Этапы обработки хирургических инструментов.

Й этап — дезинфекция.

Цель: обезопасить медицинский персонал от заражения инфекциями, передающимися через кровь (СПИД, гепатит).

· Инструменты в разобранном виде помещают в накопитель — это емкость с водой либо с 1,5 %-ным содовым раствором. Здесь они находятся до момента дезинфекции.

· Дезинфекция инструментов проводится в другой емкости:

· или физическим путем — это кипячение в дистиллированной воде 30 мин либо в 2 %-ном растворе соды 15 мин;

· или с помощью одного из химических антисептиков — это в 3 %-ном хлорамине 60 мин. в 0,03 %-ном нейтральном анолите 30 мин, в 4 %-ной перекиси водорода 90 мин и др.

· После дезинфекции нужно промыть инструменты под проточной водой до исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

· Нельзя забывать, что жидкость-накопитель необходимо обеззаразить прежде, чем вылить: или 30 мин прокипятить, или засыпать сухой хлорной известью по 200 г на 1 л и оставить на 60 мин.

2-й этап — предстерилизационная очистка.

Цель: механическое удаление с инструментов остатков лекарственных веществ и пр.

· Погрузить инструменты в подогретый моющий раствор на 15 мин.

· Промыть щеточкой каждый инструмент в этом растворе.

· Смыть моющий раствор проточной водой в течение 3—5 мин.

· Ополоснуть каждый инструмент дистиллированной водой.

· Высушить полотенцем или горячим воздухом.

· Проконтролировать качество предстерилизационной очистки можно азопирамовой, амидопириновой или ортолидиновой пробами, которые обнаруживают остатки крови на инструменте; либо фенолфталеиновой пробой, которая укажет на наличие моющего вещества.

Й этап — стерилизация.

Цель: обеспечить гибель вегетативных и споровых форм микробов.

· Сухожаровой метод:

· инструменты разложить равномерно на поднос;

· поставить поднос в сухожаровой шкаф;

· выдержать режим 180 °С в течение 60 мин.

Можно использовать в течение рабочей смены. Метод является лучшим для стерилизации инструментов.

· Автоклавирование:

· уложить инструмент в хлопчатобумажную ткань или крафт-пакет;

· поместить в автоклав;

· выдержать режим 2 атм. в течение 20 мин.

Можно использовать в течение 3 сут.

· Химический метод:

· инструменты с оптикой, из полимеров или резины погрузить в один из растворов:

· перекись водорода 6 % на 180 мин при температуре 50°С;

· дезоксон-11 %-ный на 45 мин при температуре 20°С;

· сайдекс 2%-ный на 4—10 ч.

· промыть в 2 емкостях со стерильной водой по 5 мин в каждой;

· завернуть в стерильную простыню и хранить в стерильном биксе.

Можно использовать в течение 3 сут.

Для холодной стерилизации инструментов и эндоскопов в течение 20 мин из современных антисептиков применяются делансин и делансаль, направленные против бактерий, вирусов и грибов.

Обработка операционного поля. Если больной готовится на плановую операцию, то накануне операции он принимает ванну или душ с целью гигиенической подготовки кожи. Это выполняется после таких манипуляций, как промывание желудка или постановка клизмы. После принятия ванны необходима смена нательного и постельного белья. Это выполняется в хирургическом отделении.

Если больной поступает на экстренную операцию, то проводится частичная обработка кожи в приемном отделении.

Непосредственно перед операцией кожа, как плановых, так и экстренных больных, обрабатывается антисептиком, высушивается, проводится сухое бритье, затем обработка спиртом.

Далее проводится обработка операционного поля на операционном столе:

· широко и последовательно (от центра к периферии) дважды обрабатывается вся зона операции, а не только место будущего разреза;

· затем обрабатывается место, ограниченное стерильными простынями;

· обязательно обрабатывается зона в конце операции перед наложением швов, и после наложения швов.

При необходимости кожа обрабатывается и по ходу операции.

