Стерилизация газовым методом

Для газового метода стерилизации используют смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила), окись этилена, пары раствора формальдегида в этиловом спирте, а также озон. Этим методом стерилизуют эндоскопическую аппарату­ру, системы для внутривенного введения жидкостей.

Стерилизацию смесью ОБ проводят при температуре
18° в течение 960 минут, при 35° - 240 мин, при 55 ° - 240 мин.

Стерилизацию окисью этилена проводят при темпера­
туре 18° в течение 960 мин.

Стерилизацию 40% раствором формальдегида в этило-­
вом спирте проводят при 80 в течение 180 мин.

Контроль стерильности

Прямые и непрямые методы

Прямой - бактериологическое исследование. Надежный метод, но длителен по времени. В лечебных учреждениях применяют 1 раз в месяц.

Непрямые - технические (измерение температуры, вре­мени, давления пара); химические (применение индикато­ров) - бумажные индикаторные полоски: ИС-120, ИС-132, ИС-180 (изменение окраски сравнивается с прилагаемым этало­ном); стеклянные колбы, заполненные индикатором - бензой­ная кислота (120°), мочевина (132°), тиомочевина (180°).

Обработка рук хирурга

Проводится предварительное мытье рук с мылом. Для об­работки рук наиболее часто применяют раствор первомура. Для его приготовления смешивают 171 мл пергидроля и 69 мл 100%-ной муравьиной кислоты. Полученный маточный раствор выдерживают в прохладном месте в течение 1,5 часа. Для приготовления рабочего раствора (2,4%) маточный раствор разводят 10 л воды. Руки обрабатывают в одной емкости в те­чение 1 мин.

АХД-2000 (на основе 0,5%-ного спиртового раствора хлоргексидина) - обрабатывают руки 2 раза по 2,5 мин.

После обработки на коже рук не содержатся микроорга­низмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова появляются патогенные микроорганизмы. Поэтому руки хирурга изоли­руют стерильными резиновыми перчатками.

Подготовка операционного поля

Накануне операции пациент принимает душ или ванну. Утром в день операции проводится бритье операционного по­ля. В операционной обрабатывают кожу операционного поля йодсодержащими препаратами: йодонат, йодопирон. Прово­дится четырехкратная обработка кожи: дважды перед ограни­чением операционного поля стерильным бельем, перед разре­зом кожи, перед наложением швов на кожу и после ушивания кожной раны.

Используются самоклеющиеся стерильные пленки, через которые проводят хирургический разрез.

АНТИСЕПТИКА

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических ме­роприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или в организме в целом. С введением наркоза было устранено одно из самых важ­ных препятствий, мешавших применению оперативного мето­да лечения заболеваний, однако прогрессивному развитию хи­рургии препятствовали часто возникающие тяжелые гнилост­ные и гнойные раневые осложнения. Это бедствие преследо­вало хирургию в течение тысячелетий, оно было преодолено лишь после открытия антисептики и асептики. Термин антисептика (греч. anti - против, sepsis - гние­ние) впервые предложил в 1750 г. английский ученый И. Прингл для обозначения противогнилостного действия мине­ральных кислот. В XIX в. этот термин распространился на ме­роприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран. Современную (научную) исто­рию антисептики связывают с именами венского акушера И. Земмельвейса и английского хирурга Дж. Листера. В 1847 г. Земмельвейс на основе многолетних наблюдений пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и характеризовалась высокой леталь­ностью, обусловленной вирулентной инфекцией, находящейся в окружающей среде, на руках медперсонала родильных до­мов. И. Земмельвейс ввел в своей больнице обязательную об­работку рук медицинского персонала раствором хлорной из­вести. Заболеваемость и летальность от родильной горячки в результате этой меры резко снизилась, в то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне. В 1867 г. была опубликована статья Листера «Антисептический принцип в хирургической практике». Основываясь на иссле­дованиях Луи Пастера о содержании в воздухе мельчайших организмов - возбудителей септических процессов, Листер сообщал, что разработал способ уничтожения этих микроор­ганизмов в ране и на всех предметах, с которыми соприкасает­ся рана. В качестве противомикробного вещества он использо­вал раствор карболовой кислоты, которой обрабатывал рану. В последующем карболовой кислотой он обрабатывал здоро­вую кожу, окружающую раны, инструменты, руки хирурга, разбрызгивал ее в воздухе операционной.

