Клиническое направление в изучении отклонений в развитии

 

Первые сведения о заболеваниях нервной системы и расстройствах психики встречаются в самых древних письменных источниках. В древнеиндийском манускрипте Аюр-Веда сообщается о судорожных припадках, обмороках, головных болях. В трудах Гиппократа, Ибн-Сины (Авиценны), Рази и других описываются клинические проявления разнообразных заболеваний нервной системы, методы их диагностики и лечения.

Наиболее ранними историческими свидетельствами диагностики патологических состояний можно считать документы эпохи фараона Эхнатона — Аменхотепа IV (1419—1400 гг. до н.э.), великого реформатора не только в религии (первым в мировой истории пытался ввести единобожие) и письменности, но и в медицине. До реформ Эхнатона боль, болезнь, травма, потеря трудоспособности, душевное страдание и т.п. осмысливались обычными египтянами как ступени в царство смерти Осириса, а врачевание было прежде всего колдовским делом. Эхнатон возвысил врачей до уровня жрецов, второго после фараонов сословного уровня. Врачи Древнего Египта знали анатомию и клинику многих заболеваний, различали врожденные и приобретенные болезни. В полуразрушенных памятниках старины Ком-Омбо и Луксора сохранились описания симптоматики различных телесных и душевных заболеваний, планы хирургических операций, рецепты приготовления лекарств. В египетских папирусах возрастом около 3000 лет упоминаются параличи, нарушения чувствительности.

В Египте и сегодня продают в качестве сувенира каменную голову Эхнатона — огромный череп с непомерно развитыми теменными костями, свидетельствующими о болезни фараона (череп «штеттинского ткача»).

В античном мире первоначально рассуждения об аномалиях и болезнях не отделялись от общефилософских воззрений переплетаясь с размышлениями о других явлениях природы, в том числе о жизни человека. Этиология, формы профилактики и лечения различных болезней раскрываются, в частности, в диалогах Платона (428 или 427—348 или 347 гг. до н.э.). Болезнь понимается им как внутриличностное рассогласование, возникающее в результате либо чрезмерной активности, либо несоразмерности отдельного элемента, входящего в одну из систем организма или психики и нарушающего ее согласованность, целостность и стабильность.

Самые тяжелые недуги души, по Платону, — нарушающие меру удовольствия и страдания, в основе которых лежит необузданность страстей, обусловленная недостаточным воспитанием. Нарушение внутреннего равновесия находится целиком на совести субъекта, ведущего беспорядочную или неправедную жизнь, а исцеление от недуга требует активной жизненной позиции в совершенствовании своего внутреннего устройства с помощью «упорядоченного образа жизни».

В диалоге Платона «Государство» проблема аномальности освещается в социальном смысле. С одной стороны, в духе традиции «спартанского милосердия» человек, страдающий тяжелой болезнью на протяжении всей жизни, бесполезен и для себя, и для общества. Это положение высказывает и Аристотель в своей работе «Политика»: «Пусть будет в силе тот закон, что ни одного калеки-ребенка кормить не следует».

«Милосердие по-спартански» в эпоху завоевания Европы галлами, во времена правления Фридриха II и Бисмарка, в гитлеровской Германии было одним из принципиальных ориентиров врачей в их профессиональной деятельности.

Спартанские врачи — герусии и эфоры — относились к высшим государственным чиновникам и были самой почитаемой кастой. Именно они принимали решение: оставлять в живых того или иного больного, новорожденного, его родителей (когда рождался слабый или недоношенный ребенок), немощного старика или «помогать» им умереть.

В Спарте смерть всегда предпочиталась болезни или немощи, независимо от социального положения больного, даже если им оказывался царь. Именно в этом и заключалось «милосердие по-спартански»: все «неполноценные» сбрасывались со скалы.

С другой стороны, Платон допускает возможность дружбы с человеком, имеющим физический недостаток. В платоновской концепции воспитания лежит идея различения и отбора детей по их способностям, то есть, по сути, впервые производится философское осмысление диагностики.

Такие формы психической неполноценности, как слабоумие и душевные расстройства, описываются в трудах Платона, Гиппократа, Аристотеля, Пифагора, при этом делаются попытки дифференцировать их, раскрыть их причины, наметить пути профилактики и лечения.

Наиболее часто в эту эпоху употребляются термины «мания» и «паранойя». Полагают, что термин «мания» (неистовство) заключал в себе указание на сильный аффект и двигательное возбуждение, а название «паранойя» подчеркивало ошибки суждения и вообще дефекты формальной логики. В гиппократовской медицине, кроме паранойи и мании, дифференцируются также меланхолия и френит, или парафренит (воспаление рассудка). К последним относились все более или менее ярко выраженные бредовые картины при лихорадочных болезнях.

Теофрасту (372—287 гг. до н.э.), последователю и ученику Аристотеля, известному представителю перипатетической школы, принадлежит разработка 30 характерологических типов на основе представлений об этосе (нраве, характере) человека и гиппократовских типов темперамента. Все характеры, описанные Теофрастом в труде «Нравственные характеры», типичны для людей с отклоняющимся поведением, иными словами им впервые была поднята проблема диагностики и коррекции патохарактерологического развития, девиантного и делинквентного поведения.

Работы александрийского ученого Эрасистрата считаются первыми диагностическими пробами. Он предложил анатомический способ определения ума и способностей человека. Критериями служили площадь поверхности мозга, разнообразие и глубина извилин. Он же описал слуховой, зрительный и другие черепные нервы.

Определенное внимание уделяется проблеме аномального детства. В естественно-философских трактатах «О чувстве чувствующих» и «О чувственных восприятиях и их объектах» Аристотель пытается определить взаимосвязи между нарушениями слуха и речи, показывает различия в значении нарушений зрения и слуха для умственного развития ребенка, его практической и познавательной деятельности: «В познании органу зрения принадлежит ведущая роль [...] непосредственной потребности человека, а органу слуха «для ума»«. Заслугой врачей и ученых античного мира следуетпризнать объяснение ими различных патологических состояний человека не вмешательством сверхъестественных сил, а нарушением нормального развития организма.

С III в. н.э. греко-римская медицина замедляет свое развитие. Глубокий экономический кризис, рознь между различными частями Римской империи, эпидемии — все это приводит к забвению накопленных к тому времени психиатрических знаний. Христианство, став официальной религией, начинает видеть врага не только в жреце, но и в светском ученом. Вместе с тем раннее Средневековье еще относительно гуманно относится к лицам, нуждающимся в психиатрической помощи.

Усиление религиозного диктата, прежде всего римско-католической церкви, связано с формированием особого толкования любого отклонения в развитии и любой болезни как «одержимости дьяволом», проявления злого духа. При такой интерпретации болезни человек, претерпевающий ее, является жертвой чужеродного вторжения извне и страдает от деструктивного воздействия враждебных его природе сил. Примерно такое же осмысление болезни наблюдается в архаических системах целительства и народных поверьях.

Демонологическое толкование болезни определяло, во-первых, пассивность больного, во-вторых, — необходимость экстренного вмешательства святой инквизиции. В это время все припадочные, эпилептики, истерики подвергались экзорцизмам — заклинательным обрядам «изгнания дьявола». В монастырях образовалась особая категория специалистов, к которым привозили названных выше больных. Некоторые монашеские ордена — бенедиктианцы, алексиане, иоанниты, госпитальеры — специально занимались лечением.

Отдельные случаи самосудов над душевнобольными в эпоху раннего Средневековья не приветствовались ни духовными, ни светскими врачами. Во времена Карла Великого в 805 г. вышел специальный декрет, запрещающий сжигание мнимых ведьм под предлогом того, что они производят засуху, падеж скота и болезни. Считалось, что целесообразнее попытаться изгнать дьявола, чем сжигать его подневольную жертву. [...]

В эпоху Возрождения в медицине возникают гуманистические тенденции, и врачи начинают посещать монастыри и тюрьмы, ведя наблюдения за душевнобольными и пытаясь оценить и осмыслить их психическое состояние. К этому времени относится реставрация греко-римской медицины, открытие целого ряда рукописей, до той поры неизвестных. Одновременно Западная Европа вступает в один из самых мрачных периодов своей истории — период диктатуры католической церкви. Формируется общее мнение, что, несмотря на наличие естественных, объективных причин бешенства и сумасшествия, надо признать: в некоторых людей дьявол действительно вселяется, причиняя им страшные мучения и приводя их в ярость. При этом естественные причины этих явлений могут иметься, могут и отсутствовать, но в любом случае дьявол накладывает на такого человека свою печать, отмечает свою добычу, и потому так важно знать, по каким признакам следует различать одержимого. Искусство, формы и методы этой «диагностики» активно разрабатывались в течение всего Средневековья и даже позднее.

Папа Иннокентий III поручил вести дознание ордену доминиканцев. В народе их называли «псами господними», так как их знаком была собака с факелом в зубах. Достаточно было одного анонимного доноса, чтобы «виновного» схватили и объявили слугой дьявола. Признания у жертв вырывались изощренными пытками, а признавшихся подвергали казни на костре — «наказанию без пролития крови». [...] От инквизиции не спасала даже смерть: трупы виновных выкапывали из земли и сжигали на костре.

Еще в VI в. на Маконском соборе епископы и отцы церкви спорили: есть ли у женщины душа? Большинством только в один голос было решено, что все-таки у женщины душа есть. В «ведьмовских» процессах погибли сотни тысяч женщин: колдовство, чернокнижие, продажа души дьяволу и союз с ним, признаваемые самими женщинами, были следствием их крайне, низкого социального положения.

Особенно свирепствовала испанская инквизиция во время 18-летнего безраздельного правления великого инквизитора, монаха Т. Торквемады (1420—1498). Он сжег на кострах не менее 10 тыс. еретиков и погубил около 120 тыс. семей.

Поворотным пунктом и началом преследований «слуг дьявола» считают буллу (послание или манифест) папы Иннокентия VIII, предписывавшую разыскивать и привлекать к суду людей, добровольно и сознательно отдавшихся во власть демонов. Доминиканские монахи Я. Шпренгер и Г. Инститорис в 1487 г. публикуют свой труд «Молот ведьм», в котором перечисляются все способы опознания (диагностики), изобличения и сокрушения этих зловредных женщин. Несомненным доказательством виновности служило «чистосердечное» признание, добывавшееся почти всегда с помощью пыток святой инквизиции. История сохранила несомненные доказательства многочисленных приговоров душевнобольным людям.

В эпоху Просвещения для объяснения неадекватного и непонятного поведения вновь обращаются к понятию болезни, которое вначале используется лишь как метафора. Прецедентом послужил тот факт, что монахини одного из монастырей нередко вели себя таким образом, что сегодня это квалифицировалось бы как массовая истерия. Чтобы они не попали в руки инквизиции, настоятельница монастыря Тереза (Св. Тереза, 1515—1582) предложила рассматривать этих монахинь «как больных», то есть объяснить наблюдаемые отклонения не колдовством, а естественными причинами. С этого времени модель болезни стала конкурировать с «моделью одержимости дьяволом». Отклонения в поведении начали объяснять каким-то центральным нарушением в индивиде, но не в его теле, а в духе, разуме или характере.

В эпохи Возрождения и Просвещения диктатура религиозной идеологии ослабевает, происходят существенные изменения во взглядах людей на природу человека, на цель и смысл его жизни. В результате обращения ученых к трудам древнегреческих философов христианское понятие души утрачивает свое значение и заменяется понятиями духа, разума и психики. Соответственно дуализму души и тела признавалось их собственное бытие, следовательно, можно было говорить и о душевной болезни.

Исследования в области аномального развития помогали уточнению понимания сущности умственной отсталости, глухонемоты, обоснованию правильного понимания взаимоотношения глухоты и немоты. Развитие медицинских и философских знаний помогало разобраться в особенностях духовной и физической жизни аномальных детей.

Философский анализ отклоняющегося развития перестраивается с умозрительной теоретизации на систематизацию опытных данных, возникает тенденция создания философских классификаций отклонений развития.

Тем не менее, несмотря на тенденцию рационалистического, естественно-научного отношения к патологии и аномальности человека, в 1644 г. голландский доктор медицины Эсе издает ставшим весьма популярным трактат «Рассуждение о знаках одержимости» с перечнем всех ее существенных критериев:

1. человек сам утверждает, что одержим дьяволом;

2. ведет дурную жизнь;

3. чуждается людей и проводит жизнь в строгом одиночестве;

4. страдает продолжительной болезнью с необычными припадками вроде непробудного сна;

5. изрыгает хулу на Бога и часто поминает дьявола;

6. заключил договор с дьяволом;

7. его мучают злые духи;

8. у него на лице появляется особое ужасное выражение, приводящее людей в трепет;

9. он жалуется на скуку и пустоту жизни, им овладевает отчаяние;

10. впадает в бешенство, буянит и дерется;

11. издает крики, свист и рычание, подобно дикому зверю, птице или гаду.

И. Кант (1724—1804) в рамках антропологической концепции дает классификацию слабостей и болезней души называя слабоумием «полную душевную слабость», которая понимается не как душевная болезнь, а скорее как «отсутствие души».

В системе Ф. Гегеля (1770—1831) при исследовании субъективного духа разбираются формы помешательства, возникающие в случаях, когда человеческая субъективность вступает в противоречие с объективностью. Здесь же разрабатывается проблема лечения патологических явлений психики, анализируются разные способы лечения.

В допетровской Руси психические болезни рассматривались как результат божьего наказания, отчего душевнобольные назывались божегневными, а также как последствия колдовства, дурного глаза, наговоров.

В. Жохов в книге «Христианское отношение к болезням и врачеванию» пишет, что, с православной точки зрения, болезнь — норма земной жизни, так как в грехопадении прародителей Адама и Евы человеческая плоть изменила свои качества — стала немощной, склонной к болезням и старости, смерти и тлению. Болезнь закономерна еще и потому, что человек вольно или невольно впадает в грехи, ведущие к болезням».

Уже в те времена делаются попытки дифференцировать душевнобольных. Так, в документе XI в. проводится различение душевнобольного и пьяного: «иерей придет к беснующемуся, сотворит молитву и прогонит беса, а если бы над пьяным сошлись попы со всей земли, то не прогнали бы самовольного беса пьянства».

От «бесноватых» (эпилептиков, истериков и кататони-ков) отличали лжеюродивых. Ю. В. Каннабих считает, что к этой группе относили формы душевных заболеваний, носителей которых подозревали в симуляции и злостном уклонении от работы. Вероятно, сюда включали больных с некоторыми бредовыми формами при ясном сознании, а также истериков и шизофреников, о которых говорится, что «лживые мужики, и женки, и девки, и старые бабы бегают из села в село нагие и босые, с распущенными волосами, трясутся, бьются и кричат, беспокоя мирных жителей».

Первый российский государственный акт о душевнобольных относится к царствованию Ивана Грозного и включен Стоглавый судебник в виде отдельной статьи. Статья утверждает необходимость попечения нищих и больных, в том числе и тех, «кои одержимы бесом и лишены разума», чтобы не были они «помехой и пугалом для здоровых» и чтобы дать им возможность получить вразумление или «приведение в истину».

Вместе с тем в русских летописях хранятся записи, что, например, в 1227 г. в Новгороде были сожжены четыре колдуна, а в 1441 г. «псковичи сожгли двенадцать женок ведьмих». В Соборном уложении, составленном при Иване Грозном, сказано: «...и того богохульника обличив, казнить, сжечь». В XVII в. в Москве, по свидетельству современников, «жгут живьем за богохульство... не исключая и женского пола».

Так, «боярин и гетман Иван Мартынович Брюховецкий в Гадяче велел сжечь пять баб-ведьм, да шестую Годяцкого полковника жену за то, что они его, гетмана, и жену его портили и чахотную болезнь на них напустили».

В царствование Федора Алексеевича, непосредственного предшественника Петровской эпохи, в 1677 г. издается специальный закон, по которому права распоряжаться своим имуществом, наряду с глухими, слепыми и немыми, не имеют пьяницы и «глупые». Таким образом, законодательство становится настолько просвещенным, что относит «глупых» к категории больных.

В XVI—XVII вв. в Европе начинают открываться приюты для умалишенных, предназначенные для изоляции лиц с психическими расстройствами, где в качестве «методов лечения» повсеместно применяются заковывание в цепи или заточение в клетки. Только после отказа от цепей появляется определенная возможность наблюдать подлинные картины расстройств психики, не искаженные такими привходящими моментами, как озлобление, искусственно привитый страх и другие последствия жестокого обращения.

В начале XVII в. профессор медицины из Базеля Ф. Платер делает первую классификацию душевнобольных, применяя в качестве критериев для дифференциации характеристики нарушений интеллекта, эмоций, физического состояния. Платер впервые в истории психиатрии дает совершенно ясное указание на эндогенное и экзогенное происхождение расстройств психики. Он же впервые говорит и о детском слабоумии — «стультиции», или врожденной глупости, описывая детей, с первых лет жизни обнаруживающих различные признаки дефективности: они непослушны, упрямы, с трудом учатся говорить, лишены сообразительности в самых простых вещах. Кроме того, они отличаются физическими недостатками: неправильной формой головы, специфической манерой глотать пищу, особенностями жестов.

Но и в это время, и позднее еще не существовало достаточно ясного представления о нарушениях психической деятельности у детей: их возможность просто отрицалась, поскольку считалось, что психическое расстройство может развиться лишь у взрослого человека, «изведавшего трудности жизни и роковое влияние страстей». В силу ограниченности жизненного опыта, а также элементарности и сравнительной простоты мозговых актов (что также соответствовало представлениям той эпохи) ребенок вполне гарантирован от психического заболевания. Все же в XVI — начале XVII в. была известна одна форма психического расстройства у детей, позднее определенная как «кретинизм» (умственная отсталость, связанная с дисфункцией щитовидной железы).

Следующим шагом в рождении дифференциальной диагностики аномальности было появление и развитие судебной психопатологии и психиатрической экспертизы, основателем которой называют П. Заккиаса, главу врачебной корпорации Рима, лейб-медика нескольких пап, современника Микеланджело и Рафаэля. В своих «Судебно-медицинских вопросах» Заккиас указывает на то, что если болезни отличаются одна от другой, то не меньше отличается одна и та же болезнь у разных людей, так как на ее симптомы влияет темперамент больного. В связи с этим он советует тщательно наблюдать мимику и жесты больного, манеру держать себя, а также не жалеть времени на подробное изучение его прошлой жизни. Заккиас указывает на необходимость учитывать соматическое состояние больного, так как некоторые внутренние заболевания вызывают несомненные отклонения в душевной деятельности.

В XVIII в. психиатрия становится самостоятельной наукой, начинают появляться описания различных психических расстройств у детей и случаев детского слабоумия. Французский психиатр Ф. Пинель начинает изучать сущность психических болезней как болезней мозга и первым выделяет из группы психозов детское слабоумие и идиотизм как две особые формы, а также и две клинические формы слабоумия: врожденную и приобретенную. Пинель отмечает отдельные внешние признаки, характерные для врожденного слабоумия, например малые размеры и неправильную формучерепа. Вместе с тем он утверждает, что нет возможности излечить грубые дефекты мозга, имеющиеся при врожденном слабоумии, а потому обучать чему-либо таких детей бесполезно.

В то же время некоторые врачи (Г. Рейль и др.) говорят о том, что слабоумных детей не следует держать в психиатрических больницах, и обосновывают необходимость организации для них воспитательно-педагогических учреждений или специализированных интернатов. В литературе все чаще появляются описания клинических особенностей детей, страдающих нарушениями умственного развития. Начинаются исследования состояния отдельных сторон психической деятельности слабоумных: инстинктивной (Вуазен) и волевой (Сеген, Солье и др.).

В дальнейшем учение о детском слабоумии развивает французская психиатрическая школа: Ж. Эскироль, И. Итар, И. Вуазен, Э. Сеген. Лечебные мероприятия в их клиниках сочетаются с умелой организацией специального обучения и воспитания умственно отсталых детей.

Ученик и последователь Пинеля, Эскироль вводит в оборот понятия «имбецилизм», «идиотия», «умственная отсталость» и создает симптоматическую классификацию умственно отсталых детей, определяя в качестве ведущего критерия состояние их речи. Благодаря трудам Эскироля слабоумие становится самостоятельной психиатрической, а затем и психолого-педагогической областью исследования.

Учеником Эскироля был Вуазен, научной и практической целью которого стало лечение и развитие детей-идиотов, стремление заставить окружающих смотреть на них как на людей, а не как на бессловесных животных. «Ортофреническое заведение», основанное Вуазеном в 1834 г., преследовало именно эти цели, а начало его работы стало важным этапом в развитии теории и практики обучения и воспитания умственно отсталых детей. В 1842 г. выходит его «Трактат об идиотизме», в котором ученые и педагоги предостерегаются от шаблонов в воспитательных приемах и настойчиво указывается на необходимость самой строгой индивидуализации. Главная идея Вуазена — установление и усовершенствование тех сторон дефективной психики, которые еще доступны развитию.

Это направление в науке и практике продолжает Сеген, разрабатывая способы усовершенствования элементарных функций сенсорной и двигательной сферы умственно отсталых детей (зрения, слуха, быстроты и ловкости, моторных функций). Обучение, по мнению Сегена, должно быть по возможности конкретным, представлять собой «школу вещей». Эти мысли были изложены в монографии «Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно ненормальных детей».

Настаивая на необходимости лечения и воспитания слабоумных детей, Сеген писал: «О неизлечимости идиотии так много говорилось, что никто и не пытался прикасаться к ней, предоставляя все природе... Привычка — вторая натура. И идиотия — почти во всех своих наиболее отталкивающих симптомах — является не созданием природы, а преимущественно результатом привычек; привычка к нервному тику, привычка к инертности, к невниманию, к крику, к неопрятности, к онанизму, привычка к повторению одних и тех же впечатлений и актов, к уклонению от нормальных функций — вот что составляет облик идиота.

Все органы без исключения, и особенно головной мозг, можно укрепить и развить упражнением. Оставаясь в бездействии, все органы, и опять-таки больше всех головной мозг, лишаются способности реагировать, теряют жизненность, атрофируются. Таким образом, привычка — все для идиота, все для его спасения или для его окончательной гибели».

Разработанные Сегеном в 1866 г. «Доски форм» до сих пор используются при диагностике как невербальный тест умственного развития.

Д. Бурневиль, продолжая изучение глубоко умственно отсталых детей, предлагает систему лечебных и педагогических мероприятий, необходимых для них. Бурневиль дает новую классификацию слабоумия и применяет новый термин «имбецильность». К этой категории он причисляет людей с менее выраженным, чем при идиотии, интеллектуальным дефектом. Таких детей можно научить выполнению какой-либо примитивной трудовой деятельности. Впервые критерием дифференциации степеней умственной отсталости становится обучаемость.

В начале XX в. немецкий психиатр Э. Крепелин создает новую классификацию психических болезней, в которой учитываются не только отдельные частные симптомы, но и этиология, патогенез, данные о течении болезни. Крепелин выделяет картину детского слабоумия, объединяя все формы раннего поражения мозга в одну общую группу — олигофрению, а существовавшие до того термины — «идиотия», «имбецильность», «дебильность» — предлагает использовать как показатели степени ее выраженности. При этом идиотами предлагается называть тех олигофренов, которые не в состоянии усваивать что-либо в школе; имбецилами — тех, кто не может идти дальше и остается на степени окончивших начальную школу; дебилами — тех, кто отстает в дальнейшем развитии. В европейской психиатрии начинается систематизация слабоумия. Э. Блейлер (Швейцария) придерживается более социальной точки зрения. Идиотия — это уровень интеллекта, обусловливающий полную социальную непригодность; имбецильность — состояние, позволяющее до известной степени «передвигаться» в человеческом обществе и иногда даже совершать настоящую работу; дебильный ум дает возможность в чрезвычайно простой обстановке существовать самостоятельно, но немедленно терпит крушение, как только к нему предъявляются даже средние требования. Кроме названных, Блейлер выделяет и особые формы слабоумия: больные с неясными понятиями, «салонное слабоумие», относительное слабоумие.

Бельгийский психиатр Ж. Демор впервые отграничивает причины умственного отставания по патологическим признакам нарушения развития ребенка от причин внешних, социально-педагогических. Он разделяет детей на медицински и педагогически отсталых.

Еще раньше французский педагог Ж. Филипп и врач П. Бонкур, изучая школьников с психическими аномалиями, приходят к выводу, что критерием их ненормальности является неспособность обучаться обычным образом. Таких детей можно разделить на две группы: неизлечимых или малоизлечимых, чья жизнь в обществе невозможна без опеки, и излечимых, у которых умственная отсталость обусловлена отставанием в развитии. Последние — не психически ненормальные, они нуждаются лишь в благоприятных педагогических средствах воздействия.

