Понятие о периодизации внутриутробного развития. Закономерности прогенеза, киматогенеза. Основная патология, характерная для отдельных периодов: гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии.

Понятие о периодизации внутриутробного развития. Закономерности прогенеза, киматогенеза. Основная патология, характерная для отдельных периодов: гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии.

А.Прогенез включает в себя сперматогенез и оогенез, в этот период возникают гаметопатии. Различают:

· генные мутации (точковые - изменения числа и/или последовательности нуклеотидов в структуре ДНК), например, наследственные энзимопатии, пороки развития и иммуногенеза.

· хромосомные (внутрихромосомные аберрации — делеции, инверсии и дупликации, межхромосомные аберрации —транслокации), эти болезни сопровождаются комплексами множественных врожденных пороков развития.

· геномные характеризуются изменением числа хромосом (полиплоидия - увеличение числа наборов хромосом, кратное гаплоидному, и анеуплоидия - изменение (уменьшение — моносомия, увеличение — трисомия) числа хромосом в диплоидном наборе), например, синдром Дауна (трисомия 21), синдром Патау (трисомия 13), синдром Эдвардса (трисомия 18).

Б. Киматогенез – с момента оплодотворения и образования зиготы до родов, делится на три периода:

· бластогенез (до окончания гаструляции) 0-14 дней, заканчивается выделением эмбрио - и трофобласта. Бластопатии заключаются в развитии двух или большего числа однояйцевых близнецов (нормальное развитие происходит в результате разделения на два или более число растущих зародышевых центров, если разделения не происходит, возникают двойниковые уродства). Сращения могут быть симметричными (торакопаги, краниопаги, ишиопаги) и асимметричными (паразит и аутозит). Так же может быть циклопия и сиреномелия. Большинство таких зародышей элиминируются путем спонтанных абортов на 3-4 неделе.

· Эмбриогенез 16-75 сутки, происходит рост, морфогенез, гистогенез, органогенез, образуются амнион и хорион. Эмбриопатии проявляются в основном очаговыми или диффузными нарушениями формирования органов, которые часто заканчиваются гибелью эмбриона или врожденными пороками развития (системные нарушения тканевой дифференцировки – врожденная миотония Оппенгейма, болезнь Марфана, врожденный ихтиоз, хондродисплазии; локальные нарушения – гипоплазия гладкой мускулатуры при мегалоуретере, легочной ткани при кистозном легком; эмбриопатия при краснухе, двусторонняя врожденная катаракта, талидомидная эмбриопатия, диабетическая эмбриопатия).

· Фетогенез 76-280 сутки, плодный период, в этот период происходит дальнейшая дифференцировка тканей и созревание органов плода. Различают ранний фетогенез (до 180 дня) и поздний (181-280 дней). Фетопатии могут быть обусловлены влияниями извне (радиация, лекарства, алкоголь, никотин, токсины), болезнями матери и состояниями последа. Особенности фетопатий: устойчивость к тератогенным факторам, генерализованные формы инфекционных процессов с выраженными геморрагическии диатезами, регенерация идет с преобладанием элементов мезенхимы, что ведет к избыточному развитию соединительной ткани в органах, отставание морфофункционального созревание органов. Среди неинфекционных фетопатий

преобладают диабетическая фетопатия, муковисцидоз, гемолитическая болезнь новорожденных.

 

Закономерности патогенеза:

1.искажение нормального хода развития зародыша (дизонтогенез)

2.сочетанное нарушение морфогенеза с другими патологическими процессами, например, пороки формирования сердца сочетаются с гиперплазей мезенхимальных тканей.

3. время воздействия патогенного агента определяет патогенез любого из периодов киматогенеза.

 

Классификация врожденных пороков развития. Основные причины возникновения. Общие закономерности морфогенеза. Врожденные пороки развития органов дыхания: основные морфологические проявления, осложнения, исходы.

Врожденным пороком развития называют стойкое морфологическое изменение органа, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций нормального строения определенного биологического вида, возникающее внутриутробно в результате нарушений морфогенеза. Так как органогенез завершается в основном в эмбриональный период, большинство пороков развития появляется именно на этом этапе внутриутробного существования. Любой врожденный порок может проявляться в виде:

1) отсутствия какого- либо органа или части тела (агенезия, аплазия);

2) недоразвития органа (гипоплазия);

3) чрезмерного развития (гиперплазия) или наличия избыточного числа органов (удвоение и др.);

4) изменения формы (слияние органов, атрезия, стеноз отверстий, каналов, дизрафия — незаращение эмбриональных щелей, экстрофия — выворот и др.);

5) изменения в расположении органов (эктопия);

б) персистирования эмбриональных провизорных (предсуществовавших) органов.