Если операция проводится под местным обезболиванием, то после анестезии обязательно применяется спиртовой антисептик на кожу.

Для обработки операционного поля применяются йодосодержащие препараты (1%-ный йодопирон, 1%-ный йодонат, 1%-ный йодинол), 0,5% раствор хлоргексидина; АХД-2000-специаль, первомур. Из современных кожных антисептиков применяется лизанин-ОП-Ред (красно-оранжевого цвета, окрашивающего кожу и хорошо обозначающего границу поля). Действие его направлено против возбудителей ВБИ, туберкулеза, вирусов и грибов. АХДЗ-ЗООО применяется для обработки операционного поля, локтевых сгибов доноров и др.

Применение 5 %-ной спиртовой настойки йода запрещено, так как она вызывает аллергические реакции и ожоги.

Профилактика имплантационной инфекции. Имплантационная инфекция передается через предметы, которые должны на необходимое время остаться в ране. Источником такой инфекции могут быть шовный материал, дренажи, катетеры, эндопротезы, пересаженные органы и множественные металлические конструкции, применяемые в травматологии и ортопедии.

Все имплантанты должны быть стерильны, иначе они станут источником гнойно-септических процессов.

Стерилизация шовного материала. Заводские способы стерилизации шовного материала являются лучшими — это лучевая стерилизация гамма-лучами или газовыми смесями.

Шелк, капрон и лавсан можно стерилизовать в условиях стационара. Лучше всего методом автоклавирования при 2 атм. в течение 20 мин. Хранить потом в стерильном полотенце и стерильном биксе. Если нити не использованы, то повторно не автоклавировать!

Можно применить для стерилизации шелка, капрона и лавсана химический метод: сначала выдержать нити 15 мин в первомуре 4,8 %, потом последовательно в двух стерильных растворах NaCl 0,9 % по 5 мин в каждом. Хранить в стерильном полотенце и стерильном биксе.

Стерилизация других имплантатов зависит от материала их изготовления (кипячение, автоклавирование, сухожаровая и химическая обработка).

Контроль стерильности.

Прямой метод — бактериологический, когда берется мазок с контролируемого предмета и делается посев на питательную среду.

Непрямые методы контроля — это термовременные индикаторы. Они однократного применения и предназначены для оперативного визуального контроля в паровых и воздушных стерилизаторах температурного режима работы. Индикаторы представляют собой самоклеющуюся пленку с нанесенным пятном термовременного индикатора, изменяющего свой цвет после прохождения заданного режима.

 

Индикатор	Цвет до стерилизации	Цвет после стерилизации
ИТПС-120 ИТПС-132 ИТСВ-180	Светло-салатовый Розовый Голубой	Черный Фиолетово-коричневый Серый темный

 

Профилактика эндогенной инфекции. Так как источник эндогенной инфекции находится в организме больного, то профилактика связана с ликвидацией очагов воспаления.

Перед плановой операцией таких возможностей больше: — больной поступает в стационар, уже имея необходимый минимум обследований (флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, заключение стоматолога, гинеколога и др.);

· если источник инфекции найден, то плановая операция откладывается до его ликвидации;

· если больной переболел ОРЗ, то операция откладывается минимум на 2 нед. с момента выздоровления.

Если операция экстренная и отложить ее нельзя, то проводится иммунизация, повышающая защитную реакцию больного:

Активная — это подкожное введение стафилококкового анатоксина: с дозы 0,1 мл/сут ее увеличивают по 0,2 мл, доводя до 1 мл, а потом в обратном порядке уменьшают до 0,1 мл/сут;

Пассивная — перед операцией вводится гипериммунная антистафилококковая сыворотка.

Неспецифическая стимуляция процессов регенерации проводится метилурацилом, пирогеналом, пентоксилом. Перед операцией вводится максимальная суточная доза антибиотика с продолжением курса после операции.

Особенности и профилактика внутрибольничной инфекции. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция — это заболевания или осложнения, которые возникают у больного, находящегося на лечении в ЛПУ. Инфекция является внутрибольничной, если признаков ее на момент поступления в стационар у пациента не было.

Особенности распространения хирургической инфекции в стенах стационара:

- Во-первых, там находится большое количество инфицированных людей.

- Во-вторых, эти люди ослаблены болезнью или операцией.

- В-третьих, микробные возбудители, циркулирующие в замкнутом пространстве, как каждый живой организм реагируют на воздействие препаратов и становятся устойчивыми к антисептикам и антибиотикам, которыми на них воздействуют.

Основной путь передачи ВБИ — контактный, он происходит через руки.

Профилактика ВБИ:

· строгое соблюдение СЭР, особенно при обработке рук;

· сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре при хорошей предоперационной подготовке;

· ранняя выписка для продолжения лечения в поликлинике;

· заполнение палат пациентами с одинаковым сроком поступления в стационар;               

· обоснованное лечение антибиотиками;

· регулярная смена на отделении антисептиков и антибиотиков;

· регулярное закрытие отделений на проветривание (особенно отделений гнойной хирургии).

Антисептика

Антисептика — это комплекс мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране и с интоксикацией организма, на повышение защитных сил.

Виды антисептики: механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная.

Механическая антисептика. В основе этого вида антисептики лежат механические методы, с помощью которых можно удалить из раны скопление микробов механическим путем.

Примеры:

Удаление из раны инородного тела вместе с находящимися на нем микробами.

ПХО — первичная хирургическая обработка раны, при которой иссекаются края и дно раны.

Удаление из раны мертвых (некротизированных) тканей — питательной среды для микробов.

Вскрытие гнойника или его пункция.

Понятно, что без таких мер могут оказаться неэффективными другие виды антисептики.

Физическая антисептика. Это применение физических явлений, способных ограничить воспаление тем, что они создают неблагоприятные условия для развития микробов. К таким явлениям относятся:

· гипертонические растворы (чаще всего это 10 % раствор хлористого натрия), которые имеют осмотическое давление выше, чем плазма крови. Поэтому, если смочить салфетку таким раствором и положить на рану, то активнее идет отток из раны;

· гигроскопичный перевязочный материал, который вводится в рану и активно впитывает отделяемое;

· дренирование, создание оттока с помощью тампонов и дренажей. Тампон — это марлевая ткань с гигроскопичными свойствами, один конец которой вводится в глубину раны, другой остается снаружи. Тампон не дает краям раны смыкаться и впитывает в себя отделяемое. Тампонируется рана рыхло, иначе через 6—8 ч тампон пропитается и перестанет выводить жидкость да еще станет препятствовать оттоку. Дренаж — это либо полоска перчаточной резины, либо разновидность резиновой или полихлорвиниловой трубки (одно- или двухпросветной, с одним или несколькими боковыми отверстиями).

Дренажи могут создать:

· пассивное дренирование, когда отток происходит за счет того, что наружный конец дренажа расположен ниже раны и отделяемое стекает сверху вниз в емкость с антисептиком;

· активное дренирование, когда на наружный конец дренажа помещают специальные приспособления, создающие отрицательное давление (отсосы);

· проточно-промывной дренаж, когда через один дренаж антисептик вводится в рану, а через другой происходит отток. Так промывают и раны, и полости.

Помимо названных, примерами физической антисептики являются:

· различные виды холода и тепла;

· УФО, оказывающее бактерицидное действие на рану, что ускоряет очищение и заживление раны;

· ультразвук убивает микробов посредством явления кавитации;

· физиотерапевтические методы — это УВЧ, электрофорез, диадинамические токи Бернара, рентгенотерапия;

· лазерные лучи применяют для лечения гнойных ран, так как они резко повышают температуру в тканях и создают электрическое поле, в результате на поверхности раны образуется защитная пленка.

