилия появляются боль, отек мягких тканей, выпадение функции соответствующей мышцы (сгибателя или разгибателя) при сохранении пассивных движений.

При первой помощи проводится иммобилизация шиной, обезболивание, накладывается холод.

Лечение разрывов сухожилия оперативное: сшивание сухожилия и наложение гипсовой повязки на 2-3 недели с последующим физиотерапевтическим лечением.

Разрыв фасций. При разрыве фасций появляются боль, отек мягких тканей, пальпируемая мышечная грыжа.

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину.

Лечение разрыва фасций только оперативное: сшивание фасции, соблюдение покоя и физиопроцедуры.

Разрыв нерва. При разрыве нерва наблюдается потеря чувствительности и движения по ходу поврежденного нерва.

При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить холод и иммобилизационную шину.

Лечение разрыва нерва только оперативное: сшивание поврежденных концов нерва и наложение гипсовой повязки с последующей лечебной физкультурой и физиопроцедурами.

Вывихи — полное смещение суставных поверхностей относительно друг друга, за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. При подвывихе происходит неполное смещение суставных поверхностей относительно друг друга.

По характеру повреждений вывихи бывают простыв и осложненные. К простым вывихам относятся такие, при которых повреждается только сумочно-связочный аппарат. Осложненные вывихи обычно сопровождаются внутри- или околосуставными переломами костей, образующих поврежденный сустав.

Это так называемые переломовывихи. Часто переломовывихи встречаются в локтевом, плечевом, тазобедренном и голеностопном суставах. При осложненных вывихах возможны обширное повреждение сумочно-связочного аппарата, кровеносных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. К осложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается целостность кожных покровов над суставом. В случае инфицирования сустава открытый вывих может давать серьезные осложнения. Более благоприятные исходы наблюдаются при лечении закрытых вывихов.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более месяца).

Под влиянием травмы головка кости может сместиться в различных направлениях кпереди, кзади, кверху или книзу от суставной впадины.

Вид смещения зависит от анатомических особенностей сустава, механизма травмы и положения конечности в момент травмы. В большинстве случаев эти вывихи происходят вследствие падения на вытянутую в сторону руку.

Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различных патологических процессов, приводящих к деструкции суставных поверхностей костей. Патологические вывихи наблюдаются при костно-суставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, моно- и полиартрите, артрозах и др.

Привычные вывихи чаще происходят в плечевом суставе и являются результатом неправильного лечения — травматичного вправления, несовершенной или недостаточной по срокам фиксации.

В случае привычного вывиха вывихивание сочленяющихся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава в области бывшего разрыва.

Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей.

Выделены три механизма возникновения вывихов:

· Прямое внешнее насилие — сильный удар в область сустава, выбивающий головку из суставной впадины. Это сравнительно редкая причина вывиха (встречается при вывихе плеча).

· Непрямое внешнее насилие — самая частая причина вывиха. Внешнее насилие действует на периферический участок кости или всей конечности. Действием внешнего насилия сустав доводится до предела своей подвижности. Этим создается для рычага механическая точка опоры, образуемая костными выступами, суставной сумкой и связками. Через эту точку опоры действующее насилие вывихивает кость после разрыва сумки. Последняя разрывается в определенных местах, после чего суставной конец кости смещается в ту или другую сторону.

· Чрезмерное сокращение мышц встречается редко.

При вывихах повреждаются суставная сумка, связки, мягкие ткани и возможны повреждения хряща головки кости и суставной впадины. Разорванная сумка может ущемляться между суставными поверхностями. Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с суставными поверхностями. Нередко встречаются перерастяжение мышц, сдавление их и ущемление. Сосуды при вывихах повреждаются редко, но возможны различные травмы нервов — ушибы, сдавления, натяжение.

Клиника — боли в поврежденном суставе, резкая деформация в суставе, разница в длине здоровой и вывихнутой конечности. изменения в конфигурации сустава, активные движения в поврежденном суставе полностью отсутствуют. Наличие вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием.

Первая неотложная помощь заключается во введении анальгетиков, при открытом вывихе накладывают асептическую повязку, фиксируют вывихнутую конечность повязками и транспортными шинами и направляют в лечебное учреждение.

Вправление вывиха проводится под местным или общим обезболиванием. За полчаса больному вводят 1 мл промедола, в область поврежденного сустава вводят ДО мл 2%-ного раствора новокаина. Выделяют две группы вправления вывихов среди множества способов вправления.