Отдавая дань И. Земмельвейсу и Дж. Листеру как родо­начальникам антисептики, следует упомянуть, что одновре­менно с ними или даже раньше их химические вещества в це­лях профилактики и лечения ран применяли и другие врачи. К ним с полным основанием надо отнести русского хирурга Н. И. Пирогова, который в Крымскую войну 1853 - 1856 гг. для профилактики и лечения ран широко применял раствор хлор­ной извести, этиловый спирт, нитрат серебра.

Листеровский антисептический метод профилактики на­гноения и лечения гнойных ран быстро получил признание. Исчезновение госпитальной гангрены, рожи и родильной го­рячки, резкое снижение частоты сепсиса - все это дало воз­можность значительно расширить хирургическую активность.

В зависимости от повреждающего микробов агента анти­септика подразделяется на химическую, биологическую, меха­ническую и физическую.

Химическая и биологическая антисептика имеют само­стоятельное значение и обеспечивают при их обоснованном и рациональном применении достижение целей антисептики. Многие механические и физические факторы также позволяют получить необходимый эффект, но, как правило, они приме­няются в сочетании с химическими веществами. Механическая антисептика - различные воздействия на очаг бактериального загрязнения или острого воспаления ме­ханическим путем.

К механической антисептике относят прежде всего хи­рургическую обработку свежих бактериально загрязненных ран, направленную на удаление поврежденных тканей и пато­генной флоры. Она включает рассечение раны, иссечение не­жизнеспособной и сомнительно жизнеспособной ткани, уда­ление из раны инородных тел, сгустков крови и другого пато­логического субстрата. Главной целью ранней первичной хирургической обра­ботки является предупреждение развития инфекции в ране. Вторичная хирургическая обработка направлена на лечение развившейся раневой инфекции. При инфицированных ранах хирургическая обработка заключается в рассечении раны или другого гнойного очага для эффективного дренирования. В основе профилактического и терапевтического дейст­вия хирургической обработки - удаление омертвевших тканей и другого патологического субстрата как благоприятной среды для размножения микробов; снижение численности популяции возбудителя и дренирование очага инфекции. К механической антисептике относится обработка ран пульсирующей струей жидкости. Пульсирующая струя жид­кости образуется с помощью специального аппарата, попере­менно создающего фазы повышенного и нормального давле­ния. В фазу «давления» струя воды или раствора антисептика удаляет из раны тканевой детрит, микробы, сгустки крови, мелкие инородные частицы, которые остались в ране или дру­гом очаге гнойного воспаления после хирургической обра­ботки. Вакуумная обработка ран. Для дополнительной механи­ческой очистки обширных загрязненных ран и открытых пе­реломов костей применяют вакуумную обработку. Вакуум создают с помощью вакуумных отсосов. В рану подают рас­твор антисептика, и наконечником вакуумного аппарата отса­сывают из раны инородные частицы, сгустки крови, нежизне­способные ткани. Процедура длится 5-10 минут - до появле­ния диффузного капиллярного кровотечения. Физическая антисептика. К физической антисептике от­носят различные воздействия на очаг острого гнойного воспа­ления, основанные на физических закономерностях, и приме­нение непосредственно физических воздействий на очаг вос­паления.

К физической антисептике относят, прежде всего, дрени­рование инфицированных ран и различных очагов острого гнойного воспаления. В качестве дренажей применяют марле­вые полосы, пропитанные гипертоническими растворами; ши­рокие резиновые полосы, обеспечивающие зияние раны, и различные трубчатые дренажи. По трубчатым дренажам про­исходит пассивный отток раневого отделяемого за счет высокого давления в очаге воспаления, возможны промывание и активная аспирация гнойного экссудата. В лечении острой гнойной инфекции широко применяют различные повязки. Традиционным, давно используемым пе­ревязочным средством является ватно-марлевая повязка, одна­ко она имеет ряд недостатков. Вскоре после наложения повяз­ка пропитывается раневым экссудатом и становится прони­цаемой для микробов внешней среды. Под повязкой нередко создаются термостатные условия для микроорганизмов, нахо­дящихся в ране и окружающей ее коже, что приводит к резко­му увеличению их численности. Ватно-марлевая повязка име­ет ограниченные сорбционные способности и не обеспечивает надежной защиты от вторичного инфицирования. В настоящее время применяются многослойные повязки на основе марли, различных сорбентов и защитных тканей.

