Лекция №16. Анаэробная хирургическая инфекция

Существует два вида анаэробной инфекции: клостридиальная (бактерии имеют споры) и неклостридиальная (без спор).

Клостридиальная инфекция — газовая гангрена, столбняк.

Неклостридиальная инфекция — это флегмоны, вызванные кокками, которые являются нормальной флорой человека, не имеют спор, вызывают воспалительный процесс при снижении иммунитета.

Газовая гангрена — тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением мягких тканей.

Чаще – нижние конечности.

Инкубационный период от 2 до 7 дней.

Факторы, отягощающие течение: оскольчатые слепые ранения, местное или общее нарушение кровообращения (жгут, тугая повязка, шок), снижение иммунитета, травматизация раны при транспортировке.

Жалобы местные:

· распирающие боли в конечности;

· холодная конечность;

· рана сухая, скудное отделяемое;

· мышцы цвета «вареного мяса»;

· выраженный отек, распространяющийся в проксимальном направлении (симптом Мельникова, «нити»);

· выраженное газообразование (крепитация, симптом «пробки шампанского»);

· ослабление или исчезновение периферической пульсации.

Лечение – хирургическое:

· широкие («лампасные») разрезы вплоть до кости с рыхлой последующей тампонадой раны салфетками, смоченные 3 % раствором перекиси водорода. Это способствует оттоку отечной жидкости и обеспечивает доступ кислорода;

· широкая некрэктомия — иссечение пораженной клетчатки, мышц, фасции;

· ампутация и экзартикуляция конечности — самый радикальный метод лечения газовой гангрены. Чем раньше проводится эта операция, тем больше шансов спасти жизнь пациента.

М/с: готовит операционное поле, проводит премедикацию, оказывает пациенту психологическую помощь.

ГБО — насыщение организма кислородом под повышенным давлением (2,5—3,0 атм.). М/с готовит больного к этой процедуре, соблюдая правила техники безопасности при ее проведении (хлопчатобумажное белье, косынка на голове, чистая кожа и др.).

Поливалентная противогангренозная сыворотка (150000 ME) (или по 50000 ME моновалентных сывороток): 400 мл теплого (37 °С) изотонического раствора натрия хлорида; набор медикаментов и инструментов для оказания неотложной помощи в случае аллергических реакций, в том числе анафилактического шока; заполняет систему для внутривенного введения. Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под общим обезболиванием.

Профилактика газовой гангрены.

· специфическая ( противогангренозная сыворотка 30000 ME и противогангренозный бактериофаг);

· неспецифическая:

· своевременное, в полном объеме оказание первой доврачебной помощи при ранах, загрязненных землей, включая транспортную иммобилизацию;

· обеспечение ранней радикальной ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей. После ПХО загрязненных, размозженных, огнестрельных ран - рана остается открытой:

· раннее введение антибиотиков (местно и парентерально);

· надежная лечебная иммобилизация.

Особенности сестринского ухода за больными с газовой гангреной. Больного необходимо изолировать в отдельную палату — бокс. На дверь вешается простыня, смоченная 3 % раствором хлорамина. Коврик и полотенце у входа в палату тоже смачивается 3 % раствором хлорамина.

Организуется отдельный медицинский пост. Медицинский персонал работает в резиновых перчатках, при входе в палату надевают маску, второй халат, бахилы, снимая их при выходе.

Влажная уборка проводится 2 раза в день 6 % раствором перекиси водорода с добавлением CMC (1 % раствор), а также раствором лизоформина-3000. Дезинфекцию инструментов, перевязочного материала, белья, посуды проводят 6 % раствором перекиси водорода. Перевязки осуществляют в палате, перевязочный материал сжигают.

Столбняк — специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

Возбудитель — столбнячная палочка.

В организм проникает только через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.

Инкубационный период от 4 до 14 дней.

В это время выявляются проблемы пациента: головная боль, бессонница, повышенная раздражительность, потливость, боль и подергивание мышц (мио- фибрилляции) в области раны.

В разгар заболевания — приоритетная проблема пациента — приступообразные судороги скелетных мышц, развивающиеся, как правило, по нисходящему типу. Начинаются судорогу с жевательных мышц («тризм»). Затем вовлекается мимическая мускулатура («сардоническая улыбка»). Далее мышцы шеи (голова запрокидывается назад), затем — мышцы спины, туловища, конечностей («опистотонус»). В последнюю очередь — дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные).

Присоединяются дополнительные проблемы пациента: обильное потоотделение во время приступа судорог, сознание ясное.

Потенциальные проблемы пациента: риск остановки дыхания, разрыва мышц, нарушения целостности костей и др.

Особенности сестринского ухода, обусловленные местной реакцией организма на хирургическую инфекцию, включают подготовку пациента к хирургической операции - широкая некрэктомия. Проводится иссечение нежизнеспособных тканей не только в свежих, но в заживших к моменту обращения или появления судорог ранах, так как в рубцах присутствует столбнячная палочка. После хирургической обработки рана остается открытой, для ускорения некролиза используются протеолитические ферменты.

Ведущим методом общего лечения столбняка является специфическая серотерапия: раннее введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) в больших дозах 150 000—200 000 ME. Медицинская сестра должна иметь наготове набор для оказания первой помощи при анафилактическом шоке. Более безопасным современным антитоксическим средством признан противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Вводится однократно внутримышечно в дозе 900 ME. Для стимуляции активного иммунитета в остром периоде внутримышечно вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина.

Особенности сестринского ухода при решении проблем пациента заключаются в проведении мероприятий, направленных на борьбу с микробами (ГБО, антибиотики широкого спектра действия) и судорогами.

Противосудорожная терапия включает лекарственные средства: аминазин, нейролептики, транквилизаторы, барбитураты, литические смеси, хлоралгидрат, миорелаксанты. Для ее проведения необходимо иметь специальное оборудование и инструменты: набор для трахеостомии. оснащение для ухода за трахеостомой, аппарат для ИВЛ, системы для внутривенных вливаний, клизмы для введения хлоралгидрата. За соблюдение правил асептики при проведении этих мероприятий ответственность несет медицинская сестра.

Профилактика столбняка

Плановая профилактика столбняка — активная иммунизация комплексной вакциной АКДС в детском возрасте по прививочному календарю и взрослых людей определенных профессий, связанных с риском получения ран, особенно загрязненных землей. Ревакцинация проводится каждые 10 лет.

Экстренная профилактика столбняка включает: неспецифические и специфические мероприятия.

Неспецифическая профилактика — своевременное, в полном объеме оказание доврачебной помощи при ранениях и своевременное ПХО в полном объеме. В более поздние сроки иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел.

Показания для специфической профилактики:

· травмы с нарушением целостности кожи, слизистых;

· ожоги, отморожения II—IV степени;

· внебольничные аборты, роды;

· гангрена, некроз тканей, абсцесс;

· укусы животных;

· проникающие ранения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);

· инородные тела (осколки, занозы).

Пассивная иммунизация включает введение ПСС 3000 ME по Безредке (ОД мл разведенной 1:100 ПСС, через 30 мин 0,1 мл не разведенной ПСС подкожно, через 30 мин оставшуюся дозу в/м, через 30 мин АС 0,5 мл в/м) или ПСЧИ 250 ME в/м однократно.

Активная иммунизация включает в/м введение АС (анатоксин) 0,5 мл дважды с интервалом в 30—40 сут.

Особенности сестринского ухода за больными со столбняком. Для этих пациентов необходимо выделять тихую, темную палату. Так как малейшие раздражители (яркий свет, шум, сквозняк) способны спровоцировать судороги.

Выделяется индивидуальный пост, потому что пациент нуждается в непрерывном сестринском наблюдении: зондовое питание; инфузионная терапия; контроль диуреза и дефекации; помощь в выполнении гигиенических мероприятий; уход за трахеостомической трубкой.

Все лечебные мероприятия выполняются на фоне введения противосудорожных средств или под общим обезболиванием. Кроме того, медицинская сестра должна соблюдать СЭР, как при работе с анаэробной инфекцией.