Непрерывно-прогредиентный тип.

1.1. вялотекущий тип.

·простая.

·неврозоподобная.

·психопатоподобная.

·истериморфная.

·ипохондрическая.

·паранойяльная.

·деперсонализационная.

1.2. среднепрогредиентный тип.

- параноидная.

-галлюцинаторный вариант,

- бредовый вариант.

1.3. злокачественный тип.

·простая.

·гебефреническая.

·кататоническая.

·юношеская параноидная.

Приступообразно-прогредиентный тип

2.1. малопрогредиентный тип.

2.2. прогредиентный тип.

2.3. злокачественный тип.

3 .. периодический рекуррентный тип

3.1. онейроидно-кататонический тип.

3.2. депрессивно-параноидный тип.

3.3. гипертоксический тип.

3.4. аффективный тип.

Клинические проявления. Синдромальные формы.

Шизофрения может возникнуть в любом возрасте, но чаще в возрасте 20-23 лет. Можно выявить преморбидные особенности личности:

·замкнутость.

·послушание.

·склонность к фантазированию.

·снижение физической активности.

·интерес к уединенным занятиям (чтение, музыка, коллекционирование).

·абстрагирование.

·чаще астеники.

·легче даются точные науки.

В дебюте возникают значительные изменения уклада жизни: нет интереса к любимым занятиям, резко изменяется отношение к родным, появляется несвойственный ранее интерес к религии, философии, этике, космологии (метафизическая интоксикация), ипохондрия, другие асоциальны, повышение аутизации и разрыв прежних социальных связей.

Манифестация разнообразна, характерно:

Нарушение мышления:

·неуправляемый поток мыслей.

·остановка, «закупорка».

·параллелизм мыслей.

Это мешает понимать собеседника.

·мышление разрывчато.

·улавливают символический смысл в отдельных предложениях, словах.

·создают новые слова - неологизмы.

Эмоциональные нарушения: утрата чувства привязанности и сострадания к близости иногда до неприязни и злобы. Больные неряшливы.

Поведение больных: рано развивается замкнутость, разрыв отношений с родными, друзьями, совершают неожиданные поступки, меняется мимика, манера речи. Все это указывает на обстоятельства и вызывает удивление лиц, знавших больного ранее.

Характерны сенестопатии: необычны и вычурны локализации и характер не соответствует заболеваниям.

Расстройства восприятия: слуховые, могут быть тактильные, обонятельные, зрительные галлюцинации.

Характерен бред - паранойяльный, параноидный, парафренный.

Двигательно-волевые нарушения: кататонический синдром, далее ступор и возбуждение.

Иногда у больных наблюдается двойственность мнения, решений (амбивалентность). Редукция энергетического потенциала - вялость, апатия.

Формы шизофрении.

1. параноидная форма.

Аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций. Ведущим является бред с последовательной сменой паранойяльного (систематизированный интерпретативный бред преследования без галлюцинаций), параноидного (синдром психического автоматизма), парафренного синдромов (бред величия, эйфория, нелепые фантазии, конфабуляции и распад бредовой системы).

. гебефреническая форма (первая из злокачественных).

Гебефренический синдром: детскость, нелепое дурашливое возбуждение, эйфория, кривляние, неадекватный смех сменяется на агрессию. Речь с неологизмами, повторами, циничной бранью.

На этом фоне быстро изменяется личность, снижается активность, возникает равнодушие, пассивность. Заболевание возникает в 13-15 лет и далее протекает бессимптомно, отсюда инвалиды до трудовой деятельности.

. кататоническая форма.

Характеризуется преобладанием двигательных расстройств, длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу без утомления (симптом воздушной подушки, капюшона), кататоническая восковая гибкость.

. простая форма.

Проявляется почти всегда негативной симптоматикой. Продуктивные расстройства не стойкие. Апатико-абулический эффект - отказ от учебы, бродяжничество, разрыв отношений, безучастие ко всему, эгоистичные, холодные, теряют запас знаний.

. циркулярная форма.

Наблюдаются яркие эмоциональные расстройства (мания и депрессия) с периодами полной редукции психоза в сочетании с мягкими медленно прогрессирующим дефектом в эмоционально - волевой сфере. Она трудно отличима от МДП.

. сенестопатически-ипохондрическая форма.

Наблюдаются сенестопатии и ипохондрические идеи, но не достигающие степени бреда.