По распространенности:

1. изолированные – поражение одного органа

2. системные – поражение нескольких органов в одной системе

3. множественные - пороки развития двух и более органов, принадлежащих к разным системам.

По локализации: пороки ЦНС, ССС, ЖКТ, МПС.

По этиологическому принципу:

1. пороки наследственной природы, возникающие в результате изменения наследственного материала половой клетки (мутации).

2. пороки мультифакториальной природы, которые являются следствием совместного или аддитивного действия наследственных и средовых факторов.

3. пороки тератогенной природы, которые являются результатом воздействия вредного экзогенного фактора (тератогена).

4. пороки с неустановленной причиной.

Врожденные пороки развития органов дыхания.

Аплазия и гипоплазия бронхов и легких, одного легкого или его доли встречаются чаще. Гипоплазия легких бывает преимущественно вторичной, когда имеет место дисплазия грудной клетки.

Кисты легких (относятся к ранним и поздним фетопатиям) могут быть множественными (поликистоз легких), располагаться в одном легком, в одной доле или быть единичными.

Врожденная эмфизема (относится к ранним и поздним фетопатиям) — резкое вздутие чаще верхней доли левого легкого в связи с гипоплазией хрящей, эластической и мышечной тканей бронхов. Она вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону. Порок выявляется только в постнатальном периоде.

Врожденные пороки легких, если они совместимы с жизнью, приводят к осложнениям в виде вторичной инфекции с развитием хронического бронхита и пневмонии, следствием которых являются пневмосклероз, облитерация плевральных полостей, легочное сердце с последующей его недостаточностью. Смерть от этих осложнений чаще наблюдается у взрослых.

 

ВИЧ-инфекция.

На частоту передачи ВИЧ от матери к ребенку оказывают влияние следующие факторы:

1. Показатели вирусной нагрузки у матерей во время беременности и родов (вирусная нагрузка наиболее высокая во время стадии острой инфекции и в стадии СПИДа);

2. Иммунологический статус матери, т.е. количество СД4 лимфоцитов и наличие антител к ВИЧ;

3. Клинический статус матери: наличие хронических заболеваний повышает риск заражения ребенка и, наоборот, здоровая женщина реже передает ВИЧ ребенку;

4. Поведенческие факторы, наличие вредных привычек у матери (курение сигарет, употребление наркотиков во время беременности увеличивают риск перинатальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку);

5. Возраст матери и количество предшествующих беременностей - риск заражения ребенка ВИЧ повышается с каждой последующей беременностью;

6. Течение беременности, наличие гинекологической и акушерской патологии;

7. Ведение родов: плановое кесарево сечение на сроке 38 недель снижает риск перинатального заражения ребенка на 10-12%; При проведении кесарева сечения в экстренном порядке не выявлено какого-либо существенного различия по уровню инфицирования ребенка при ведении родов через естественные пути;

8. Раннее вскрытие околоплодного пузыря, акушерские манипуляции, инвазивный мониторинг плода так же являются факторами риска, приводящими к инфицированию ребенка

9. Риск инфицирования ребенка выше при преждевременных родах (раньше 34 недель беременности) и при рождении ребенка весом меньше 2,5 кг.

Более раннее инфицирование, в период внутриутробного развития, особенно в I триместре беременности, может приводить к гибели плода. У детей, заражение которых произошло в период внутриутробного развития, прогрессирование ВИЧ-инфекции происходит более быстрыми темпами по сравнению с детьми, которые были инфицированы непосредственно во время родов.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции включают поражения органов и систем, связанные с прогрессированием ВИЧ-инфекции и развитием оппортунистических инфекций. Поражения органов и систем проявляются лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, снижением массы тела и замедлением роста, паротитом, энцефалопатией, дерматитами, диареей, гематологическими изменениями. Характерным только для ВИЧ-инфицированных детей является поражение легких с развитием лимфоидной интерстициальной пневмонии (ЛИП). Из оппортунистических инфекций чаще встречаются кандидозная инфекция, пневмоцистная пневмония, рецидивирующие бактериальные инфекции, контагиозный моллюск, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. Характер и время появления клинической симптоматики во многом зависит от пути инфицирования ребенка.

При внутриутробной ВИЧ-инфекции дети часто рождаются недоношенными и (или) с задержкой внутриутробного развития, т.е. с низкой массой тела. Уже на первом месяце жизни можно выявить лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, персистирующий кандидоз слизистых, энцефалопатию.

При перинатальном заражении ВИЧ-инфекцией у детей, в отличие от взрослых больных, не бывает лихорадочной фазы. У 20% детей клинические проявления возникают и быстро прогрессируют с развитием СПИДа и смертельных осложнений уже на первом году жизни. Первые признаки заболевания у большинства детей проявляются к возрасту 3-5 месяцев лимфаденопатией, медленными темпами физического развития, плохой прибавкой массы тела и роста, гепатоспленомегалией, персистирующим кандидозом слизистых оболочек, развитием рецидивирующих бактериальных инфекций, энцефалопатией, развитием пневмоцистной пневмонии, анемией, повышением тимоловой пробы. У 80% детей инфекция прогрессирует медленно, и клиника СПИДа развивается в среднем в течение 8 лет. Кроме того, у детей, начиная с первого года жизни встречаются поражение кожи контагиозным моллюском, развитие ЛИП, тромбоцитопеническая пурпура, паротит, синдром истощения, герпетическая инфекция и др. проявления.

 

Микоплазмоз.

Характерной цитологической характеристикой является гигантоклеточная трансформация пораженных клеток с появлением вакуолей по периферии цитоплазмы, перинуклеарно или крупных вакуолей, придающих цитоплазме пенистый вид или оптически пустой, В вакуолях обнаруживаются ШИК- положительные возбудители. В дальнейшем пораженные клетки подвергаются некрозу.

Воспалительная инфильтрация состоит из лимфоцитов, макрофагов и небольшого числа лейкоцитов. Микоплазм МОГУТ сорбироваться на эритроцитах, вызывая тем самым трансформацию их антигенной структуры, что сопровождается гемолизом эритроцитов, приводит к анемии и желтухе. Микоплазмы обладают тропностью к эпителиальным клеткам и эндотелию сосудов, поэтому микоплазмоз сопровождается васкулитами и геморрагическим синдромом.

Макроскопически: Плоды рождаются, как правило, недоношенными или маловесными при срочных родах. Кожные покровы желтушные с петехиальной сыпью. Выражен геморрагический синдром: мелкие кровоизлияния видны в серозных оболочках, веществе мозга и паренхиматозных органах. Весьма характерен вид легких - они вишнево-красные, селезеночной плотности. Печень увеличена в размерах, плотная, возможно наличие субкапсулярных гематом, иногда имеет зеленоватую окраску. Головной мозг: умеренная гидроцефалия. Отмечается спленомегалия, уменьшенный в размерах тимус.

Микроскопически: в головном мозге обнаруживаются поражения хориоидальных сплетений с вакуолизацией эпителия, круглоклеточными инфильтратами и участками склероза. В мягких мозговых оболочках также видна вакуолизация менингоцитов, нерезко выраженная лимфоцитарная инфильтрация. В субэпендимарной зоне отмечаются поля глиоза, вакуолизация эпендимоцитов, набухание эндотелия мелких сосудов и периваскулярные кровоизлияния.

В легких наиболее значительные изменения видны в респираторных отделах, которые имеют вид серозно-десквамативной пневмонии, сочетающиеся с массивными кровоизлияниями в просветы альвеол, затеканием крови в дыхательные пути. Более выражено поражение альвеолоцитов по сравнению с бронхоцитами.

В печени весьма характерна специфическая трансформация гепатоцитов, наблюдается дискомплексация печеночных балок, сочетающаяся с холестазами, пропитыванием гепатоцитов желчными пигментами.

В почках при микоплазмозе наблюдается вакуольная дистрофия эпителия канальцев, а также круглоклеточная межуточная инфильтрация.

Существенным может быть поражение экскреторной части поджелудочной железы, порою приводящее к кистофиброзу. В таких случаях развивается картина, сходная с муковисцидозом.

В кишечнике поражается эпителий, сосуды и интрамуральные ганглии. Эти изменения могут приводить к симптоматике, характерной для болезни Гиршпрунга.

