Инфекционные фетопатии: листериоз, сифилис. Пути инфицирования, особенности морфо- и патогенеза, основные морфологические проявления, осложнения, исходы.

Внутриутробный листериоз: Вызывается Listeria monocytogenes. Заболевание относится к антропозоонозам. ПУТИ инфицирования: гематогенный, восходящий, нисходящий и из очага инфекции в эндометрии.

Инфекция характерна продуктивным воспалением с образованием гранулем и,по сути, является гранулематозным сепсисом плода или новорожденного в зависимости от времени инфицирования.

Макроскопически: Плод рождается в срок или недоношенным. Кожные покровы желтушны, на них имеется сыпь в виде просовидных узелков, окруженных геморрагическим венчиком. Милиарные узелки наблюдаются на слизистой оболочке тонкой и толстой кишки. Особенно много гранулем в печени, селезенке, почках, надпочечниках, в легких, мягких мозговых оболочках и в коре больших полушарий. Отмечается гепатоспленомегалия.

Микроскопически обнаруживается продуктивное воспаление в виде гранулем (листериом), состоящих из лимфоцитов, гистиоцитов и эндотелиоцитов. В центре таких гранулем, как правило, виден некроз и возбудители, имеющие вид короткой заостренной палочки с заостренными концами. Возможны также очаги некроза с наличием лейкоцитов и макрофагов по периферии и образование микроабсцессов. Помимо этого в паренхиматозных органах выявляются круглоклеточные межуточные инфильтраты.

В коже обнаруживаются продуктивные васкулиты. очажки некроза в дерме и гранулемы из гистиоцитов и моноцитов. Такие же изменения видны в конъюнктиве.

В слизистой оболочке пищевода, тонкой и толстой кишках отмечается резкая гиперемия и кровоизлияния, очаговая десквамация эпителия и инфильтраты из гистиоцитов с явлениями рексиса. Гранулемы располагаются в подслизистой и серозной оболочках.

В печени гранулемы на разных стадиях развития: от первичного некроза до формирования гранулем с некрозом по периферии. По ходу портальных трактов видны эозинофильные инфильтраты.

В легких - многочисленные гранулемы в стенках бронхов, терминальных бронхиолах, перибронхиальной ткани. В респираторных отделах видны очаги гнойно-геморрагического воспаления с наличием листерий среди инфильтратов. Наблюдается артериит и флебит с развитием тромбов, наличием гранулем в стенках сосудов и вокруг них.

В головном мозге во всех отделах субмилиарные, милиарные и крупные гранулемы, представленные лимфоцитами, гистиоцитами и глиальными клетками. Характерны васкулиты, особенно перивентрикулярных вен боковых желудочков мозга. Изменения в мозге можно характеризовать как гранулематозный очаговый полнолейкоэнцефалит с тромбофлебитом и тромбоваскулитом. В мозговых оболочках, особенно больших полушарии, диффузная и очаговая инфильтрация, преимущественно по ходу сосудов.

Аналогичные изменения обнаруживаются и в других органах: надпочечниках, почках, сердце, селезенке, лимфатических узлах.

Внутриутробный сифилис.

Этиология. Возбудитель Treponema pallidum. Заражение происходит от больной матери, как в форме острого заболевание, так и при латентном сифилисе. Основной путь инфицирования гематогенный, хотя возможна контаминация возбудителя при прохождении плода через родовые пути.

Клинико-морфологические формы.

1. Заражение сифилиса в раннем фетальном периоде заканчивается рождением мертвого плода с мацерацией. В органах плода обнаруживаются множественные ареактивные некрозы с обильным скоплением трепонем в некротических участках.

2. Рождение жизнеспособного плода наблюдается при заражении в позднем фетальном периоде.

Б) При позднем врожденном сифилисе морфологические изменения соответствуют третичному сифилису, в сочетании с тканевыми дисплазиями, характерными для внутриутробного поражения. Для этой формы сифилиса характерна триада: сифилитический кератит, зубы Гетчинсона (бочкообразные) и саблевидные голени. Кроме того, типично поражение ЦНС в виде менинговаскулярных изменений, задержки психомоторного развития и глухоты.

Морфологическая характеристика. Поражения кожи: радиально расположенные трещины в углах рта и возле носовых ходов, в межпальцевых промежутках и вблизи ануса. На коже туловища и конечностей: ладонях и подошвах везикулезная сыпь с мутным экссудатом. При вскрытии пузырей обнажается красная лакированная поверхность дермы. На волосистой части головы видны очаги облысения.

Поражения внутренних органов.

Печень увеличена в размерах в 1,5 - 2,0 раза, поверхность гладкая, на разрезе ткань буроватая с зеленоватым оттенком, в ней обнаруживаются мелкие желтоватые очажки и разрастания фиброзной беловатой ткани вблизи ворот.

Селезенка резко увеличена в размерах (до 9 раз), ткань ее на разрезе красно-бурая, на поверхности видны рыхлые сероватые наложения.

Легкие увеличены в размерах, плотные, бледно синюшные.

остеохондрит наблюдается в 97% при врожденном сифилисе. Макроскопически характеризуется наличием неровной широкой полосы желтоватого цвета на границе эпифиза и метафиза (полоса Вегенера).

Микроскопически: в коже в очагах поражения обнаруживаются в большом количестве трепонемы. Эпидермис разрыхлен, пропитан серозным экссудатом, между роговым и зернистым слоем видны везикулы. В дерме имеются инфильтраты вокруг сосудов преимущественно из лимфоцитов. Трещины представляют собой повреждение рогового слоя, шиповатый слой отечен, с мелкими скоплениями из лейкоцитов, эритроцитов и клеточного детрита.

В печени - диффузный фиброз с атрофией и дискомплексацией балок, холестазы, отложение желчных пигментов в гепатоцитах и ретикулоэндотелиоцитах. В дольках видны милиарные гранулемы с некрозами в центре, наличием лейкоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, большим скоплением гранулем. Реже встречаются очаги некроза, с образованием палисадообразного клеточного вала. В воротах печени поля соединительной ткани с явлениями продуктивного перифлебита и перихолангита.

В селезенке - выраженный миелоэритропоэз, отложение гемосидерина, воспалительная инфильтрация но ходу трабекул, милиарные сифиломы в пульпе. Трепонемы располагаются в трабекулах, стенках сосудов в виде клубков.

В легких наблюдается очаговая пневмония с наличием лейкоцитов и десквамированных альвеолоцитов в просвет альвеол и значительной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок и вокруг сосудов. Такая пневмония получила название белой пневмонии Вирхова.

В костной ткани наблюдается неравномерное обызвествление хряща и нарушение формирования костных балок. Воспалительная реакция представлена неспецифической грануляционной тканью с лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами, плазмоцитами и милиарными сифиломами. Воспаление локализуется в костном мозге метафиза и распространяется на периост. Возможно развитие патологических переломов.

 

Неинфекционные фетопатии: муковисцидоз, диабетическая фетопатия, алкогольная фетопатия. Этиология, патогенез, основные морфологические проявления, осложнения, исходы, значение.

Муковисцидоз.

Этиология. Муковисцидоз является мономерным аутосомнорецессивным наследственным заболеванием.

Генетическая характеристика. Установлена локализация патологического гена в середине длинного плеча 7-ой хромосомы. С ним связывают нарушение экзосекреции потовых, слюнных, слезных, бронхиальных, половых и поджелудочной желез. Оно заключается в накоплении вязкой слизи в просветах выводных протоков и ацинусах.

Патогенез. При муковисцидозе нарушается деятельность хлоридных каналов апикальных мембран эпителиальных и экзокринных клеток, что приводит к повышению концентрации электролитов (хлора, натрия, кальция) в экзосекретах, дегидратации и снижению объема перицилиарной жидкости.

По мнению большинства авторов, происходит лишь количественное нарушение отдельных фракций муцина и гликопротеидов, а изменение вязкости этих высокополимерных мукополисахаридно-мукопротеиновых комплексов связано с нарушением ионного состава слизи.

Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют так называемый цилиарный фактор или М-фактор, который нарушает действие ресничек эпителия. Данный фактор относится к комплексу иммуноглобулина G и является продуктом протеолитического расщепления альфа-2 макроглобулина.

Различают следующие клинико-морфологические формы муковисцидоза: смешанную, легочно-кишечную (70%), легочную (15-20%) и кишечную с выпадением прямой кишки, циррозом печени, мекониальным илеусом (10%). Кроме того выделяют абортивную и стертую форму.

Основные морфологические изменения.

Поджелудочная железа. Наиболее типичным является кистофиброз поджелудочной железы. Макроскопически она может быть не изменена, в далеко зашедших стадиях уплотнена, дольки ее мелкие, разделены белесоватыми прослойками соединительной ткани, иногда видны мелкие кисты.

Микроскопически изменения весьма характерны. Чаще всего они распространяются на всю железу, но иногда поражаются преимущественно головка, тело или хвост. Обращают на себя внимание множественные кисты различных размеров, образующиеся вследствие расширения междольковых и внутридольковых протоков, вставочных отделов и ацинусов. Кисты выстланы уплощенным, кубическим или высоким призматическим эпителием, в их просветах содержится густая гомогенная или слоистая эозинофильная масса, иногда инкрустированная солями кальция. Вокруг кист внутри долек и между ними разрастается соединительная ткань с очаговым скоплением лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. Ацинарная паренхима подвергается атрофии и замещается соединительной тканью. Панкреатические островки обычно длительное время сохраняют свою структуру, в более поздней стадии заболевания число островков и в-клеток уменьшается.

Железы 12-перстной кишки и их протоки, а также крипты расширены, содержат густую слизь, накопление такого же секрета происходит и в бокаловидных клетках. Аналогичные изменения обнаруживаются и в слизистых железах бронхиального дерева.

Фетальная форма муковисцидоза сопровождается развитием мекониального илеуса. Возможна перфорация тонкой кишки и развитие мекониального перитонита.

У детей старшего возраста развивается синдром мальабсорбции, обусловленный главным образом отсутствием или снижением активности ферментов поджелудочной железы (липаза, липокаин, трипсин), а также дефицитом ферментов энтероцитов (в частности лактазы), и обилием слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки.

Каловые массы вследствие наличия большого количества нерасщепленного жира приобретают сальный вид, уплотняются, становятся очень вязкими, что может приводить к развитию илеуса, изъязвлениям кишки, перфорации и перитониту. В типичных случаях мекониального илеуса закупорка дистальной части тонкой кишки густым меконием зеленовато-оливкового цвета сопровождается растяжением проксимальных петель тонкой кишки и сужением просвета ободочной кишки. Нередко присоединяется заворот кишки. В дальнейшем обращают на себя внимание зловонные, вязкие с сальным блеском испражнения. У детей старше 1 года муковисцидоз проявляется синдромом целиакии.

К постоянным изменениям при муковисцидозе относится стеатоз печени, иногда заканчивающийся формированием цирроза. Развитию его способствуют недостаток в организме аминокислот, холина и других липотропных факторов.

При муковисцидозе часто доминируют и определяют исход заболевания поражения легких. Вязкая слизь закупоривает протоки желез, просветы бронхов. В результате возникают участки ателектаза и эмфиземы легких. Легко присоединяется бактериальная инфекция, что обусловливает развитие хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза. Как следствие хронического поражения органов дыхания развивается легочное сердце.

Диабетическая эмбриофетопатия.

1.Диабетическая эмбриопатия развивается при некомпенсированном или субкомпенсированном диабете с сосудистыми осложнениями у матери и характеризуется комплексом пороков развития. Наиболее часты аномалии костно-мышечной системы (синдром каудальной регрессии - отсутствие или гипоплазия крестца, кончика поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки сердца и сосудов, головного мозга (анэнцефалия с акранией), порок Арнольда - Киари. В целом врожденные пороки у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, встречаются в 3-4 раза чаще, чем у детей от здоровых матерей.

Другими частыми пороками являются расщелина верхней губы и твердого неба, двусторонний врожденный вывих бедра, микроцефалия или гидроцефалия, микрофтальмия, колобома, гидронефроз, атрезия кишечника.

Дети с диабетической эмбриопатией имеют низкую массу при рождении. Малую массу имеет и плацента с тяжелыми проявлениями незрелости.

2.Диабетическая фетопатия может наблюдаться у детей от матерей с компенсированным сахарным диабетом, а также в случаях первого проявления сахарного диабета у матери во время беременности (транзиторный сахарный диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе).

Этиологией диабетической фетопатии является гипергликемия матери. Патогенез связан с недостатком инсулина и лабильностью суточного ритма глюкозы в крови беременной, в результате чего происходит гиперфункция гипофизарно-надпочечниковой системы плода

Основные морфологические проявления: дети обычно рождаются со значительно большей массой (более 5000г) при нормальной или даже меньшей длине тела. Масса плаценты также значительно превышает норму, ворсинчатый хорион диффузно незрелый.

Характерно ожирение туловища, лунообразное лицо, багровосинюшные кожные покровы с петехиальной сыпью, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах и пояснице широкий плечевой пояс. Имеется кардио- и спленомегалия, умеренная микроцефалия.

Макросомия плода развивается вследствие гипергликемии у матери, а также из-за гиперпродукции плодом соматотропного гормона. Глюкоза из крови матери трансплацентарно поступает к плоду, вызывая гиперплазию бета- клеток поджелудочной железы и гиперинсулинизм, способствующий усилению гликогенеза, липогенеза, синтеза белков и тем самым приводит к ожирению и увеличению внутренних органов. Причиной макросомии может быть избыток аминокислот, поступающих через плаценту из крови матери. Кроме того, лабильность уровня глюкозы в крови матери стимулирует активность системы гипофиз-кора надпочечников плода. Гиперкортицизм имеет компенсаторное значение, поскольку способствует более стабильному уровню глюкозы в крови плода за счет глюконеогенеза.

В ряде случаев в инсулярном аппарате поджелудочной железы плодов отмечается фиброз островков Лангерганса, в этих случаях развивается тяжелый сахарный диабет плода, что нередко приводит его к антенатальной гибели.

У плода выявляются различные признаки незрелости: отсутствие точки окостенения в эпифизе бедренной кости, незавершенный нефрогенез, недоразвитие эластической ткани в легких. У большинства новорожденных можно выявить усиление экстрамедуллярного гемопоэза в печени, почках, миокарде, слюнных железах, отсутствие фолликулов в селезенке и лимфатических узлах, уменьшение массы тимуса.

Хроническая гипоксия плода, обусловленная в значительной мере незрелостью плаценты, является частой причиной мертворождений. Частым осложнением у новорожденного с диабетической фетопатией является пневмопатия в виде гиалиновых мембран.