Первая группа — вправление вывиха производится путем сильного вытяжения в сторону, противоположную смещению вывихнутого суставного конца.

Вторая группа основана на физиологическом вправлении вывихов, когда повторяются все этапы вывиха в обратном порядке.

Перелом костей — частичное или полное нарушение целостности кости в результате внешнего насилия или патологического состояния кости. Причиной перелома в подавляющем большинстве случаев является острая травма.

Каждый перелом сопровождается выраженными в той или иной степени опасностями:

· травма нервных стволов осколками кости;

· повреждение крупных сосудов;

· инфицирование места перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции;

· повреждение жизненно важных органов (мозг, печень и др.).

Классификация переломов:

· По происхождению: врожденные и приобретенные (травматические и патологические).

Травматические переломы возникают при воздействии механических факторов.

Патологические при заболеваниях в кости — остеомиелит, опухоль кости, туберкулез и др. Эти переломы могут возникать без какого-либо внешнего воздействия.

Причина полных травматических переломов заключается во внезапном воздействии силы, превышающей границы прочности кости, в результате чего нарушается целостность кости и надкостницы.

· В зависимости от локализации различают диафизарные, метафизарные. эпифизарные переломы.

Эпифизарные (внутрисуставные) сопровождаются разрывом связок, капсулы сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей.

Метафизарный (околосуставной) часто сопровождается сцеплением или сколачиванием периферического и центрального отломков. При таких переломах нередко отсутствуют важные симптомы перелома: прощупывание сместившихся отломков, ненормальная подвижность, костная крепитация.

Диафизарные переломы происходят в средней части кости. Чаще всего это переломы со смещением.

· В зависимости от направления линии излома к оси кости переломы делятся на поперечные, продольные, винтообразные, косые, оскольчотые.

Переломы с внедрением одного костного фрагмента в другой называются вколоченными, например, при эпиметафизарных переломах. При переломе эпиметафизарной части кости возможны также У^-, Т-образные и компрессионные переломы.

· Различают полные и неполные переломы. Неполный перелом наблюдается при переломе на внутренней стороне и называется надломом.

Трещина — нарушение целостности кости идет не через всю толщину кости.

· Переломы бывают простые, сложные, комбинированные.

· Одиночные и множественные переломы. Как правило, при переломах наблюдается смещение под углом, боковое смещение, смещение по длине и ротационное (вокруг оси).

· По характеру повреждений мягких тканей переломы могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые переломы не сопровождаются повреждением кожных покровов. При открытых переломах в области поврежденного сегмента нарушается целостность кожных покровов как в результате внешней травмы, так и повреждения кожи фрагментами сломанной кости.

Перелом, возникший вследствие огнестрельного ранения, называется огнестрельным.

При повреждении одной кости перелом называют изолированным. двух и более костей — множественным.

Если перелом кости сочетается с повреждением других органов, то такой перелом называется сочетанным.

Переломы, сопровождающиеся повреждениями, вызванными несколькими различными факторами, например химическими, термическими и радиационными, называются комбинированными.

· В зависимости от механизма происхождения различают переломы от сгибания, сдавления. сдвига, скручивания. Переломы от скручивания по продольной оси называются торсионными и имеют винтообразную линию излома.

По отношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением по длине, по ширине — боковое, под углом, по периферии — ротационное. Переломы бывают простые и сложные.

Сложные переломы в той или другой степени осложнены повреждением мягких тканей. Например, переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Различают абсолютные и относительные признаки переломов.

Абсолютные признаки:

· Деформация конечности в зоне перелома.

· Крепитация костных отломков при трении друг о друга.

· Абсолютное укорочение конечности за счет смещения по длине.

· Патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.

Относительные признаки:

· Боль в зоне перелома.

· Гематома.

· Отек и припухлость.

4. Нарушение функции конечности.

Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенограмму в двух взаимно перпендикулярных проекциях — фасной и профильной.

Диагноз переломов основывается на тщательном анализе механизма травмы, пульсации сосудов, состояния кожной чувствительности на дистальной части конечности, измерения длины конечности, объема конечности.

Сращение переломов

В области перелома одновременно протекает два процесса: восстановление и рассасывание погибших тканей. Процесс рассасывания сопровождается усилением болей, температурой, отеком тканей.

При обычном течении к 20-му дню образуется первичная костная мозоль, восстанавливающая непрерывность кости. Так как мозоль мягкая (из фиброзной ткани), подвижность отломков сохраняется.

Вторая (истинная) мозоль образуется только через 7-10 недель после отложения солей кальция и окостенения. Избытки костной ткани рассасываются, восстанавливаются костно-мозговой канал и структура кости. Первичное заживление — костная мозоль небольших размеров. Вторичное заживление — избыточное разрастание костной мозоли. На процессы регенерации влияют местные (полноценное кровообращение, сохранение нервной Трофики) и общие факторы (нарушение питания, электролитного обмена, нарушение центрального и периферического кровообращения, иммунологического состояния). При сочетании неблагоприятных факторов (местных и общих) кости не срастаются, возникает ложный сустав. На процессы регенерации оказывает влияние возраст пациента. Переломы быстро срастаются у детей, замедленная реакция отмечается у стариков, беременных и родивших женщин.

Первая помощь при переломах является началом их лечения, ибо она предупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция.

При открытом переломе следует действовать в следующей последовательности:

· остановить кровотечение;

· кожу вокруг раны смазать спиртом, раствором йодоната;

· наложить асептическую повязку.

Затем необходимо предупредить смещение костных отломков — при любом виде перелома. Эта задача решается применением транспортной иммобилизации. Под иммобилизацией понимают устранение подвижности и создание покоя поврежденной области или части тела. Показанием к иммобилизации являются не только переломы, но и повреждение мягких тканей, ожоги, острые воспалительные процессы в тканях конечностей (тромбофлебит, флегмона, остеомиелит).

Транспортная иммобилизация

Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

· примитивная (нога прибинтовывается к другой ноге):

· иммобилизация подручными средствами (палка, доска, фанера и др.);

· иммобилизация транспортными шинами: фиксационными, шиной Крамера, или лестничной, шиной Фильберга, или сетчатой шиной, транспортной пластмассовой, шиной медицинской пневматической, дистракционными шинами — шина Дитерихса. Транспортная шина Гиндина.

Общие правила наложения шин:

· Перед наложением транспортной шины необходимо осторожно и тщательно осмотреть место повреждения, остановить кровотечение, произвести туалет раны, наложить асептическую повязку, произвести инъекцию анальгетика; если фельдшер владеет техникой местного обезболивания, то рекомендуется в область закрытого перелома ввести 20 мл 2%-ного раствора новокаина по методу А. В. Вишневского.

· Наложение шины производят непосредственно на месте происшествия, так как переноска пострадавшего даже на короткие расстояния без хорошей иммобилизации недопустима.

· Шину необходимо наложить так, чтобы она надежно иммобилизовала два соседних с местом повреждения сустава (выше и ниже места повреждения), а при переломах плеча и бедра — три сустава.

· Конечности перед наложением шины желательно придать физиологическое положение.

· При закрытых переломах (особенно нижней конечности), накладывая шину, желательно по возможности произвести легкое и весьма осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое следует продолжать до полного наложения иммобилизирующей повязки.

· При открытых переломах, когда из раны выступают отломки костей, вправление их ни в коем случае не следует делать.

· Снимать одежду и обувь с пострадавшего не следует, так как это не только причинит боль, но и может вызвать дополнительную травму.

· При всех открытых повреждениях, прежде чем приступить к иммобилизации, нужно остановить кровотечение, наложить на рану асептическую повязку и конечность фиксировать в таком положении, в котором она находилась.

· При наложении шины следует отказаться от наложения жгута, особенно при отсутствии достаточных показаний.

10. Нельзя накладывать шину непосредственно на голое тело; предварительно ее необходимо покрыть мягким материалом (ватой, полотенцем, одеждой и т. д.). Нужно следить за тем, чтобы концы шины не врезалась в кожу и не сдавливали кровеносные сосуды или нервы.

11. При повреждении суставов для иммобилизации применяют те же средства и способы, что и при повреждениях кости, но вытяжение делать не следует.

12. При перекладывании пострадавшего с наложенной шиной не носилки необходимо аккуратно и бережно обращаться с поврежденной конечностью или частью тела, которую должен поддерживать помощник.

13. Шина должна быть тщательно прибинтована к поврежденной конечности.

Транспортировка пострадавших:

· Передвижение с поддержкой пациента.

· Переноска на руках.

· Переноска на спине.

4. Переноска пациента двумя помощниками, руки фиксируются в виде «замка».

5. Переноска пациента в полусидячем положении.

· Переноска пациента на носилках.

