Лекция №6. Инфузионная терапия

 

Инфузионная терапия – метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения. Физиологические потери в среднем 2,5 л/сутки.

Методы: внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные инфузии.

Показания:

- гиповолемия – восполнение ОЦК*;

- нарушение микроциркуляции – восстановление тканевой гемоперфузии*;

- дегидратация – восстановление жидкостного наполнения водных секторов организма*;

*(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, инфукол, волекам, HAES-steril).

- водно-электролитный и кислотно-основный дисбаланс – коррекция (дисоль, трисоль, ацесоль, квартасоль, р-р Рингера);

- интоксикация – дезинтоксикация (гемодез, полидез);

- алиментарная недостаточность – парентеральное питание (глюкоза, фруктоза, спирты, аминокислоты, жировые эмульсии, витамины, макро- и микроэлементы);

- гемическая гипоксия – восстановление кислород-транспортной функции крови (перфукол, перфторан, флюосол).

Методы введения жидкости:

- Прерывистый метод;

- Непрерывный метод (осуществляется с помощью шприцевых насосов или инфузоматов).

Осложнения:

I. По степени тяжести:

1 группа – легкие – не оказывают существенного влияния на состояние пациента и не требуют осуществления дополнительных лечебно-диагностических мероприятий;

2 группа – средней тяжести – ухудшают состояние пациента и требуют проведение дополнительных методов обследования и лечения;

3 группа – тяжелые – значительно усугубляют состояние пациента вплоть до развития жизнеугрожающих состояний, требуют осуществления высокоинтенсивных лечебных мероприятий.

II. По месту:

1. Местные: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис.

2. Общие:

А) Неспецифические осложнения (технологические, технические, гиперволемические, гиперосмотические, аллергические и др.)

Б) Специфические осложнения - связаны с физико-химическими и фармакологическими особенностями препаратов или специфическим иммунным аллергическим ответом на компоненты препаратов - гипертермия, озноб, потливость, тошнота, рвота, аллегрические реакции, анасарка, анафилактический шок и др.

Отдельные виды осложнений:

1) пирогенные реакции - резкое повышение температуры и потрясающий озноб – использование препаратов с истекшим сроком годности, введении некачественно приготовленных растворов;

2) жировая эмболия легочных сосудов – возникает при ошибочном введении в вену препаратов, предназначенных для внутримышечного или подкожного введения – проявления: внезапные боли в области сердца, удушье, кашель, посинение лица, верхней половины грудной клетки;

3) воздушная эмболия сосудов легких;

4) головокружение, коллапс, нарушение ритма сердца - слишком быстрое введение препарата;

5) инфильтрат - попадание лекарства в подкожную клетчатку при сквозной перфорации вены - на область локтевого сгиба рекомендуется поставить полуспиртовый или сухой компресс;

6) гематомы в месте инъекций - у больных с нарушенной свертываемостью крови или повышенной проницаемостью сосудов – профилактика: длительное (3-5 мин) и плотное прижатие места инъекции;

7) сепсис - при нарушении правил асептики и антисептики;

8) флебит и тромбофлебит – воспаление, вызванное химическим или физическим раздражением пораженного сосуда + образование тромба;

9) аллергические реакции - зуд кожи, кожные высыпания, отека Квинке, анафилактический шок (одышка, тошнота, зуд кожи, снижение артериального давления, потеря сознания, посинение кожи).

Принципы первой помощи при осложнениях:

1) Прекращение инфузии;

2) Меры направленные на снижение реакции организма.

Подготовку системы к капельному вливанию проводят в процедурном кабинете, а вливание – в палате.

Обязательные условия: внутривенное капельное введение растворов осуществляется только в положении пациента лежа.

Следует: выбрать место укола, при котором неудобство пациента будет минимальным.

Следует: искать вену, которая причинит наименьшее беспокойство и позволит закрепить иглу пластырем после укола в вену.

Не следует: забывать ослаблять жгут перед, началом введения препарата.

Целесообразно менять место пункции через 24 часа или при появлении признаков воспаления.

Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены.

Стараются не вводить гипертонические растворы.

За венозными и артериальными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5—10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.

Противопоказания для катетеризации периферической вены:

- наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей;

- вена руки не визуализируется и не пальпируется после наложения жгута.