В клинике следующие облигатные, т.е. специфические расстройства:

) аутизм - отрыв личности от окружающей действительности с образованием своего внутреннего мира - замкнутость, склонность к одиночеству.

) редукция энергетического потенциала - (снижение психической активности) - больным становится трудно учиться и работать, концентрация внимания крайне затруднена. Это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что вызывает профессиональное снижение.

) эмоциональные изменения - прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций вплоть до эмоциональной тупости, неадекватности и парадоксальности. Несмотря на эмоциональную дефицитарность, больные могут сохранять отдельные привязанности.

) расстройства мышления особенно характерны для шизофрении. Утрата целенаправленности, последовательности, логичности, разорванность, наплывы мыслей, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автомат, характер и становится объектов внимания больных, исчезает образность мышления, появляется склонность к абстракции и символизму.

В речи - склонность к бесполезному мудрствованию, рассуждательству (резонерство). В тяжелых случаях наблюдается разорванность речи до «словесной окрошки». Голос становится маломодулированным - говорит одним и тем же тоном обо всем.

)волевые расстройства проявляются «явлениями дрейфа», суть которого сводится к нарастающей пассивности больного и невозможности построения «линии жизни». Больные сравнивают свою «жизненную кривую» с лодкой, которую несет по течению.

)манера поведения. Мимика не соответствует ситуации и переживаниям больного, приобретая неадекватный характер, больные становятся неряшливы, неаккуратны, меняется манера одеваться - у одних в одежде преобладает вычурность, нелепость, у других - крайняя неопрятность.

Эти изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами формируют психопатические синдромы - позитивные и негативные, сменяющие друг друга в течение заболевания.

В случае тяжелого, прогредиентного и злокачественного течения формируется психический дефект - слабоумие шизофренического типа, который обычно обозначается как конечное (исходное) состояние.

На основе изучения особенностей клинической картины и течения шизофрении были выделены 3 основных типа течения - непрерывный, приступообразный и рекуррентный, каждый из которых имеет клинические формы. Непрерывно - прогредиентный тип.

Диапазон клинических вариантов по степени прогредиентности чрезвычайно широк - от вялотекущей до злокачественной.

. вялотекущая характеризуется относительно благоприятным течением, постепенным развитием, достигающим исходных состояний.

На ее долю приходится около 20% среди всех шизофрении.

)простая - начинается с негативной симптоматики - снижение инициативы, снижение активности, эмоциональной недостаточности.

В клинике всегда присутствуют депрессивные расстройства. Нарастают медлительность, пассивность, умственная утомляемость, наплывы мыслей, обрывы.

Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга интересов, больные не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне упорядочены, обладают необходимыми практическими и несложными профессиональными навыками. Своеобразный облик больных с чертами странности, пренебрежения правилами личной гигиены, манерности, угловатости, шарнирностью движений, насыщенностью речи при бедности и неадекватности интонации.

)вялотекущая нервозоподобная с обсессивно-фобическими расстройствами.

Характерна сложная структура психопатических синдромов за счет одновременного проявления нескольких феноменов. Часто отличается страх внешней угрозы (проникновение в организм вредоносных агентов - ядов, болезнетворных агентов, острых предметов). Эти фобии сопровождаются защитными действиями даже до дезинфицировании одежды.

Навязчивости манифестуют на фоне негативных изменений в виде навязчивого мудрствования.

Чаще формируются навязчивые сомнения в завершенности => ритуалы и перепроверки. Но по мере повышения процесса навязчивости утрачивают аффективную насыщенность.

Далее эти расстройства сближаются со моторными стереотипиями с самоповреждающим поведением - покусывание рук, выдавливание глаз, перетягивание гортани, что отличает их от навязчивостей при пограничных расстройствах (неврозах).

)психопатоподобная - частая у подростков мужского пола. ДДз с психопатиями трудна => необходимо выделение синдромов психопатоподобной формы шизофрении (по сходству с психопатиями):

синдром нарастающей шизоидизации - самый частый. Нарастает замкнутость, теряются друзья, охлаждение к близким, забрасывается учеба. Но выраженного падения Е-потенциала нет. Энергичные, нелепые поступки.

Патологические увлечения: вычурность (собирание коллекции испражнений), озлобленность, непродуктивность (никакие результаты не достигаются в отличие от шизоидной психопатии).