В тимусе наблюдается акцидентальная инволюция. В селезенке очаги кроветворения, кровоизлияния, гемосидероз.

Внутриутробный хламидиоз:

Возбудитель окрашивается ШИК-положительно. Имеет две формы:

элементарные (инфекционные) тельца более мелкие и ретикулярные более крупные инициальные.

Инфицирование происходит восходящим, нисходящим путем или из очага инфекции в эндометрии.

Развивается генерализованная внутриутробная инфекция с поражением внутренних органов и головного мозга.

Дети рождаются часто недоношенными или с признаками внутриутробной гипотрофии. Кожные покровы желтушны, возможны петехиальные кровоизлияния.

Макроскопически: Возможны умеренная гепатоспленомегалия, гипоплазия тимуса, наличие геморрагического синдрома, задержка созревания (отсутствие точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости).

Микроскопический: в головном мозге на фоне выраженной незрелости отмечается умеренная лимфоцитарная инфильтрация, мягких мозговых оболочек и хориоэпендиматит. При ЭТОМ В вакуолизированной цитоплазме пораженных клеток, а также внеклеточно содержатся включения. Аналогичные изменения наблюдаются и в нервных клетках и клетках глии.

 

Внутриутробный сифилис.

Этиология. Возбудитель Treponema pallidum. Заражение происходит от больной матери, как в форме острого заболевание, так и при латентном сифилисе. Основной путь инфицирования гематогенный, хотя возможна контаминация возбудителя при прохождении плода через родовые пути.

Клинико-морфологические формы.

1. Заражение сифилиса в раннем фетальном периоде заканчивается рождением мертвого плода с мацерацией. В органах плода обнаруживаются множественные ареактивные некрозы с обильным скоплением трепонем в некротических участках.

2. Рождение жизнеспособного плода наблюдается при заражении в позднем фетальном периоде.

Б) При позднем врожденном сифилисе морфологические изменения соответствуют третичному сифилису, в сочетании с тканевыми дисплазиями, характерными для внутриутробного поражения. Для этой формы сифилиса характерна триада: сифилитический кератит, зубы Гетчинсона (бочкообразные) и саблевидные голени. Кроме того, типично поражение ЦНС в виде менинговаскулярных изменений, задержки психомоторного развития и глухоты.

Морфологическая характеристика. Поражения кожи: радиально расположенные трещины в углах рта и возле носовых ходов, в межпальцевых промежутках и вблизи ануса. На коже туловища и конечностей: ладонях и подошвах везикулезная сыпь с мутным экссудатом. При вскрытии пузырей обнажается красная лакированная поверхность дермы. На волосистой части головы видны очаги облысения.

Поражения внутренних органов.

Печень увеличена в размерах в 1,5 - 2,0 раза, поверхность гладкая, на разрезе ткань буроватая с зеленоватым оттенком, в ней обнаруживаются мелкие желтоватые очажки и разрастания фиброзной беловатой ткани вблизи ворот.

Селезенка резко увеличена в размерах (до 9 раз), ткань ее на разрезе красно-бурая, на поверхности видны рыхлые сероватые наложения.

Легкие увеличены в размерах, плотные, бледно синюшные.

остеохондрит наблюдается в 97% при врожденном сифилисе. Макроскопически характеризуется наличием неровной широкой полосы желтоватого цвета на границе эпифиза и метафиза (полоса Вегенера).

Микроскопически: в коже в очагах поражения обнаруживаются в большом количестве трепонемы. Эпидермис разрыхлен, пропитан серозным экссудатом, между роговым и зернистым слоем видны везикулы. В дерме имеются инфильтраты вокруг сосудов преимущественно из лимфоцитов. Трещины представляют собой повреждение рогового слоя, шиповатый слой отечен, с мелкими скоплениями из лейкоцитов, эритроцитов и клеточного детрита.

В печени - диффузный фиброз с атрофией и дискомплексацией балок, холестазы, отложение желчных пигментов в гепатоцитах и ретикулоэндотелиоцитах. В дольках видны милиарные гранулемы с некрозами в центре, наличием лейкоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, большим скоплением гранулем. Реже встречаются очаги некроза, с образованием палисадообразного клеточного вала. В воротах печени поля соединительной ткани с явлениями продуктивного перифлебита и перихолангита.

В селезенке - выраженный миелоэритропоэз, отложение гемосидерина, воспалительная инфильтрация но ходу трабекул, милиарные сифиломы в пульпе. Трепонемы располагаются в трабекулах, стенках сосудов в виде клубков.

В легких наблюдается очаговая пневмония с наличием лейкоцитов и десквамированных альвеолоцитов в просвет альвеол и значительной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок и вокруг сосудов. Такая пневмония получила название белой пневмонии Вирхова.

В костной ткани наблюдается неравномерное обызвествление хряща и нарушение формирования костных балок. Воспалительная реакция представлена неспецифической грануляционной тканью с лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами, плазмоцитами и милиарными сифиломами. Воспаление локализуется в костном мозге метафиза и распространяется на периост. Возможно развитие патологических переломов.

 

Муковисцидоз.

Этиология. Муковисцидоз является мономерным аутосомнорецессивным наследственным заболеванием.

Генетическая характеристика. Установлена локализация патологического гена в середине длинного плеча 7-ой хромосомы. С ним связывают нарушение экзосекреции потовых, слюнных, слезных, бронхиальных, половых и поджелудочной желез. Оно заключается в накоплении вязкой слизи в просветах выводных протоков и ацинусах.

Патогенез. При муковисцидозе нарушается деятельность хлоридных каналов апикальных мембран эпителиальных и экзокринных клеток, что приводит к повышению концентрации электролитов (хлора, натрия, кальция) в экзосекретах, дегидратации и снижению объема перицилиарной жидкости.

По мнению большинства авторов, происходит лишь количественное нарушение отдельных фракций муцина и гликопротеидов, а изменение вязкости этих высокополимерных мукополисахаридно-мукопротеиновых комплексов связано с нарушением ионного состава слизи.

Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют так называемый цилиарный фактор или М-фактор, который нарушает действие ресничек эпителия. Данный фактор относится к комплексу иммуноглобулина G и является продуктом протеолитического расщепления альфа-2 макроглобулина.

Различают следующие клинико-морфологические формы муковисцидоза: смешанную, легочно-кишечную (70%), легочную (15-20%) и кишечную с выпадением прямой кишки, циррозом печени, мекониальным илеусом (10%). Кроме того выделяют абортивную и стертую форму.

Основные морфологические изменения.

Поджелудочная железа. Наиболее типичным является кистофиброз поджелудочной железы. Макроскопически она может быть не изменена, в далеко зашедших стадиях уплотнена, дольки ее мелкие, разделены белесоватыми прослойками соединительной ткани, иногда видны мелкие кисты.

Микроскопически изменения весьма характерны. Чаще всего они распространяются на всю железу, но иногда поражаются преимущественно головка, тело или хвост. Обращают на себя внимание множественные кисты различных размеров, образующиеся вследствие расширения междольковых и внутридольковых протоков, вставочных отделов и ацинусов. Кисты выстланы уплощенным, кубическим или высоким призматическим эпителием, в их просветах содержится густая гомогенная или слоистая эозинофильная масса, иногда инкрустированная солями кальция. Вокруг кист внутри долек и между ними разрастается соединительная ткань с очаговым скоплением лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. Ацинарная паренхима подвергается атрофии и замещается соединительной тканью. Панкреатические островки обычно длительное время сохраняют свою структуру, в более поздней стадии заболевания число островков и в-клеток уменьшается.

Железы 12-перстной кишки и их протоки, а также крипты расширены, содержат густую слизь, накопление такого же секрета происходит и в бокаловидных клетках. Аналогичные изменения обнаруживаются и в слизистых железах бронхиального дерева.

Фетальная форма муковисцидоза сопровождается развитием мекониального илеуса. Возможна перфорация тонкой кишки и развитие мекониального перитонита.

У детей старшего возраста развивается синдром мальабсорбции, обусловленный главным образом отсутствием или снижением активности ферментов поджелудочной железы (липаза, липокаин, трипсин), а также дефицитом ферментов энтероцитов (в частности лактазы), и обилием слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки.

Каловые массы вследствие наличия большого количества нерасщепленного жира приобретают сальный вид, уплотняются, становятся очень вязкими, что может приводить к развитию илеуса, изъязвлениям кишки, перфорации и перитониту. В типичных случаях мекониального илеуса закупорка дистальной части тонкой кишки густым меконием зеленовато-оливкового цвета сопровождается растяжением проксимальных петель тонкой кишки и сужением просвета ободочной кишки. Нередко присоединяется заворот кишки. В дальнейшем обращают на себя внимание зловонные, вязкие с сальным блеском испражнения. У детей старше 1 года муковисцидоз проявляется синдромом целиакии.

К постоянным изменениям при муковисцидозе относится стеатоз печени, иногда заканчивающийся формированием цирроза. Развитию его способствуют недостаток в организме аминокислот, холина и других липотропных факторов.

При муковисцидозе часто доминируют и определяют исход заболевания поражения легких. Вязкая слизь закупоривает протоки желез, просветы бронхов. В результате возникают участки ателектаза и эмфиземы легких. Легко присоединяется бактериальная инфекция, что обусловливает развитие хронического бронхита, бронхоэктазов, пневмосклероза. Как следствие хронического поражения органов дыхания развивается легочное сердце.

Диабетическая эмбриофетопатия.

1.Диабетическая эмбриопатия развивается при некомпенсированном или субкомпенсированном диабете с сосудистыми осложнениями у матери и характеризуется комплексом пороков развития. Наиболее часты аномалии костно-мышечной системы (синдром каудальной регрессии - отсутствие или гипоплазия крестца, кончика поясничных позвонков, недоразвитие бедренных костей), пороки сердца и сосудов, головного мозга (анэнцефалия с акранией), порок Арнольда - Киари. В целом врожденные пороки у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, встречаются в 3-4 раза чаще, чем у детей от здоровых матерей.

Другими частыми пороками являются расщелина верхней губы и твердого неба, двусторонний врожденный вывих бедра, микроцефалия или гидроцефалия, микрофтальмия, колобома, гидронефроз, атрезия кишечника.

Дети с диабетической эмбриопатией имеют низкую массу при рождении. Малую массу имеет и плацента с тяжелыми проявлениями незрелости.

2.Диабетическая фетопатия может наблюдаться у детей от матерей с компенсированным сахарным диабетом, а также в случаях первого проявления сахарного диабета у матери во время беременности (транзиторный сахарный диабет беременных, нарушение толерантности к глюкозе).

Этиологией диабетической фетопатии является гипергликемия матери. Патогенез связан с недостатком инсулина и лабильностью суточного ритма глюкозы в крови беременной, в результате чего происходит гиперфункция гипофизарно-надпочечниковой системы плода

Основные морфологические проявления: дети обычно рождаются со значительно большей массой (более 5000г) при нормальной или даже меньшей длине тела. Масса плаценты также значительно превышает норму, ворсинчатый хорион диффузно незрелый.

Характерно ожирение туловища, лунообразное лицо, багровосинюшные кожные покровы с петехиальной сыпью, гипертрихоз, пастозность, отеки на ногах и пояснице широкий плечевой пояс. Имеется кардио- и спленомегалия, умеренная микроцефалия.

Макросомия плода развивается вследствие гипергликемии у матери, а также из-за гиперпродукции плодом соматотропного гормона. Глюкоза из крови матери трансплацентарно поступает к плоду, вызывая гиперплазию бета- клеток поджелудочной железы и гиперинсулинизм, способствующий усилению гликогенеза, липогенеза, синтеза белков и тем самым приводит к ожирению и увеличению внутренних органов. Причиной макросомии может быть избыток аминокислот, поступающих через плаценту из крови матери. Кроме того, лабильность уровня глюкозы в крови матери стимулирует активность системы гипофиз-кора надпочечников плода. Гиперкортицизм имеет компенсаторное значение, поскольку способствует более стабильному уровню глюкозы в крови плода за счет глюконеогенеза.

В ряде случаев в инсулярном аппарате поджелудочной железы плодов отмечается фиброз островков Лангерганса, в этих случаях развивается тяжелый сахарный диабет плода, что нередко приводит его к антенатальной гибели.

У плода выявляются различные признаки незрелости: отсутствие точки окостенения в эпифизе бедренной кости, незавершенный нефрогенез, недоразвитие эластической ткани в легких. У большинства новорожденных можно выявить усиление экстрамедуллярного гемопоэза в печени, почках, миокарде, слюнных железах, отсутствие фолликулов в селезенке и лимфатических узлах, уменьшение массы тимуса.

Хроническая гипоксия плода, обусловленная в значительной мере незрелостью плаценты, является частой причиной мертворождений. Частым осложнением у новорожденного с диабетической фетопатией является пневмопатия в виде гиалиновых мембран.

 

Опухоли.

Существует два вида нетрофобластических первичных опухолей плаценты: относительно часто встречающаяся хориоангиома и более редко выявляемая хориотератома. Тератомы обычно локализуются между амниотической и хориальной оболочками и не имеют особого клинического значения.

Хориоангиома представляет собой сосудистую мальформацию и встречается приблизительно в 1 % случаев при тщательном обследовании плаценты. Небольшие опухоли располагаются в толще плаценты, а крупные могут выбухать над ее плодовой поверхностью. При микроскопическом исследовании таких очагов обнаруживаются пролиферирующие капилляры, расположенные в рыхлой соединительнотканной строме. Большие хориоангиомы (более 5 см в диаметре), как правило, сочетаются с водянкой плода, кардиомегалией, признаками застойной сердечной недостаточности, низким весом при рождении, преждевременными родами или внутриутробной гибелью плода. При небольших опухолях каких-либо осложнений в течении беременности обычно не возникает.

 

Патология перинатального периода. Понятие недоношенности и незрелости, переношенность. Причины, основные морфологические проявления, исходы, значение. Внутрижелудочковые кровоизлияния. Пневмопатии. Бронхолёгочная дисплазия.

Классификация в зависимости от гестационного возраста:

· Доношенные: 38 - 41 нед:

дл – 45-52см; масса – 2500-4000 г

· Недоношенные: 37 нед и меньше:

<45 см, < 2500 г

· Переношенные: после 42 нед:

>55 см,>4000 г

Роды на сроке до 28 недель беременности считаются выкидышем, а новорожденный с весом при рождении меньше 1000 г — плодом.

Признаки незрелости(макро)

1) Пупочное кольцо ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением

2) Мягкие хрящи носа и ушных раковин

3) Ногти не доходят до кончиков пальцев

4) Яички не спущены в мошонку (м)

5) недоразвитие больших половых губ(д)

6) Экстенсивный пушковый волос (lanugo)

7) Ядро Бекляра – менее 5 мм или отсутствует

8) Открытое овальное окно

9) Дольчатая почка

10) Нечёткие границы между белым и серым веществом головного мозга

 

Признаки незрелости(микро)

1) Примитивные нефроны под капсулой почки

2) Экстенсивное экстрамедуллярное кроветворение

3) Мелкие альвеолярные ходы

4) Мелкие кардиомиоциты

 

Характеристики переношенности

1) Закрыты черепные швы

2) Сухость кожи

3) Мацерация

 

Классификация в зависимости от массы при рождении

· Соответствует гестационному возрасту (физиологическая незрелость при недоношенности)

· Меньше (патологическая незрелость) гестационного возраста.

· Больше гестационного возраста.

 

Внутрижелудочковые кровоизлияния:

У новорождённых как правило не связаны с травмой. Наиболее типичны для глубоко недоношенных детей, у доношенных встречаются редко. Наблюдаются они при токсикозах второй половины беременности, затяжных или стремительных родах. У некоторых кровоизлияние возникает в субэпендимарной области и сопровождается разрывом боковых желудочков и деструкцией подкорковых образований. Внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются в большинстве случаев на фоне гипоксии. Чаще – в первые72 часа после рождения.

Главные причины:

Незрелость

Гипоксия

Дополнительная оксигенация.

Пневмопатии — изменения в легких, которые являются причиной асфиксии новорожденных. К пневмопатиям новорожденных относятся: ателектазы (первичные и вторичные), отечно-геморрагический синдром, гиалиновые мембраны легких.

Ателектазы не расправившегося после рождения легкого называют первичными, а ранее дышавшего легкого - вторичными. Первичные тотальные ателектазы обоих легких наблюдаются у мертворожденных. Очаговые первичные ателектазы встречаются у новорожденных при неполном расправлении легкого. При аспирации околоплодного содержимого развиваются обтурационные вторичные ателектазы. Ателектазы чаше всего наблюдаются у недоношенных, так как незрелые легкие легко спадаются вследствие недоразвития антиателектатической сурфактантной системы. Сурфактант — представляет собой липопротеид, который вырабатывается альвеолоцитами II типа. Ателектазы могут возникать также при нарушениях акта дыхания, связанных с внутричерепными кровоизлияниями при асфиксии и родовой травме.

