Родовая травма: классификация, причины, основные морфологические проявления, исходы, значение.

К родовой травме относятся повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов. Отдельно выделяют акушерскую травму, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции).

Главная причина - несоответствие размеров головки плода размерам родовых путей матери.

Факторы риска:

1. Со стороны матери

· «Старая» первородящая (после 35 лет)

· Узкий и/или деформированный таз (рахит)

· Предшествующие аборты (спонтанные или искусственные)

2. Со стороны плода

· Состояния, сопровождающиеся увеличением его размеров

· Крупный плод (более 4 кг)

· ГБН, диабетическая и др. фетопатии

· Гидроцефалия, менингоцеле и др. ВПР

· Врожденные опухоли

· Переношенность (заращение швов)

3. динамика родового акта:

· Неправильное положение или предлежание плода

· Быстрые роды

· Затяжные роды

· Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод

 

Патологическая анатомия.

• Родовая опухоль мягких тканей наблюдается в предлежащей части тела плода: в теменной и затылочной долях, в области лица, ягодиц и наружных половых органов. Образование родовой опухоли связано с разницей между внутриматочным и атмосферным давлением. В мягких тканях возникают местный отек, мелкие петехиальные кровоизлияния. Через 1—2 сут опухоль исчезает.При наличии мелких дефектов кожи может наблюдаться инфицирование тканей с развитием флегмоны.

• Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу костей черепа; она всегда ограничена пределами одной кости. Рассасывается медленно, может подвергаться организации с оссификацией. При инфицировании и нагноении может быть источником гнойного менингита.

• Кровоизлияния в мозговые оболочки разнообразны.

Эпидуральные массивные кровоизлияния появляются при повреждениях костей черепа между внутренней поверхностью черепных костей и твердой мозговой оболочкой. Наблюдаются относительно редко в области костей свода черепа.

Субдуралъные кровоизлияния чаще возникают при разрывах мозжечковой палатки (намета), серповидного отростка, разрывах поперечного и прямого синусов, большой мозговой (так называемой галеновой) вены. Эти кровоизлияния обширны, располагаются на поверхности головного мозга.

Лептоменингеальные кровоизлияния располагаются между паутинной и сосудистой оболочкой; они наблюдаются при разрыве мелких вен, впадающих в сагиттальный и поперечный синусы. При разрыве намета мозжечка могут окутывать весь ствол мозга. Лептоменингеальные кровоизлияния при разрыве намета чаще бывают односторонними и в отличие от асфиксических — обширными.

Разрыв мозжечковой палатки (намета) — самый частый вид внутричерепной родовой травмы плода, приводящий к смерти. Происходит при чрезмерном натяжении одного из листков намета при изменении конфигурации головки. В настоящее время наблюдается редко. Разрыв палатки мозжечка охватывает один или два ее листка и сопровождается чаще крупным субдуральным кровоизлиянием в области затылочных и височных долей. В механизме смерти при разрыве палатки играет роль сдавление продолговатого мозга вследствие его отека, набухания, обусловленных затруднением оттока ликвора.

· Повреждение костей черепа в виде вдавлений, трещин, редко — переломов встречается чаще всего в области теменных костей при наложении акушерских щипцов.

· Травма спинного мозга наблюдается при повреждениях позвоночника, связанных с акушерскими манипуляциями. Травма спинного мозга встречается чаще в области VI шейного позвонка, так как он меньше других защищен мышцами, но может наблюдаться и в других отделах позвоночника. При этом иногда возникают субдуральные нисходящие кровоизлияния. По существу травма костей черепа и спинного мозга является акушерской травмой.

· Из всех костей скелета переломам, прежде всего, подвергается ключица плода. Перелом локализуется на границе средней и наружной трети ключицы.

· Параличи верхних конечностей и диафрагмы у новорожденного могут быть обусловлены травмой нервных корешков шейного и плечевого сплетений. Травма подкожной клетчатки часто наблюдается у плодов с большой массой тела в виде ее некрозов с последующим развитием липогранулем. Разрывы и кровоизлияния в грудиноключично-сосцевидную мышцу приводят к развитию кривошеи. При микроскопическом изучении в большинстве случаев обнаруживают гипоплазию мышечных волокон и развитие рубцовой соединительной ткани, возникающие, вероятно, еще в пренатальном периоде. Измененная мышца во время родов легко рвется. При ягодичном предлежании возможны кровоизлияния в наружные половые органы. У мальчиков иногда наблюдается гематоцеле кровоизлияние в оболочки яичка. Гематоцеле опасно вследствие возможного инфицирования и нагноения.

· Из внутренних органов чаще повреждаются печень и надпочечники. Родовая травма печени характеризуется разрывом паренхимы с образованием субкапсулярных гематом. Прорыв такой гематомы в брюшную полость может привести к смертельному кровотечению. Небольшие субкапсулярные гематомы без разрыва паренхимы связаны с гипоксией плода или с геморрагической болезнью. Наблюдаются субкапсулярные гематомы печени с разрывом паренхимы при родах в ягодичном предлежании в связи с извлечением плода.

· Кровоизлияния в надпочечники встречаются реже, бывают преимущественно односторонними, в танатогенезе имеют значение двусторонние кровоизлияния, которые связаны скорее не с родовой травмой, а с гипоксией. Иногда наблюдаются обширные гематомы с разрушением надпочечника. В исходе образуется киста или организация гематомы с кальцинозом и ожелезнением, редко встречается нагноение.

 

 

18. Основные варианты течения инфекций (острая, хроническая, латентная, медленные нейроинфекции, персистирование). Особенности госпитальных инфекций.

Острые инфекции имеют обычно бурное начало, возникающую на 2-3 день выраженную симптоматику, положительную динамику через 1-2 месяца либо в тяжелых случаях летальный исход.

При хронической инфекции наблюдается персистенция микроорганизма, чаще вируса, с одним или несколькими симптомами заболевания, развитием и поддержанием патологического процесса с периодами обострений и ремиссий.

Латентная инфекция характеризуется сохранением агента в организме или без выработки инфекционных частиц или с репродукцией и выделением возбудителя во внешнюю среду. Медленная же инфекция - это такая персистенция агента, при которой имеет место многомесячный или многолетний инкубационный период, а после него медленно, но неуклонно развиваются симптомы заболевания, всегда заканчивающегося летально.

Если для двух последних вариантов этиологическими факторами являются преимущественно вирусы и прионы, то для первых трех - практически все классы микроорганизмов. При этом подавляющее их большинство могут индуцировать и острое и хроническое течение.

Прионовые болезни:

1) болезнь Крейнтцфельдта-Якоба

2) болезнь Куру

3) Скрепи

Макроскопически: диффузная атрофия коры гм, подкорковых структур.

Микроскопически: обширные зоны выпадения нервных клеток в коре, формирования в этих зонах вакуолей.

Летальный исход через 6-12 месяцев после появления первых проявлений заболевания.

Цикличность инфекционных болезней:

1) Инкубационный период — интервал времени от инфицирования макроорганизма до появления первых клинических признаков болезни — характеризуется:

• размножением и избирательным накоплением микроорганизмов в определённых органах и тканях, которые в ходе инфекции более всего и повреждаются;

• мобилизацией защитных механизмов организма.

Длительность инкубационного периода — от нескольких часов (при острых кишечных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных инфекциях) — определяется в основном биологическими свойствами возбудителей, в силу чего продолжительность этого периода считают их видовым признаком.

 

2) Продромальный период — этап инфекционного процесса от появления первых клинических неспецифических проявлений болезни до полного развития её симптомов. Проявления:

• снижение эффективности реакций защиты организма;

• нарастание степени патогенности возбудителя (размножение, выработка и высвобождение эндо- и экзотоксинов);

• клинические проявления на этом этапе инфекционного процесса не имеют характерных для данного инфекционного процесса черт. К ним относятся недомогание, дискомфорт, головная боль, лихорадка, мышечные и суставные боли.

Продромальный период выявляется не при всех инфекционных болезнях и обычно длится от нескольких часов до нескольких суток.

 

3) Период основных проявлений (разгара) болезни характеризуется развитием типичных для данной болезни признаков. Они зависят от:

• специфических патогенных свойств возбудителя;

• характера ответных реакций организма, формирующихся на фоне недостаточности его адаптивных механизмов.

Продолжительность этого периода зависит от нозологической формы и колеблется в широких пределах. Для многих инфекционных болезней (корь, скарлатина, тифы) характерна относительно постоянная длительность этого периода. В развитии инфекции могут регистрироваться обострения или нарастание клинических проявлений болезни (в форме её нового цикла).

 

4) Период завершения инфекционной болезни имеет несколько вариантов: выздоровление, гибель организма, развитие осложнений, а также бациллоносительство.

Для инфекционных заболеваний характерен ряд общих признаков:

1.Каждое инфекционное заболевание имеет своего возбудителя, который выявляется в крови или экскретах больного.

2.Возбудитель инфекционной болезни имеет входные ворота, характерные для каждой инфекции.

3.При инфекционной болезни наблюдается образование первичного аффекта (очага), который обычно появляется во входных воротах. Первичный аффект представляет собой очаг воспаления. При лимфогенном распространении инфекции возникает воспаление как отводящих лимфатических сосудов (лимфангит), так и регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). Сочетание первичного аффекта, лимфангита и лимфаденита при инфекционном заболевании позволяет говорить о первичном инфекционном комплексе. При одних инфекциях он выражен (туберкулез, сифилис, туляремия), при других — фактически не возникает, процесс сразу принимает генерализованный характер (сыпной и возвратный тифы, малярия).

4.Путь распространения инфекции из первичного очага или комплекса может быть лимфогенным, гематогенным, интраканаликулярным, периневральным или контактным.

5.Каждая инфекционная болезнь характеризуется местными изменениями, которые развиваются в определенной ткани или органе (в толстой кишке при дизентерии, в клетках передних рогов спинного мозга при полиомиелите, в стенках мелких сосудов при сыпном тифе) и в той или иной степени типичны для данной болезни.

6.При инфекционных болезнях развивается ряд общих изменений: кожные высыпания, васкулиты, гиперпластические процессы в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, воспалительные процессы в межуточной ткани и дистрофические изменения в паренхиматозных органах.