Лекция №18. Повреждения таза

 

В тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и внутренние половые органы (матка, маточные трубы и яичники у женщин, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие протоки у мужчин).

На первом этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, жалобы пациента, объем оказанной помощи, уточняет обстоятельства травмы. Так, при сдавлении таза между неподвижными предметами (бортами машин, сцепными устройствами вагонов и др.) возникают самые тяжелые переломы с нарушением целостности внутренних органов и повреждением артериальных сосудов и венозных сплетений.

При осмотре выявляются деформации в области таза, изменение длины нижних конечностей, гематомы в паховой области и промежности, крепитация и другие признаки. На основании полученных данных медсестра формулирует проблемы пациента.

На втором этапе сестринского процесса ставится сестринский диагноз.

Физиологические проблемы пациента:

· боль с указанием локализации;

· поза «лягушки»;

· укорочение нижней конечности;

· «прилипшая пятка»;

· асимметрия таза;

· резкое падение АД;

· тахикардия;

· одышка;

· нарушение мочеотделения;

· нарушение дефекации.

Психологические проблемы пациента:

· страх смерти;

· страх перед медицинским вмешательством;

· дефицит знаний о последствиях травмы.

Социальные проблемы пациента:

· страх потери работы;

· страх инвалидизации;

· дефицит самообслуживания.

На третьем этапе сестринского процесса медсестра, сформулировав проблему, ставит цель. Четвертый этап посвящен составлению и выполнению плана сестринских вмешательств и ухода по оказанию неотложной помощи или обследованию, лечению и реабилитации пациента.

На пятом этапе сестринского процесса медсестра оценивает результаты своих действий.

Классификация травм таза. Среди повреждений таза выделяют травмы: мягких тканей; костей (переломы); тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала; прямой кишки).

Виды переломов костей:

· без нарушения целостности и с нарушением целостности тазового кольца;

· по направлению сдавления тазового кольца:

· сагиттальное — двойные вертикальные переломы типа Мальгеня:

· спереди — вертикальный перелом переднего полукольца (обе ветви лонных костей и др.);

· сзади — вертикальный перелом заднего полукольца (крыло подвздошной кости, крестец);

· по количеству сломанных костей:

· изолированные;

· множественные;

· неосложненные:

· без повреждения внутренних органов;

· осложненные:

· с повреждением внутренних органов.

Переломы костей таза

Причины возникновения этих травм: сдавление, падение с высоты, транспортные аварии. В пожилом возрасте переломы могут возникнуть при простом падении из-за повышенной ломкости костей. Частота летальных исходов при тяжелых и сочетанных травмах таза связана с массивными кровотечениями, которые обусловлены развитой системой артериальных сосудов, венозных сплетений, губчатым строением костей. В связи с этим у % пострадавших с переломами тазовых костей возникает шок.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль; болезненность при сдавлении таза; положение «лягушки» (ноги несколько разведены, ротированы кнаружи, согнуты в тазобедренных и коленных суставах); ограничение активных движений нижних конечностей. Кроме того, при переломах переднего полукольца к вышеперечисленным проблемам добавляется симптом «прилипшей пятки» (пациент не может самостоятельно поднять вытянутую ногу со стороны повреждения).

Проблемы пациента при повреждениях отдельных локализаций: дно вертлужной впадины — укорочение конечности; крестец и копчик — резкая боль в положении сидя и лежа на спине с иррадиацией в ягодицы, промежность; перелом лонных костей — гематома в паховой области; перелом седалищных костей — гематома в области промежности; перелом типа Мальгеня — асимметрия таза.

На догоспитальном этапе при переломе костей таза важнейшую роль играет транспортная иммобилизация. Для этого используют твердый щит, на который пострадавший укладывается на спину в положении «лягушки». При множественных переломах и с нарушением целостности тазового кольца насильственное разведение ног вызывает резкую боль. В этих случаях используют жесткие носилки с валиком под колени, специально смоделированные шины Крамера, вакуумные иммобилизирующие носилки. При переломах костей таза с массивным кровотечением применяются компрессирующие пневмокостюмы. Для обезболивания лучше использовать кеталар в небольших (анальгетических) дозах или общее обезболивание.

Алгоритм неотложной помощи при переломах костей таза:

· Обезболить (кеталар, ненаркотические анальгетики, наркотические - с большой осторожностью!).

· Переложить пострадавшего по команде на носилки с учетом локализации и характера перелома:

· жесткие носилки на спине в положении «лягушки» с валиком под коленные суставы;

· жесткие носилки на спине с валиком под коленные суставы;

· смоделированные шины Крамера на спине;

· вакуумные носилки;

· компрессирующий пневмокостюм.

· Провести простейшие противошоковые мероприятия с учетом внутрибрюшинных повреждений.

· Транспортировать в ЛПУ.

Участие медицинской сестры в лечении пациентов с переломами таза. Лечение переломов начинается с обезболивания. При переломах костей таза применяется новокаиновая блокада по А. Г. Школьникову — В. П. Селиванову. Медицинская сестра готовит: длинную иглу (12—14 см), 80—120 мл 0,25 % раствора новокаина (если блокада односторонняя), обеспечивает асептику при выполнении манипуляции.

При отсутствии смещения отломков медсестра готовит постель для пациента: на кровать укладывается деревянный щит, под колени — плотный валик для обеспечения положения «лягушки». Постельный режим 3—4 нед., трудоспособность восстанавливается через 2 месяца.

При переломах вертлужной впадины со стороны повреждения накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Медицинская сестра должна приготовить: необходимый набор инструментов и постель, как для пациента, находящегося на скелетном вытяжении при переломе бедра. Длительность вытяжения 1—1,5 мес., трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.

При переломах с нарушением целостности тазового кольца, по мимо скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости для сближения костных отломков, таз помещается на специальный гамачек, к шнурам которого подвешивается груз. На постельном ре жиме пациент находится 5—6 нед., трудоспособность восстанавливается через 8—10 мес. Современный метод лечения переломов со смещением — остеосинтез с помощью аппаратной наружной фиксации отломков кости. Хирургическая коррекция проводится в пер вые 3 дня после травмы. Ее преимущества: лучшее восстановление анатомической формы и опорной функции таза; уменьшение инвалидизации; сокращение сроков постельного режима (до 1 нед.), лечения и реабилитации пациента (4—8 мес.).

Особенности сестринского ухода за больными с травмами позвоночника и таза. При оказании доврачебной помощи при подозрении на травму позвоночника, особенно шейного отдела, одежду следует разрезать, а не снимать через голову. Перекладывать пациента следует по команде, обязательно фиксировать голову, а при переносе носилок идти не в ногу. Во время транспортировки контролировать проходимость верхних дыхательных путей и состояние пациента.

При подозрении на повреждение костей таза для обезболивания лучше использовать кеталар с целью профилактики шока. Очень внимательно следует выбирать способ иммобилизации с учетом локализации перелома костей таза и его характера. Необходимо обратить внимание на проблемы пациента, вызванные повреждением внутренних органов.

При лечении травм позвоночника медицинская сестра обеспечивает приготовление постели, осуществляет гигиенические мероприятия, особенно при нарушении мочеиспускания и дефекации. При функциональном методе лечения медицинская сестра контролирует объем и регулярность занятий ЛФК, чтобы своевременно создать «мышечный корсет». При лечении переломов с помощью гипсовых корсетов медицинская сестра выполняет все правила ухода за гипсовой повязкой.

При осложненных переломах с повреждением спинного мозга сестринский уход включает:

— профилактику пролежней (противопролежневый матрац, одноразовая крестцовая кислородная система, резиновые круги, ватно-марлевые бублики, регулярное переворачивание пациента и др.):

· профилактику контрактур и порочных положений в суставах нижних конечностей (съемные гипсовые лонгеты, упоры под стопы под углом 90°, пассивные движения и массаж ног);

· регулярное опорожнение мочевого пузыря, а при недержании мочи его катетеризация;

· постановку очистительной клизмы (2—3 раза в неделю);

· профилактику пневмоний.

Сестринский уход за пациентами с травмами таза аналогичен уходу при повреждениях позвоночника.

Медсестра контролирует занятия ЛФК и проведение массажа; осуществляет уход за цистостомой; следит за мочеиспусканием, дефекацией; при аппаратной наружной фиксации костей таза ухаживает за металлическими конструкциями, соблюдая правила асептики. При наблюдении за пациентом, находящимся на скелетном вытяжении, следит за чистотой постели, обучает младший медперсонал и родственников правильно подавать судно: два человека осторожно (за гамак) приподнимают таз больного, третий — подкладывает судно со стороны конечности, находящейся на скелетном вытяжении.