- синдром неустойчивого поведения сходен с неустойчивой психопатией. Развитие примитивного. Часто попадают в асоциальные компании (алкоголь, наркотики), но в них остаются «белыми воронами». Сексуальные извращения. Алкоголь не вызывает эйфории, зависимость формируется редко, легко прерываются запои (т.к. шизофрения истощает дофаминную систему).

В сексуальном поведении свои особенности - склонны совершать попытки полового контакта с первыми попавшимися незнакомыми им людьми, причем в особо извращенных формах.

- эпилептоизный синдром - сходен с эпилептоидной психопатией, но отсутствуют дисфории. Обнаруживается извращенная и нелепая жестокость. Нарушения влечения, в отличие от эпилептической психопатии, не ограничивающиеся сексуальной сферой, а часто распространяются на пищевой инстинкт - больные придумывают вычурные диеты, употребляют в пищу несъедобные вещи. Исчезает элементарная брезгливость. Среди других странностей замечена склонность собирать пушки убитых мелких животных и разглядывать их. Алкогольное опьянение протекает тяжело с нелепой агрессией, но обрывается легко.

4)вялотекущая с истерическими проявлениями.

Истерическая симптоматика в гротескных, утрированных формах, грубые истерические реакции, гипертрофическая демостративность, жеманность и кокетливость, продолжающиеся месяцами контрактуры и гиперкинезы. Характерны затяжные (более Уг года) истерические психозы с преобладанием помрачения сознания, мистических галлюцинаций, длительным возбуждением или ступором, истерическими припадками.

С годами становятся одинокими чудаками (женщины злоупотребляют макияжем).

)ипохондрическая отличается сверхценными идеями ипохондрического характера и наличием стойких сенестопатии.

варианта:

1 - боли во всем теле, утомляемость, наличие каких - либо тяжелых соматических заболеваний.

2 - различные сенестопатии вычурного характера (жжение, сверление, скручивание, иногда просто фантастические - «бульканье в голове», «перелив мозгов»).

6)паранойяльная. Это бредовый психоз с медленно расширяющимся гиперпретативным бредом.

Бредовые идеи - систематизированные идеи преследования. 2 варианта:

3 - хронический бредовый психоз в возрасте 25-40 лет - дебют острый, идеи по типу озарения, затем идеи отравления и физического уничтожения. У некоторых больных через 15-20 лет заболевания дальнейшее развитие бредовой системы прекращается, они становятся терпимее.

4 - хронический паранойяльный психоз с явлениями сверхценного бреда - монотематичность, религиозность, сутяжничество, аффективность, содержание не абсурдно, малый размах, динамика бреда незначительная за счет присоединения идей величия и преследования.

7) вялотекущая с деперсонализационными расстройствами.

Начинается в юношеском возрасте с деперс. синдрома. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума.

Сопровождается дереализацией - окружающий мир измененный, застывший, безжизненный. В тяжелых случаях нарушается сознание собственного «Я». Считают, что не имеют ничего своего индивидуального, пытаются копировать окружающих, но это - неудачная копия - клон.

К 25-30 годам эти явления снижаются, но не первый план выступает шизофренический дефект.

. среднепрогредиентный тип.

Параноидная шизофрения возникает в 3-35 лет и протекает с бредовыми и галлюцинационными расстройствами. В развитии ряд четких этапов:

)этап паранойяльного синдрома - бред не сопровождается галлюцинациями и психическими автоматизмами.

)этап параноидного синдрома - в том числе синдром Кандинского - Клерамова.

)этап парафренного синдрома - присоединение фантастического бреда.

В зависимости от преобладания в клинике галлюцинаторных или бредовых расстройств выделяют бредовый и галлюцинаторный вариант течения.

При бредовом варианте - манифест характеризуется интерпретативный высокосистематический бред различного содержания (ревность, идеи отношения, реформаторства, изобретательства). Формирование подобного бреда сопровождается повышенной активностью больных, они предпринимают все возможное для реализации этих идей.

При галлюцинаторном варианте формируется быстро - по типу внезапного «озарения».

При формировании синдрома К.-К. наряду с идеями преследования и воздействия развиваются идеаторные и другие (сенсорные и двигательные) автоматизмы, происходит трансформация истинных вербальных галлюцинаций в псевдогаллюцинации (отличаются высокой резист-ю к терапии).

Следующий этап параноидной шизофрении - парафренный. Формирование парафрении происходит постепенно, первые ее признаки возникают в картине синдрома К.-К. и начинаются с изменения «вредоносных» идей воздействия на «доброжелательные» на фоне приподнятого настроения, когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способностей узнавать мысли окружающих и влиять на их самочувствие.