В России становление клинического подхода к отклонениям в психике и ее развитии связано с такими известными именами, как И. П. Мержеевский, С. С. Корсаков, В. Х. Кандинский, В. М. Бехтерев. С 1867 г. психиатрия становится обязательным предметом медицинского университетского образования. Многие российские психиатры учились или повышали свою квалификацию в немецких университетах, поэтому достаточно сильным было влияние на их менталитет немецкой психиатрии, а также психоанализа.

Концепция психических нарушений до 1917 г. развивалась в соответствии с моделью, типичной для соматической медицины. Механизмы психических расстройств анализировались прежде всего с позиций физиологии ВНД, исходя из работ И. М. Сеченова, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова. В то же время отечественные психиатры не игнорировали и роль социальных и психологических факторов в этиологии, течении и исходе психических заболеваний. Так, Корсаков обращал внимание на значение такого социального явления, как бедность, называя ее одним из самых важных факторов, приводящих к росту психических заболеваний. Он утверждал также, что устранение алкоголизма может оказать влияние на статистику многих психических расстройств. С. С. Корсаков (1854—1900) — выдающийся представитель московской школы невропатологов и психиатров, основатель нозологического направления в психиатрии (нозология — учение о качественной самостоятельности, обособленности отдельных болезней). Возникновение психических заболеваний Корсаков трактовал с позиции анатомо-физиологической концепции, внеся значительный вклад в изучение нервно-психических расстройств у детей.

Наука о психических заболеваниях у детей стала развиваться в России лишь к концу XVIII — началу XIX в. и по большей части занималась тяжелыми формами слабоумия и эпилепсией. В первых отечественных трудах высказывалось предположение о том, что при слабоумии не только страдают умственные способности, но и нарушаются чувственные и волевые функции. П. И. Бутковский полагал, что причиной этого являются неправильное развитие органов чувств и общая астения. Русские авторы В. П. Кащенко, Г. И. Россолимо, М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский и др., в отличие от многих зарубежных ученых, объясняли возникновение слабоумия не наследственностью, а первичным поражением мозга, которое затем вторично обусловливает нарушение высших психических функций.

Многочисленные научные труды по вопросам детской психоневрологии в связи с психологией и педагогикой принадлежат перу В. М. Бехтерева.

В. М. Бехтерев (1857—1927) — один из создателей петербургской школы и основателей отечественной психоневрологии в целом. В области детской психоневрологии им изучались такие вопросы, как навязчивые и насильственные движения, влияние голодания на развитие мозга новорожденных, поражения кожи неврогенного происхождения и др. Теоретические концепции Бехтерева стали почвой для организации психоневрологического института, позднее — Центрального института глухонемых, Воспитательно-клинического института для нервнобольных детей и ряда других научно-исследовательских и клинических учреждений.

Бехтерев настаивал на необходимости разработки проблем воспитания и обучения здоровых и больных детей с опорой на знание анатомо-физиологических особенностей мозга. Бехтерев решительно опровергал точку зрения, согласно которой наследственность играет определяющую роль в формировании антисоциальных черт личности.

Завершая краткий экскурс в историю клинического подхода к методам диагностики и изучения расстройств психики и ее развития, приведем классификацию исторически сложившихся интерпретаций болезни и аномальности (О. С. Васильева, Ф. Р. Филатов).

1. Субъектная интерпретация. Болезнь рассматривается в границах внутренней зоны жизненного пространства личности:

· античное истолкование связывает болезнь с неумеренностью и неупорядоченностью образа жизни;

· метафизическая интерпретация, принятая в христианстве, определяет болезнь как следствие индивидуального греха или общей греховности человека.

2. Объектная интерпретация:

· естественно-научная — «овеществление» болезни, отчуждение ее от носителя и превращение в естественно-научный факт исследования;

· социологическая — недуг определяется как прямая противоположность нормы, установленной социумом, и является социально детерминированным и социально значимым феноменом.

3. Телеологическая интерпретация: во временной перспективе болезнь — этап духовного становления личности и личностного роста. Телеология — учение о цели и целесообразности, вводит особый вид причинности — для чего, ради какой цели совершается тот или иной природный процесс. У болезни есть собственный скрытый смысл и определенная направленность: она ведет человека путем страданий к некой; еще неведомой цели его индивидуального развития.