Трансфузионная терапия – переливание компонентов крови – введение с лечебной целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или её компонентов для замещения эритроцитов, частично – белков плазмы крови, а также для остановки кровотечения.

Донор крови – человек добровольно сдающий свою кровь.

Группы крови:

1. система АВ0: антигены А и В – на эритроцитах, агглютинин альфа и бета – в плазме:

0(I) А(II) В(III) АВ(IV)

2. система резус-фактора: антиген D

3. система Келл – индивидуальный подбор

4. лейкоцитарная система HLA - трансфузиология

Показания:

- острая кровопотеря 20% ОЦК и более;

- травматический шок;

- ожоговая болезнь;

- тяжелые анемии;

- сепсис, септический шок при острых и хронических гнойных процессах;

- отравления;

- операции на сердце;

- истощение организма.

Противопоказания:

1) Абсолютные:

- тяжелая печеночная недостаточность;

- ОПН, ХПН;

- травмы и заболевания ГМ;

- ОСН, тяжелая ХСН;

- милиарный туберкулез;

- ОИМ, инфаркт почек, легких, селезенки.

2) Относительные:

- острый тромбофлебит и тромбоз периферических сосудов;

- аневризма аорты;

- тяжелая ИБС;

- резко выраженная ГБ;

- эндокардит в активной фазе;

- склонность к аллергиям.

Способ введения:

1. внутриартериальный – при массивной кровопотери с низким АД;

2. внутривенный.

По виду используемой крови и её компонентов: переливание донорской крови и аутогемотрансфузия.

Методы: прямое переливание (запрещено) и непрямое; обменная гемотрансфузия, аутогемотрансфузия, фотогемотерапия, плазмаферез.

Препараты крови и компоненты крови:

1) Кровь, используемая для трансфузий:

1. Нативная донорская кровь – непосредственно от донора (прямое переливание);

2. Свежестабилизированная кровь – срок хранения до суток, стабилизатор цитрат натрия;

3. Консервированная кровь (с добавлением антикоагулянтов – цитрат натрия, гепарин)– непрямое переливание; может хранится долго, но чем дольше срок хранения, тем больше форменных элементов погибает, к концу первой неделе практически все; после переливания треть донорских эритроцитов разрушается.

4. Утильная кровь – полученная при кровопускании;

5. Плацентарная кровь; после стабилизации цитратом натрия хранится 8-12 дней.

6. Трупная кровь;

7. Аутокровь.

2) Компоненты крови:

1. Альбумин

2. Препараты плазмы крови: свежезамороженная плазма -25-30°С – 0,5-1 год, нативная плазма 4°С не более трех суток, сухая плазма хранится до 5 лет.

3. Эритроцитарная масса; хранить при 4-6°С 21 день.

4. Лейкоцитарная масса; хранить при 4-6°С 24 часа.

5. Тромбоцитарная масса

Разделение компонентов производят центрифугированием цельной крови.

Действие крови на организм:

1. Положительное: повышение уровня ОЦК, увеличение уровня гемоглобина и форменных элементов крови, белка плазмы, факторов свертываемости, повышение иммунорезистентности, устранение ДВС-синдрома, прекращение кровоточивости при переливании тромбоцитарного концентрата и др.

2. Отрицательное: риск инфицирования и иммунологические реакции, развитие гемосидероза, гемолиз компонентов крови, аллоиммунизация и др.

Определение пригодности крови:

- наличие этикетки с указанием группы крови и резус-фактора (совпадают с реципиентом);

- дата заготовки

- фамилия донора и врача

- герметичность флакона

- отсутствие осадка, хлопьев, пленки на поверхности

- отсутствие гемолиза крови

- наличие разделения на фракции: плазма (желтоватый прозрачный слой), слой форменных элементов (темно-красный, снизу)

Подготовка пациента к гемотрансфузии:

- определить показания и противопоказания

- определить у больного группу крови и резус-фактор

- за 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови и мочи

- перед переливание опорожнить больному мочевой пузырь.

Перед переливанием пакет с трансфузионной средой необходимо согреть. Пакет с эритроцитарной массой должен находиться при комнатной температуре 40 минут. При экстренном переливании, а также при переливании СЗП пакет подогревают до 37°С на водяной бане. Перед переливанием необходимо проверить, соответствует ли группа крови и резус-фактор во флаконе указанию на этикетке, провести пробы на групповую совместимость, резус-совместимость и биологическую пробу.

Система заполняется с соблюдением всех правил А и А. Трансфузия осуществляется только из той ёмкости, которая была получена со станции. Используют специальные одноразовые системы с большим диаметром в/в иглы с капроновым фильтром (предупреждение попадания микротромбов в кровеносное русло). Скорость трансфузии 40-60 капель в минуту. Систему снимают, когда в ней остается около 20 мл трансфузионной среды. Место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают давящую повязку.

Посттрансфузионные реакции и осложнения:

Различают реактивные состояния и осложнения.

Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни. Клинически реактивные состояния проявляются общим недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, болями в пояснице, головной болью, тошнотой, рвотой, зудом кожи, аллергической сыпью и др. Реакция начинается чаще во время гемотрансфузии, иногда через 20-30 минут после нее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Различают три степени посттрансфузионных реакций: легкие, средние и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С, головной болью, познабливанием и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

Средние реакции проявляются повышением температуры тела на 1,5—2°С, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии.

Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше чем на 2°С, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль и боль в пояснице и костях, одышка. Нередко возникает крапивница и реже отек (типа отека Квинке). Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечно-сосудистые препараты по назначению врача. Переливание крови должно быть прекращено.

В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионные реакции разделяют на пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические.

Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения.

Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью и ознобом.

Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G (JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, одышкой, беспокойством пациента во время переливания крови или в течение первого часа после него.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания на коже, одышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JgA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, снижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации.

Анафилактические реакции могут проявляться на 2-й или 5-й день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни.

Для профилактики реакций на переливание крови необходимо:

· строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови;

· использовать для трансфузий системы однократного применения;

· учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности или реактивность организма;

· тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

Осложнения гемотрансфузий в отличие от трансинфузионных реакций характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по АВО или резус-фактору крови. При этом развивается острое гемолитическое трансфузионное осложнение, в котором различают два периода — гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность.

Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отмечается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением.

Медсестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направлено на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств — инфузионная терапия в достаточном для повышения и стабилизации артериального давления объеме, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг/кг), хлорид кальция 10 мл 10% раствора. При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% — 10 мл. Для предотвращения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — гепарин.

Единственным клиническим признаком поражения почек является олигурия или анурия, но для предотвращения острой почечной недостаточности лечение нужно начинать, не дожидаясь этих симптомов. Делают двустороннюю паранефральную блокаду, которая позволяет улучшить микроциркуляцию в почках. Внутривенно вводят 100-200 мг лазикса. Если после лазикса нет отделения мочи, введение осмотических диуретиков (маннитола) противопоказано. Пациенту ограничивают жидкость и проводят гемодиализ.

При переливании инфицированной крови можно заразить пациента вирусным гепатитом В, С; сифилисом, ВИЧ-инфекцией, малярией и другими инфекциями. Профилактикой служит тщательное обследование доноров.

В силу технических погрешностей при переливании крови могут возникать такие смертельные осложнения, как воздушная эмболия, тромбэмболия легочных артерий, острая перегрузка правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Профилактикой является тщательное заполнение системы для переливания крови с полным вытеснением пузырьков воздуха, капельницы с фильтрами, задерживающими сгустки крови, тромбы. Скорость введения при переливании больших количеств крови не должна быть высокой. Кроме того, при переливании больших количеств консервированной крови (со сроком хранения больше 5 дней), содержащей цитрат натрия, для профилактики цитратной интоксикации вводят глюконат кальция (5 мл 10% раствора на каждые 250 мл крови). Оставшуюся во флаконе после переливания кровь хранят в холодильнике до 48 часов при температуре +4 °С.

Инфекции, передающиеся при переливании крови: вирусные гепатиты, цитомегаловирус, ВИЧ, Т-клеточный лейкоз, малярия, сифилис, грипп, корь, сыпной и возвратный тиф, бруцеллез, токсоплазмоз и др.

Для предупреждения следует:

- переливать кровь и ее компоненты только по жизненным показаниям;

- полное лабораторное обследование доноров с последующим отбором;

- более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови.