Лекция №4. Местная анестезия

Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определённой части тела. При этом другие виды чувствительности (тактильная, холодовая) снижены, но сохранены.

Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и лечения болевых синдромов. Синонимом местного обезболивания является местная анестезия.

Основные преимущества местной анестезии:

· сохранение сознания, т.е. возможность контакта с пациентом;

· отсутствие специальной предоперационной подготовки;

· относительная простота и доступность выполнения;

· отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Недостатки местной анестезии:

· возможные аллергические реакции;

· психоэмоциональное напряжение пациента при длительных операциях (эффект присутствия на собственной операции);

· невозможность использования при обширных и травматичных операциях на органах грудной и брюшной полостей, головном мозге и других областях, когда требуется полная мышечная релаксация (расслабление);

· невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются искусственная вентиляция легких и другие методы защиты от операционной травмы.

Течение местной анестезии условно можно разделить на следующие этапы:

· Введение анестетика.

· Период воздействия анестетика на рецепторы или проводящие пути.

· Стадия наступления полной анестезии.

· Стадия восстановления болевой чувствительности.

Специальной подготовки к местной анестезии не требуется. У эмоционально лабильных людей целесообразно применение местной анестезии с препаратами седативного (успокаивающего) действия — седуксеном, реланиумом, нейролептиками (гипнотиками) — дроперидолом, наркотическими аналгетиками — промедолом, дипидолором. Для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30-40 мин до операции (предупреждающее стресс заблаговременное введение перечисленных препаратов в той же комбинации).

Таким образом, местное обезболивание является методом выбора для профилактики операционного (болевого) шока и, учитывая его преимущества и недостатки, имеет свои показания и противопоказания.

ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Добиться выключения болевой чувствительности в определенном участке тела можно, прервав поток болевых импульсов в различных отделах путей их проведения. В зависимости от места воздействия анестетика различают поверхностную и глубокую местную анестезию.

Поверхностная, или терминальная, анестезия развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Глубокая анестезия достигается:

· путем тугой инфильтрации (пропитывания) тканей раствором анестетика и заполнения им естественных «футляров» тела — межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины. Этот метод называется инфильтрационной, или футлярной, анестезией. Он хорошо известен как метод «ползучего инфильтрата» по Вишневскому. При инфильтрационной анестезии происходит блокада кожных и глубже лежащих нервных окончаний;

· путем блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. Известен также под названием «новокаиновая блокада. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы. Например, при блокаде плечевого сплетения наступает потеря чувствительности в зоне его иннервации — верхней конечности.

Различают собственно проводниковую анестезию (блокада нервных стволов) и новокаиновые блокады корешков и сплетений спинного мозга.

Разновидностью регионарной анестезии является спинномозговая и перидуральная анестезии. При введении местного анестетика в субарахноидальное или перидуральное пространство спинного мозга происходит блокада чувствительных его корешков и обезболивание в зоне иннервации.

Наиболее часто в клинической практике используются следующие анестетики: Новокаин 0,25 – 0,5% для поверхностной и инфильтрационной анестезии; 1 -2% для проводниковой и 5% - для спинномозговой и перидуральной.

Лидокаин 0,25-0,5% для поверхностной и инфильтрационной, 1-2% для проводниковой и 2% для перидуральной;

Совкаин 1% для спинномозговой;

Дикаин 0,5-2% для поверхностной и 0,3% для перидуральной;

Тримекаин 0,25-0,5% для инфильтрационной и 1-2% для проводниковой.

Осложнения местной анестезии, их профилактика

Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Первыми признаками развивающегося общего осложнения является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судороги, потеря сознания, развитие коматозного состояния с нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

· тщательно собирать аллергологический анамнез, интересуясь, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение;

· использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-12 часов. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени говорит о повышенной чувствительности к новокаину;

· применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства — димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

· внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

· не превышать максимально допустимых доз для анестетика;

· пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;

· перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца — аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете сосуда появится кровь!

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать решительно, быстро и грамотно, помогать врачу вывести пациента из тяжелого состояния. Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, заранее приготовить необходимые для их коррекции медикаменты и медицинскую аппаратуру.

Основной принцип выведения пациента из критического состояния — это посиндромная интенсивная терапия, которая включает:

· коррекцию нарушений дыхания и газообмена:

· увлажненный кислород через носовые катетеры, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховодов, при необходимости перевод на ИВЛ.