В зависимости от вида повреждения пациенту на носилках придают соответствующие положения:

· Обычное положение на спине, со слегка приподнятой головой, вытянутыми верхними конечностями.

· При ранениях головы — на спине, с приподнятой верхней частью туловища и головой. Под голову подкладывают одеяло, свернутое в виде желоба (фиксация головы).

· При ранении передней части шеи и верхних дыхательных путей — полусидячее положение с головой, наклоненной вперед (подбородок соприкасается с грудью), при повреждении шейных позвонков — ватный или пластмассовый воротник.

· При ранении живота — на спине с согнутыми в коленях ногами (одеяло или валик под колени).

· При ранении в грудь — полусидячее положение или на раненом боку.

· При закрытом повреждении позвоночника — на щите, таза — на спине, при открытых — на боку или животе (под колени или поясницу валик).

· При повреждении верхних конечностей — на спине с некоторыми наклонами на здоровый бок. Предплечье помещают на грудь или живот.

· При повреждении нижних конечностей — на спине с приподнятой поврежденной конечностью.

 

Сводная таблица №1. Травмы мягких тканей.

	Обезболивание	Иммобилизация	Локальное охлаждение	Положение при транспортировке	Госпитализация
Ушиб	Per os таблетка Анальгина или в/м р-р Анальгина 50%-2 мл, или м/а р-ром Новокаина 0,5%-50 мл (или 2%-5 мл)	Мягкая бинтовая повязка или шины	Пузырь со льдом на 2-3 часа с перерывом на 20 мин	С приподнятым поврежденным участком тела	Травм. пункт
Растяжение
Разрыв
Вывих закрытый	в/м р-р Анальгина 50%-5 мл, или м/а р-ром Новокаина 0,5%-50 мл (или 2%-5 мл)	Косыночная повязка или шины	На область сустава пузырь со льдом	Удобное положение	Стационар
Перелом закрытый	Per os таблетка Анальгина или в/м р-р Анальгина 50%-2-5 мл, или м/а р-ром Новокаина 0,5%-50 мл (или 2%-5 мл)	Шины	На место перелома пузырь со льдом	Горизонтальное	Травм. Пункт или стационар

 

Сводная таблица №2.

	Открытые вывихи и переломы:	СДС:	Травматический отрыв конечности, как правило, сопровождается острой кровопотерей и травматическим шоком:
Одежда	Освободить место перелома или вывиха от одежды.	До освобождения конечности наложить жгут выше места сдавления.	Освободить конечность от одежды.
Гемостаз	Остановить кровотечение с помощью жгута или закрутки выше перелома или вывиха.		Гемостаз жгутом выше места отрыва.
Тугое бинтование		После освобождения туго забинтовать конечность от периферии к центру и снять жгут.
Обезболивание	Обезболивание (в/м р-р Новокаина 50%-5 мл или футлярная анестезия р-ром Новокаина 0,25%-100-200 мл).	Обезболивание - в/м р-р Промедола 2%-2 мл.	Обезболивание - в/м р-р Промедола 2%-2 мл.
Обработка краев раны	Обработка краев раны антисептиками (1% р-р йодоната, 70° р-р этилового спирта, р-р фурацилина).
Повязка	Асептическая повязка.		Асептическая повязка на рану.
Иммобилизация	Иммобилизация шинами. Если оставлен жгут, то его шиной не закрывают.	Иммобилизация шинами.	Иммобилизация шинами, не закрывая жгут.
Локальное охлаждение	На место травмы – пузырь со льдом.	Обложить конечность льдом.	На повязку пузырь со льдом.
ИТТ		В/в р-р полиглюкина (реополиглюкина) – до 500 мл, 2 мл кордиамина, 60 мл преднизолона.	В/в р-р полиглюкина (реополиглюкина) до 500 мл, 2 мл кордиамина, 60 мл преднизолона.
Транспортировка	Транспортировка на носилках, в горизонтальном положении.	Транспортировка на носилках в горизонтальном положении.	Транспортировка на носилках в горизонтальном положении.
Контроль		Контроль пульса и АД.
Транспортировка фрагмента			Поместить оторванную часть конечности в целлофановый пакет. Обложить пакет льдом.
Госпитализация	Госпитализация в травматологическое отделение.	Госпитализация в отделение реанимации.	Госпитализация в хирургическое отделение.
Инфекций	Профилактика столбняка (АС, ПСС).	Профилактика столбняка.	Профилактика столбняка.