Из физических методов лечения широко применяют токи высокой частоты (УВЧ) и рентгеновские лучи. Они оказывают непосредственное воздействие на возбудителя инфекции, снижая его вирулентность. Разработаны технологии ультразвуковой и лазерной об­работки очагов острого гнойного воспаления. Техника ультразвуковой обработки состоит в заполнении полости раны растворами антисептиков с последующим воз­действием на них в течение 3-10 мин. низкочастотного или среднечастотного ультразвука. Это снижает вирулентность микроорганизмов, активизирует поглощающие и перевари­вающие свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейко­цитов, способствует более полному удалению возбудителей с током антисептической жидкости. Лазер для профилактики раневой инфекции и лечения гнойных ран применяется в двух вариантах. Первый - это ла­зерный скальпель, сфокусированный луч СО₂-лазера высокой мощности. Хирургическая обработка раны или гнойного очага проходит бескровно, приводит к быстрому и полному удале­нию поврежденных тканей, почти полностью освобождает ра­ну от микроорганизмов. Противомикробный эффект СО₂- лазерного пучка вызван прямым микробоцидным действием луча. Для обработки и лечения ран также применяют гелий-неоновый лазер низкой интенсивности. В отличие от СО₂-лазерного пучка низкоэнергетическое лазерное излучение не оказывает прямого повреждающего действия на микробы, а активирует иммунные и репаративные процессы в ране. Биологическая антисептика - метод уничтожения мик­роорганизмов с использованием препаратов, содержащих жи­вых особей - бактериофагов и бактерий, обладающих выра­женной конкурентной активностью по отношению к патоген­ным и условно-патогенным для человека видам микробов.

К биологическим препаратам относятся прежде всего ги­периммунная плазма и гамма-глобулин. Принципиальная схема получения таких препаратов сводится к активной иммуниза­ции доноров соответствующим антигеном, получению иммун­ной плазмы, которая применяется как самостоятельное лечеб­ное средство. Из иммунной плазмы можно выделить иммуног-лобулиновую фракцию и получить иммуноглобулин направ­ленного действия, который обладает высокой специфической активностью против возбудителя инфекционного заболевания, антиген которого был использован для иммунизации (анти­стафилококковый, противостолбнячный иммуноглобулин). Фаги или бактерии-антагонисты удовлетворяют основ­ным требованиям, предъявляемым к антисептикам, - оказы­вают прямое повреждающее действие на патогенных микро­бов, безвредны для пациента. Бактериофаги - группа вирусов, адаптированных к паразитированию на бактериях, водорослях, грибах, простейших. Из большого количества фагов в хирур­гии наибольшее применение получили: бактериофаг стафило­кокковый, бактериофаг пиоцианеус («синегнойный»), пиофаг комбинированный (смесь стафилококкового, стрептококково­го, коли, протейных и синегнойных бактериофагов), приме­няют для лечения гнойно-воспалительных заболеваний сме­шанной этиологии. Химическая антисептика - уничтожение микроорганиз­мов в ране или в организме с использованием химических веществ (независимо от источника получения и состава), ко­торые обладают противомикробным действием. Эти вещества подразделяют на две группы — антисептики и химиотерапев-тические средства. Антисептики - лекарственные средства, обладающие противомикробной активностью и применяемые главным об­разом наружно. Химиотерапевтические средства — это лекарственные средства, подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов или клеток опухолей, вводимые парентерально. Главной группой химиотерапевтических средств являют­ся антибиотики. Первоначально под антибиотиками понимали продукты жизнедеятельности микроорганизмов, которые по­давляют другие группы микроорганизмов, прежде всего воз­будителей болезни. В дальнейшем аналогичные вещества с противомикробной активностью были выделены из многокле­точных паразитов, растений и животных. В связи с этим в оп­ределение антибиотиков вместо «микробного происхождения» было введено уточнение - «биоорганического происхожде­ния». Антибиотики по признаку медицинского назначения мо­гут быть разделены на три группы: 1) химиотерапевтического назначения, 2) антисептического и 3) бинарного назначения, т.е. такие, из которых могут быть изготовлены лекарственные формы как антисептического, так и химиотерапевтического назначения.

При применении антибиотиков необходимо

учитывать локализацию и пути распространения ин-­
фекции;

правильно выбирать антибиотик с учетом чувстви­-
тельности возбудителя;

назначать достаточно высокие дозы и применять пре­-
парат непродолжительное время, необходимое для лечения;

не медлить с хирургическим вмешательством при ком­-
бинированном (с антибиотиками) лечении, поскольку без это-

го трудно ожидать резкого прерывания инфекционного про­цесса.

Антисептики

Классификация.

I. По происхождению:

неорганические вещества,

биоорганические вещества и их синтетические ана­-
логи,

органические соединения синтетической природы.

II. По химическому строению:

галогены;

неорганические и органические кислоты;

перекись водорода и калия перманганат;

альдегиды;
спирты;

соли тяжелых металлов;

красители;

фенол и его производные;

8-оксихинолины;

нитрофурановые антисептики;

сульфаниламидные антисептики;

четвертично-аммониевые соединения и их аналоги.

III. По направленности действия:

противобактериальные;

противовирусные;

противогрибковые;

противопаразитарные.

IV. По механизму действия:

деструктивные;

окислители;

мембраноатакующие;

антиметаболические и антиферментные.

V. По спектру противомикробного действия:

универсальные;

широкого спектра;

умеренного спектра;

узкого спектра.

Пути введения антисептиков - энтеральные, паренте­ральные, локально в том числе в полости плевры, брюшины, суставов.

Галогены - соединяясь с водородными атомами бакте­-
риальной клетки, окисляют и денатурируют белки протоплаз-­
мы. В хирургии применяются главным образом препараты йо-­
да и хлора (хлоргексидин).

Кислоты - борная, салициловая.

III. Окислители - легко отщепляют кислород и через
окисление разрушают органические вещества, в том числе и микробы - перекись водорода, перманганат калия.

IV. Альдегиды - в воде восстанавливаются до метилового
спирта, который образует необратимые соединения с белками и нуклеиновыми кислотами (уротропин, кальцекс, лизоформ).

V. Спирты - вызывают необратимую коагуляцию белков.

VI. Соли тяжелых металлов - взаимодействуют с сульфгидрильными группами ферментов, что приводит к гибели микроорганизмов (препараты свинца, серебра).

VII. Красители - бриллиантовый зеленый, метиленовая синь, риванол.

VIII. Фенолы - вызывают денатурацию белков прото­плазмы микробов (резорцин, салол, ваготил).

8-оксихинолины - энтеросептол, мексаза, нитроксолин.

Нитрофурановые производные - фурацилин, фурапласт, фуразолидон, фурадонин.

Сульфаниламиды - захватываются микробной клеткой вместо пара-аминобензойной кислоты и тем самым нарушают течение в ней обменных процессов (стрептоцид, нор­сульфазол, сульфазин, сульфадимезин др.).

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия - это обезболивание какой- либо час­ти тела при полном сохранении сознания больного.

История местной анестезии

Появление местного обезболивания следует связывать с открытием кокаина (В.К. Анреп, 1870). Отечественные оф­тальмологи на основании данных, полученных В.К. Анрепом, стали проводить глазные операции, используя кокаиновую анестезию. А.И. Лукашевич (1886) установил, что инъекция кокаина вызывает обезболивание не только в месте введения, но и в области разветвления нервов, подвергшихся кокаинизации при инфильтрации окружающих их тканей. Это дало ему основание использовать методику при операциях на кисти. Таким образом было положено начало так называемой «про­водниковой анестезии». В 1899 г. А. Бир предложил спинно­мозговую анестезию.

Открытие новокаина (Эйнгорн, 1905) ознаменовало нача­ло нового плодотворного этапа в развитии местного обезболи­вания. В 1925 г. А.В. Вишневский разработал метод инфильт-рационной анестезии - путем тугого пропитывания тканей слабыми растворами новокаина. В 1932 г. выходит его книга «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата», в которой представлена техника анестезии при наиболее рас­пространенных операциях.

Классификация

Поверхностная (орошение и смазывание слизистых
оболочек дикаином).

Регионарная (инфильтрационная, внутривенная,
внутрикостная).

Проводниковая: стволовая — на протяжении, плексус-
ная, корешковая - перидуральная, спинномозговая.

Показания к местной анестезии - непродолжительные вмешательства, преимущественно на поверхности тела.

Противопоказания:

непереносимость анестетика;

психические заболевания;

отказ больного;

операции, требующие управляемого дыхания;

детский возраст - до 10 лет;

наличие воспалительных или рубцовых изменений в
тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии.

Местный анестетик должен обладать следующими свой­ствами:

давать быстрый эффект в минимальной концентрации;

вызывать полное обезболивание необходимой продолжительности;

не повреждать нерв;

не разрушаться при стерилизации;

не вызывать общих токсических явлений.