Далее возникают типичные для парафрении идеи величия фантастического содержания - больные утверждают, что являются особыми личностями, могут влиять на судьбы людей и Вселенной.

Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется шизофазией. Первые ее признаки - симптом монолога, проявляющийся бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда информация, содержащаяся в этих ответах, не имеет никакого отношения к содержанию заданного вопроса.

Далее развивается собственно феномен шизофазии - грамматически правильная речь, но лишенная смысла и содержания с наличием неологизмов.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается в определенные сроки, т.к. этапы развития болезни могут затягиваться.

«Процесс» - переход одного этапа в другой. Шизофрению называют «процессуальное заболевания».

. злокачественная шизофрения возникает в юношеском возрасте, характеризуется резко выраженной прогредиентностью, которая проявляется быстрым нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелых форм дефектных состояний. Особенности:

- начало заболевания с негативной симптоматики.

- резко выраженный полиморфизм и неразвернутость последующей позитивной симптоматики.

Эта форма отличается резистентностью к терапии.

Распространенность: 5-6%, в 4-5 раз чаще болеют юноши.

Нередко встречается у одаренных, способных молодых людей, являются гордостью школы и семьи.

Болезнь начинается с редукции энергетического потенциала и эмоциональной низкости, что проявляется прогрессирующим падением продуктивности - ранее хорошо учившиеся начинают испытывать трудности в учебе (часами сидят за домашними заданиями, утрачивают прежние интересы, появляются новые особые интересы к философии, мирозданию, религии - ранее он с ними не был знаком). Резко ухудшаются отношения с близкими, больные становятся в общении с ними раздражительными и грубыми. Избегают встреч с друзьями, перестают следить за внешностью, неопрятны, неряшливы, категорически отказываются от гигиенических процедур, целыми днями бездельничают, бесцельно бродят по квартире или лежат в постели.

Описанное характерно для простой формы (негативная симптоматика + рудиментарная продуктивная симптоматика, проявляется психопатоподобными эквивалентами, расстройствами влечении в виде сексуальной распущенности и склонностью к алкоголизации, галлюцинаторными и бредовыми эпизодами, кататоническими расстройствами в виде застываний).

При других вариантах злокачественной шизофрении - гебефренической, параноидной и кататонической - как и простой, начало с негативных расстройств. Различие их определяется картиной манифестного психоза, который при простой не возникает.

При гебефренической (Геба - богиня юности) - на фоне негативных расстройств возникает острый психоз, складывающийся из бреда преследования, воздействия, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств, особенностью которых является сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом - больные веселы, громко смеются, то начинают рыдать, становятся злобными и агрессивными.

Все эти расстройства отличаются рудиментарностью: бредовые идеи не складываются в бредовую систему, галлюцинации не принимают характер галлюциноза.

Могут развиваться признаки соматического неблагополучия - кратковременное повышение температуры, лихорадочный вид пациентов, желтушный цвет кожи. Эти состояния кратковременны и разрешаются без терапевтического вмешательства.

При кататонической шизофрении (люцидная кататония) на фоне негативной симптоматики остро возникает психоз с картиной субступора, прерывающегося импульсивным возбуждением. Эти кататонические состояния не сопровождаются онейроидным помрачением сознания.

В это же время выявляются бредовые расстройства, не имеющие тенденции к систематизации, псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма.

Симптоматика эта нестойка и эпизодична + все возможные явления каталепсии (подушка Дюпре и т.д.), активный и пассивный негативизм, речевые стереотипии.

Рано начинающаяся параноидная шизофрения. Отличается от параноидной в зрелом возрасте: болезнь начинается с негативной симптоматики и характеризуется появлением кататонической симптоматики на развернутых этапах параноидного психоза. Манифестный психоз развивается в виде синдрома К.-К. Особенность этого этапа, а так же следующего за ним этапа парафрении, является возникновение фрагментарных кататонических расстройств в виде эпизодов субступора или возбуждения. Эти этапы наслаиваются один на другой, при этом создается сложная клиническая картина.

В течение небольшого отрезка времени за 2-3 года заканчивается тяжелыми видами конечных состояний.

)«апатическое» слабоумие - при простой.

)«дурашливое», «бормочущие», «манерное» слабоумие - при гебефреническом и кататоническом вариантах.

)речевая разорванность в виде шизофазии - при параноидной юношеской.