· коррекция нарушений гемодинамики.

Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении.

 

Лекция №5. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Наркоз — это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.

К анестетикам предъявляются определённые требования:

· обладать большой широтой терапевтического действия, т. е. доза, вызывающая наркоз, должна быть значительно меньше, чем доза, вызывающая паралич жизненно – важных центров;

· обеспечивать полное обезболивание и расслабление мускулатуры;

· не оказывать токсического действия на дыхательный центр сердечно-сосудистую систему, печень;

· не раздражать слизистые оболочки верхних дыхательных путей;

· не вызывать стадию возбуждения;

· не быть огнеопасными.

К сожалению, ни один из применяемых анестетиков не удовлетворяет всем этим требованиям. К современным общим анестетикам относятся: эфир, фторотан, закись азота, циклопропан.

ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Ингаляционный наркоз. Достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, метоксифлуран (пентран), фторотан, хлорэтил, хлороформ, циклопропан, трихлорэтилен.

Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи пациенту может быть:

· эндотрахеальный, когда газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на протяжении всего наркоза;

· масочный, когда пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание.

Неингаляционный наркоз. Это может быть внутривенный наркоз, для достижения которого применяют анестетики короткого и ультракороткого действия:

· производные барбитуровой кислоты (тиопентал натрия, гексенал, барбитал);

· соль γ-оксимасляной кислоты (оксибутират натрия); кетамин (калипсол, кеталар).

Разновидностью неингаляционного наркоза является внутримышечный и ректальный наркоз, когда для этих путей введения используются некоторые из перечисленных анестетиков. Внутримышечно — кетамин, ректально — тиопентал натрия, гексенал.

Кроме путей введения анестетика пациенту, различают простой наркоз, или мононаркоз, и комбинированный наркоз.

При простом наркозе используется один анестетик, ингаляционный или неингаляционный, и вполне понятно, что применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности и травматичности операциями — вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков при переломах, искусственный аборт. При простом наркозе невозможно достижение всех компонентов наркоза без риска для пациентов, т.к. потребуются высокие концентрации анестетика в крови.

Только с помощью комбинированного наркоза, когда используется несколько анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг-друга возможно уменьшить риск передозировки для пациента.

Современный аппарат для ингаляционного наркоза представляет собой устройство для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществ. Обычно конструируется комплекс наркозного и дыхательного аппаратов в единой системе.

Подготовка наркозной аппаратуры к работе является ответственным моментом в деятельности медсестры-анестезиста. Также медсестра готовит столик:

· все препараты для проведения наркоза: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, короткого и длительного действия, наркотические и ненаркотические аналгетики, нейролептики, прозерин, атропин;

· сердечные и дыхательные аналептики;

· гормональные, десенсибилизирующие средства;

· витамины;

· антиаритмичные средства;

· мочегонные средства для парентерального введения;

· противосудорожные;

· одноразовые шприцы, системы для переливания;

· набор для интубации трахеи: ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, интубационные трубки разных размеров, стерильное вазелиновое масло для смазывания интубационной трубки, лейкопластырь для фиксации интубационной трубки, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, бинт.

Стадии наркоза:

В 1 стадии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная анелгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены.

Во 2 стадии наступает двигательное возбуждение пациента. Зрачки расширены, АД повышается, отмечается тахикардия.

3 стадия – называют стадией хирургического наркоза. Характеризуется отсутствием болевой чувствительности, сознание отсутствует.

4 стадия – пробуждение.

Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом.

В анестезиологическую карту медицинская сестра вносит:

· основные показатели наблюдения за пациентом: пульс, АД каждые 10 минут;

· параметры искусственной вентиляции лёгких: объём и частота работы дыхательного аппарата и его название;

· соотношение кислорода к закиси азота в наркотической смеси;

· дозировка наркотического вещества в объёмных процентах по показателю испарителя;

· этапы операции: начало наркоза, интубация трахеи, подсоединение наркозно-дыхательного аппарата, начало операции, удаление или ушивание органа и т.д.;

· все вводимые препараты и их дозы;

· все переливаемые жидкости и их объёмы;

· объём кровопотери;

· осложнения наркоза и операции.

По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта – юридические документы, подтверждающие правильность действий врача. Наибольшее количество осложнений встречается в первом периоде течения анестезии. Медицинская сестра помогает избегать многих, опасных для жизни осложнений, при условии грамотной подготовки больного к операции.