Химическая антисептика. Это применение химических веществ, обладающих бактерицидными и бактериостатическими свойствами. Свойства обусловлены тем, что данные антисептики способны участвовать в процессах окисления, адсорбции, свертывании белков, дегидратации и др.

Группы антисептиков:

· Антибиотики синтетического происхождения.

· Сульфаниламиды.

· Галоиды (хлорамин, хлорапин, йод, йодонат, йодопирон и др.)

· Окислители (перекись водорода, марганцово-кислый калий).

· Соли тяжелых металлов (азотно-кислое серебро, проторгол и др.).

· Спирты (40%-ный этиловый с раздражающим действием для компрессов, 70%-ный — дезинфицирующего действия, 96%-ный — дубящего действия).

· Альдегиды (формалин, лизоформ).

· Фенолы (карболовая кислота).

· Кислоты (борная, салициловая, муравьиная).

· Красители (метиленовая синь, бриллиантовая зелень, риванол).

· Щелочи (нашатырный спирт).

· Нитрофурановые (фурацилин).

· Детергенты — это поверхностно-активные вещества: цери- гель, новосепт, хлоргексидин биглюконат.

Способы применения химических антисептиков:

· Местно на кожу (в виде мазей, растворов, присыпок), на тампон, в дренаж, ванночками и орошением.

· В полость (пункция, дренаж, блокада).

· Через рот (таблетки, порошки и др.).

· Инъекционное (в/м, п/к, в/в и др.).

· Ингаляционное.

Биологическая антисептика. Это применение препаратов, полученных в процессе жизнедеятельности живых организмов. Одни из них направлены на уничтожение микробов в ране, другие на повышение защитных сил организма. В биологической антисептике ярче выражено стимулирующее действие на организм в целом.

Примеры:

Антибиотики несинтетического происхождения (пенициллин, канамицин, цефалоспорин и др.), с ними сестра должна помнить о возможных реакциях на введение: аллергическая реакция, дисбактериоз — изменение микрофлоры в организме, кандидоз — грибковое поражение организма.

Вакцины — применяются для активной иммунизации людей с лечебной или профилактической целью, используются как живые вакцины, так и убитые, химические и анатоксины.

Сыворотки, которые являются иммунными препаратами, полученными из крови животных, иммунизированных каким-либо антигеном и поэтому содержащих в крови антитела к этим антигенам (противостолбнячная, противогангренозная).

Протеолитические ферменты, которые сами на микробов не влияют, но очищают рану от некроза и уменьшают воспаление, благотворно влияют на язвы (трипсин, химотрипсин, террилитин, мазь «Ируксол»).

Переливание крови и ее компонентов (плазма, лейкоцитарная взвесь).

Неспецифическая стимуляция сопротивляемости организма инфекции (кварцевание, правильное питание, витамины).

Специфическая стимуляция иммунитета (стафилококковый и столбнячный анатоксин).

Смешанная антисептика. Этот вид чаще всего применяется на практике.

Примеры:

Вскрытие гнойника (механическая антисептика) и постановка дренажа (физическая).

Обработка раны перекисью водорода (химическая) и очищение ее пузырьками перекиси (механическая).

Вымывание гноя из раны струей антисептика (механическая и химическая).

 

 

Лекция №3. КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение – это истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

При этом выделяют 3 понятия:

· собственно кровотечение – кровь активно поступает из сосуда во внешнюю среду, полый орган, полости организма;

· кровоизлияние – кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает (имбибирует) окружающие ткани;

· гематома – излившаяся кровь вызывает расслоение окружающих тканей, раздвигает органы, образует искусственную полость, заполненную кровью.

При переломе костей предплечья количество излившейся крови достигает 300-500 мл, переломе плеча – 600 мл, голени – 600-800 мл, бедра – 1500-1800 мл, позвоночника – 500-2000 мл, костей таза – 2500-3500 мл.

Наиболее опасны гематомы, возникающие при повреждении магистральных сосудов.

Пульсирующая гематома – когда гематома сообщается с просветом артерии. С развитием капсулы образуется ложная аневризма.