Отечно-геморрагический синдром — нарушение проницаемости легочных капилляров вследствие переполнения их кровью с развитием диффузного отека и множественных кровоизлияний в легких. Часто этот синдром комбинируется с синдромом, или болезнью, гиалиновых мембран.

Гиалиновые мембраны легких — уплотненные белковые массы, интенсивно окрашивающиеся эозином, прилежащие в виде колец к стенкам респираторных отделов легких. Гиалиновые мембраны состоят преимущественно из фибрина; они блокируют газообмен в легком. Синдром имеет злокачественное течение: 40% новорождённых погибают через 24—36 ч от асфиксии.

Отечно-геморрагический синдром и гиалиновые мембраны легких наблюдаются преимущественно у недоношенных и имеют одни и те же механизмы развития:

1) незрелость легочной ткани с несформированными альвеолами, вызывающая снижение объема дышащей поверхности легкого; 2) отсутствие или недостаточное содержание в незрелом легком сурфактанта, необходимого для расправления легкого во время вдоха и препятствующего полному спаданию альвеол во время выдоха; 3) незрелость фибринолитических ферментов.

Ателектаз легкого влечет за собой сброс крови из правого сердца через овальное отверстие и артериальный (боталлов) проток в левое сердце, минуя легкие. Нарастающая гипоксия приводит к нарушению обменных процессов, в частности в миокарде левого желудочка сердца. Недостаточность левого желудочка сердца в свою очередь вызывает переполнение легочных капилляров кровью, что сопровождается повышением их проницаемости и транссудацией. Сначала транссудат скапливается в интерстиции легкого, что вызывает отек, отслоение и гибель клеток, выстилающих респираторные отделы легких. Обнажение базальной мембраны и нарастающее повышение проницаемости капиллярного русла легкого сопровождаются транссудацией белков плазмы и фибриногена не только в интерстиции легкого, но и в просвет альвеол и альвеолярных ходов. В просветах респираторных отделов фибриноген превращается в фибрин, создающий структурную основу для формирования гиалиновых мембран. В условиях сниженной фибринолитической способности легочной ткани происходит не лизис фибрина, а уплотнение его и белков плазмы с образованием гиалиновых колец, тесно прилежащих к стенкам альвеол и альвеолярных ходов. Гиалиновые мембраны легких и отечно-геморрагический синдром реже, чем у недоношенных, встречаются у доношенных детей с врожденными пороками сердца, внутричерепной родовой травмой, при диабетической фетопатии.

Бронхолёгочная дисплазия -хроническое заболевание, развивающееся у недоношенных детей в связи с проведением искусственной вентиляции лёгких, имеющее в основе повреждение слаборазвитых бронхов и лёгких давлением, объёмом и кислородом высокой концентрации, и проявляющееся тахипноэ, диспноэ, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями.

1 стадия (0 – 4 дня) острая экссудативная:

· Гиалиновые мембраны

· Фибринозный экссудат

· Кровоизлияния

· Лимфангиэктазия

· Умеренная воспалительная инфильтрация

· Картина альвеолита

· Некротизирующий бронхиолит

 

2 стадия (4 – 10 дней) ранняя подострая восстановительная

· Персистирующие гиалиновые мембраны

· Некрозы бронхиол

· Эозинофильный экссудат в просвете

· Гигантоклеточная реакция

· Плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия

· Интерстициальный отёк

· Начинающийся интерстициальный фиброз

 

3 стадия (10 – 20 дней) поздняя подострая восстановительная

 

· Немногочисленные гиалиновые мембраны

· Персистирующее повреждение эпителия

· Метаплазия эпителия бронхов и бронхиол

· Эмфизема

· Ателектазы

· Облитерирующий бронхиолит

· Бронхиолоэктазы

· усиление интерстициального фиброза

· Гиперплазия/ регенерация альвеолоцитов

· Гиперплазия гладких мышц

 

4 стадия хроническая пролиферативная

· Фокальная эмфизема

· «Дистантирование» капилляров от альвеолярного эпителия

· Фиброз

· Извитые лимфатические сосуды

· Гипертрофия стенок сосудов

· Сотовые легкие

· Гипертрофия правого желудочка