Организация психиатрической помощи в России.

Психиатрическая помощь оказывается в стационарах и во внебольничных учреждениях. С 1923 г. постановлением правительства впервые в мировой психиатрической практике были созданы психоневрологические диспансеры - основа внебольничной психиатрической помощи.

Это обеспечило большую доступность психиатрической помощи, возможность не только лечения, но и профилактики. Лечение психически больных психоневрологических диспансеров уменьшает риск повторного стационирования за счет своей помощи, высокий уровень их социальной и профилактической адаптации, реабилитации.

Психоневрологический диспансер дает статистическую информацию: по обращаемости судят о заболеваемости.

Территориальный принцип обслуживания обеспечивает взаимодействие с другими видами медицинской помощи. Выявленные в поликлинике больные психозами, затяжные пограничные психические расстройства следуют в психоневрологические диспансеры.

Наметилась тенденция к оборачиваемости коек.

Важный этап - трудотерапия при психических болезнях. При затяжном течении следует постепенное усложнение клиники, далее невротическое развитие личности (повышенная тревожность, мнительность, нерешительность).

 

РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

·тюремные психозы (по старой номенклатуре).

·в западноевропейских: 1)аномальные реакции. 2)психогенные. 3)стресс - психозы.

Шоммер (немец) - психогения - предложил термин в 1904 г.

- временные и обратимые расстройства психической деятельности из-за психических травм.

От неврозов отличается более тяжелыми глубокими психическими расстройствами с продуктивной и негативной симптоматикой.

Карл Ясперс: критерии психогений - конфликт личности с непереносимой для нее реальностью.

Триада Ясперса (характерна для всех РП):

1)возникновение психических расстройств вслед за психической травмой.

2)содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию

3)редукция психических расстройств после исчезновения психотравмы.

Могут возникнуть у любого лица, но необходимо определенное состояние организма: испуг, страх, ожидание несчастья, т.е. аффекты приводят к неприятным, мучительным непереносимым переживаниям.

Чаще затрагивают семейно - бытовые ситуации.

Психическая травма определяется длительностью и инстинктивностью, учитывая психические и соматические особенности. Психические особенности - слабость критики, суждений, внушаемость, реактивная лабильность со склонностью к опасениям, страхом - являются предрасполагающими факторами к развитию психогений.

Большой вклад - Шпендер, Дюпре, Галушкин, Ясперс, Жиомен.

Патогенез идентичен причинам невроза.

Звенья:

·гипоксия.

- ПОЛ.

·нарушение иммунного статуса. Классификация:

По особенностям течения выделяют 3 основных вида:

I)острые (шоковые).

1)аффективно-шоковые, - гипокинетические. - гиперкинетические.

2)острое депрессивное состояние.

II подострые.

1)реактивная депрессия.

2)бредовые психозы. 3)истерические психозы,

III затяжные.

- затяжной реактивный психоз с сохранением структуры подострых.

-трансформирующийся,

-проградиентный.

Острые.

Аффективно-шоковые (психогенный шок) возникает под влиянием внезапной сильной психической травмы, представляет угрозу существованию. Бывают гипо- и гиперкинетические.

Гипокинетические - внезапно возникающее состояние обездвиживания и молчания, продолжительность - 15-30 минут - нескольких часов. Выход острый, через краткую астению.

Синонимы - реакция «мнимая смерть», острый психогенный ступор.

Гиперкинетические - внезапно возникающие хаотичные движения и бессмысленное возбуждение. Реакция «двигательная буря».

Оба варианта сопровождаются амнезией, сумеречным помрачнением сознания и вегетативными нарушениями.

Острые депрессивные состояния - чаще у женщин на неблагоприятной почве в послеродовой и другие (инволюционный период).

Подострые.

1)истерические психозы - истерическое сумеречное помрачнение сознания - пестрая клиника: тревога, мимоговорение, элементы псевдодеменции, демонстративность, истерическое возбуждение, сопровождающееся клоунадой, смехом, сменяется плачем, возможны зрительные галлюцинации. Длительность - 1-2 недели.

- псевдодеменция с преходящим регрессом психической деятельности имитирует слабоумие - упадок психической деятельности, миморечь, мимодействия, не ориентируются в окружающем, нарушение чтения и письма, чтение наоборот. Внешне растеряны, бессмысленная улыбка. Часто встречается в условиях судебно-следственной практики.

2 варианта:

1)ажитированный - при углублении сознания сменяется пуэтирилизмом.

2)депрессивный - при углублении сознания сменяется психогенным ступором.

Ажитированный вариант - суетливы, эйфория с напряженностью и страхом, речь ускорена, истерическое сужение сознания. Раз-ся остро на фоне психомоторического возбуждения.

Депрессивный вариант - на фоне психомотической заторможенности. Характеризуется подавленностью, заторможенностью, настроение тревожно - подавленное, скорбная поза, беззвучно плачут, растеряны.

Псевдодеменция часто сочетается с элементами пуэрилизма.

Пуэрилизм - психопатическое состояние с регрессом психической деятельности (появление в речи и действиях детских черт).

Следует за депрессией/псевдодеменцией. Детский голос, детские фразы, играют в детские игры, капризничают, но в целом по-взрослому.

Пуэрилизм приходит в крайнюю степень перевоплощения (конкретные животные), перерождение в диких животных - одичание. Наблюдается часто в юношеском периоде.

Вариант острого истерического сумеречного помрачения сознания - синдром Ганзера (1898 г.).

1)вначале проявляется растерянностью, тревогой, страхом, зрительные галлюцинации устрашающего характера.

2)затем преобладание в клинике явлений миморечи, мимодействий.

3)псевдодеменция.

4)пуэрилизм.

5)истерическое сужение сознания. 6)амнезия.

·истерический синдром бредовых фантазий (описан в 1908 г.). наблюдается нестойкие изменчивые идеи, которые не складываются в определенную систему и имеют фантастическое содержание. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства. Эти идеи отражают стремление личности к вытеснению психотравм.

·истерический ступор - постепенно развивающийся, последний этап смены истерических симптомов.

Мимика выразительная, отражает застывшие страдание или отчаяние (аффект), неподвижность, мутизм.

Свойственны псевдодеменция и пуэрилизм, сужение сознания на фоне психомоторной заторможенности.

Исчезает внезапно или постепенно. Реактивная депрессия встречается в вариантах: - простая реактивная депрессия, - депрессивно-истерический синдром. - депрессивно-параноидный синдром.

Выделяют 6 этапов:

- простая (меланхолия) реактивная депрессия - пониженное тоскливое настроение сопровождается двигательной и идеаторной заторможенностью.

- депрессивно-истерический синдром - характеризуется выразительностью внешних проявлений. Аффективные расстройства: подавленность, растроенность, злобность.

Мимика театральная, стремление привлечь к себе внимание, тоска сочетается с гневливостью, демонстративные суицидальные попытки, частичная амнезия.

Может наблюдаться спонтанное выздоровление. Истерически суженное сознание - сатиричны вплоть до гротеска (пафосно, как на сцене).

Дифференциальный признак истерической депрессии - нет идей самообвинения, но зато идеи виновности окружающих.

Могут быть зрительные и слуховые галлюцинации, насыщенные устрашающего содержания.

- астенические депрессии возникают при длительных и многочисленных психотравмах у лиц с соматической неблагополучностью, имеющих конституционные особенности - робость, сенситивность, тревожность, склонность к преступлению. Наблюдается психомоторная заторможенность. Внешне маловыразительны, больные раздражительны, слабы, далее соматическое истощение с нарушением белкового, углеводного и других видов обмена.

-ипохондрическая депрессия возникает при длительных и повторных психотравмах. На фоне какого - либо соматического заболевания. Предрасполагают - мнительность, педантичность, эгоцентризм, повышенное внимание к своему здоровью, склонность к истерическим, невротическим, психотр. реакциям.

Клиника: у больных формируется концепция тяжелого и опасного для жизни заболевания, появляется тревога, нарушение сна, вегетативные реакции, которые как бы подтверждают наличие тяжелого заболевания. Может наблюдаться ипохондрический бред.

Сюда так же относят ятрогении, возникающие при неосторожном слове медработников, недоверии пациентов к лечению, методам обследования, внешнему виду врача.

- депрессивно-бредовый вариант - сложное переплетение симптомов депрессии с бредовыми идеями.

Бред может быть системным с интерпретацией окружающего в плане психотравмы. Бред может быть чувствительным (отношения, преследования).

- депрессивный ступор - развивается постепенно, является конечным этапом реактивной депрессии, сопровождается психомоторной заторможенностью.

В клинике сохраняется аффект тоски, который проявляется в мимике и моторике. Больные неподвижно сидят. Отказ от еды влечет за собой потерю веса.

Перестают следить за собой, за своей внешностью. Выражение лица - угнетенно-страдальческое: углы рта опущены, губы дрожат. Сидят согнувшись.

Нонет полного ступора, а наблюдается субступор. Отвечают тихо, однозначно, медленно, речь с длинными паузами, мало модулированная. Идеи самообвинения, высказывания. Показывающие наличие идей самообвинения, суицидальные мысли. Выход происходит через стадию депрессии с последующей частичной амнезией и астенией.