Если повреждена артерия – артериальная аневризма. Артерия + вена – аневризма артериовенозная.

Анатомическая классификация кровотечений:

· Артериальное – кровь ярко алого цвета, вытекает быстро, под давлением, пульсирующей струей.

· Венозное – кровь вишневого цвета, вытекает медленно, непрерывной струей.

· Капиллярное – кровь темно-красного цвета, вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно.

· Паренхиматозное – наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких); по сути является капиллярным кровотечением, но опаснее последнего, так как сосуды этих органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа);

· Смешанное.

По механизму возникновения:

· Травматическое - при механическом повреждении стенки сосуда;

· Аррозионное - при разъедании сосудистой стенки (воспалительный процесс, распад опухоли, ферментативный перитонит и пр.);

· Диапедезное (пропитывание) - при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне (авитаминоз С, геморрагический васкулит, уремия, сепсис и др.).

По отношению к внешней среде:

· наружное – кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду;

· внутреннее – кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма.

Внутренние кровотечения делят на явные и скрытые:

· явное – кровь через какой-то промежуток времени появляется снаружи. К ним относятся кровотечения из полости носа, легочное, маточное, в просвет желудочно-кишечного тракта, из желчевыводящей системы, из почек и мочевыводящих путей;

· скрытое – кровь изливается в замкнутые полости, не сообщающиеся с окружающей средой, и потому глазом не видна: haemoperitoneum, haemothorax, haemopericardium, haemartrosis.

По времени возникновения:

· первичное – связано с непосредственным повреждением сосуда:

· открытое повреждение кожи и слизистых,

· распад опухоли,

· врожденное нарушение свертываемости крови,

· изменение состава и свойств крови;

· нарушение проницаемости сосудов;

· вторичные

Вторичные бывают ранними и поздними:

1) ранние (от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения). Развивается вследствие:

а) соскальзывания с сосуда лигатуры, прорезывание сосуда лигатурой;

б) вымывания из сосуда тромба в связи с повышением системного давления или уменьшения спастического сокращения сосуда;

в) технические погрешности гемостаза;

2) позднее (более 4-5 суток после повреждения). Развивается вследствие:

а) гнойное расплавление тромба и стенки сосуда в ране инфекционного процесса;

б) ДВС-синдром (коагулопатия потребления).

По течению:

· острые,

· хронические.

Симптомы хронической кровопотери: анемия, слабость, бледность.

Местные симптомы кровотечения: боль, припухлость, гематома.

Симптомы острого кровотечения: тахикардия, тахипноэ, гипотония, бледность, головокружение, сухость слизистых, холодный пот, потеря сознания.

Симптомы ЖКК: рвота «кофейной гущей», каловые массы с примесью крови и мелена.

По степени тяжести кровопотери:

Степень кровопотери	Клинические признаки	Объем кровопотери	Индекс шока Альговера
Легкая	Отсутствуют	10-12% ОЦК (500-700 мл)	0,6 - 0,8
Средняя	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки перифирической вазоконстрикции (бледные холодные конечности)	15-20% ОЦК (1000-1400 мл)	0,9 - 1,2
Тяжелая	Тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт. ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия	20-30% ОЦК (1500-2000 мл)	1,3 - 1,4
Массивная	Тахикардия более 120 в мин. Ад - 60 мм. рт. ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия	Более 30% ОЦК (более 2000 мл)	свыше 1,5

 

При значительном остром снижении ОЦК в результате массивного кровотечения возникает гиповолемический шок. Шок возникает из-за резкого снижения венозного возврата крови к сердцу и выраженной периферической вазоконстрикцией.

Критерии степени оценки тяжести шока: САД, индекс Альговера, ЦВД (норма 60-140 мм вод. ст.), диурез, цвет и температура кожных покровов конечностей, ректально-кожный градиент температуры, температура венозной крови, эффект от противошоковой температуры.

 

Степени тяжести шока: