Туберкулез костей и суставов

Туберкулез - общее заболевание, имеющее социальное значение. Заражение происходит через дыхательные пути. В легких образуется первичный комплекс в виде туберкулезного бугорка, состоящего из эпителиоидных, лимфоидных и ги­гантских клеток, окружающих микобактерию. Из отдельных туберкулезных бугорков формируется узелок, видимый мак­роскопически. В центре узла происходит казеозный распад, который изолируется соединительной тканью. Процесс закан­чивается отложением солей кальция. Образуется петрификат.

При неблагоприятных условиях жизни и снижении со­противляемости организма происходит генерализация инфек­ции из первичного очага гематогенным путем. При органном туберкулезе поражаются чаще всего легкие, реже почки и мо­чевые пути, оболочки мозга, ободочная кишка, брюшина, лимфоузлы, кости. Туберкулезная палочка поражает прежде всего ретикулоэндотелиальную ткань. В костях наиболее вос­приимчивой тканью является костный мозг. Костная ткань поражается вторично.

Туберкулезный очаг формируется в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонков. В эпифизе образуется туберкулезный бугорок, который проходит все стадии разви­тия. За счет разрастания костной ткани вокруг казеозных масс очаг отграничивается и не имеет связи с суставом - преар-тритическая стадия по П.Г. Корневу.

При прогрессировании процесса казеозные массы проры­ваются в мягкие ткани и даже наружу. Образуется свищ, через который происходит длительное отторжение казеозных масс -вариант благоприятного течения. Однако чаще казеозные мас­сы из эпифиза прорываются в сустав. В суставе поражается, прежде всего, синовиальная оболочка. На ней образуется множество туберкулезных бугорков. В суставе накапливается большое количество экссудата. Оболочка разрушается. Про­цесс переходит на суставные хрящи, а затем и на костную ткань. Происходит краевой некроз эпифизов костей, образую­щих сустав, - артритическая стадия. Наряду с этим идет прогрессирующая атрофия мягких тканей пораженной конеч­ности, особенно мышц, за счет нарушения васкуляризации и дистрофии нервных окончаний.

Третья стадия - постартритическая - начинается после разрушения фиброзной капсулы сустава и прорыва казеозных масс наружу. После их отторжения состояние больного улуч­шается. Сустав уменьшается в объеме. Разрушенные элемен­ты сустава замещаются соединительной тканью и частично костным регенератом. Процесс заканчивается формированием анкилоза на фоне длительно существующих свищей.

Туберкулезная инфекция поражает крупные суставы. Ту­беркулезный гонит наблюдается примерно у 20% больных. Заболевание развивается преимущественно в детском и подро­стковом возрасте, 75% - дети до 15 лет. Первичный очаг чаще всего появляется в эпифизе большеберцовой кости, реже - в эпифизе бедра и надколеннике.

В преартритической стадии симптоматика скудная. Одна­ко можно выявить ухудшение общего состояния, снижается аппетит, ухудшается сон, появляется усталость при ходьбе, субфебрильная температура. Можно обнаружить болезнен­ность при поколачивании области эпифизов, а на рентгенограммах выявить ограниченный очаг деструк­ции.

В артритическую стадию, т.е. в разгар заболевания, появ­ляются боли в суставе, ограничение движений, хромота. Сус­тав увеличивается в объеме. Повышается температура тела, нарастает атрофия мягких тканей, бледность и потеря массы тела. На этом фоне появляется локальное выпячивание мягких тканей и происходит прорыв содержимого сустава наружу. Сустав уменьшается в объеме. На рентгенограммах выявляет­ся сужение суставной щели, остеопороз эпифизов и метафи-зов, неровность их суставных поверхностей. Общее состояние больного улучшается. Из-за растяжения связочного аппарата возникают подвывихи и происходит укорочение конечно­сти.

Туберкулезный коксит наблюдается также у 20% боль­ных этой патологией. Редко заболевание начинается после 20 лет, чаще — у детей и подростков. Первичный очаг возникает в костях, образующих вертлужную впадину, головке или ме-тафизе бедра. После проникновения казеозных масс в сустав появляются клинические признаки коксита - боли, отек тканей в области сустава, ограничение движений (отведение и разги­бание бедра). Конечность будет в вынужденном положении -сгибание бедра и его приведение. Атрофия мышц конечности. Казеозные массы могут накапливаться в мягких тканях - «хо­лодные натечники» - или отторгаться наружу через образо­вавшиеся свищи. Вследствие разрушения сустава бедро смещается чаще вверх, т.е. возникает патологический вы­вих.

В постартритической стадии клиника характеризуется нарушением функции сустава, укорочением конечности, ат­рофией мягких тканей. Из-за укорочения конечности наступа­ет искривление позвоночника.

Туберкулезный спондилит составляет около 40% пораже­ния костей туберкулезной инфекцией. Больные с поражением грудного отдела составляют 60%, поясничного - 30%, шейно­го - около 10%. Чаще всего поражаются нижние грудные по­звонки и верхние поясничные. Наиболее частое поражение позвоночника объясняется высоким содержанием в телах по­звонков миелоидной ткани, наиболее чувствительной к тубер­кулезной инфекции. Первичный очаг формируется в теле оп­ределенного позвонка. При прогрессировании процесса казе-озные массы проникают в мягкие ткани (реже) или в межпо­звонковый сустав - начинается спондилолитическая стадия. Процесс переходит на ниже- и вышележащий позвонок с по­следующей его деструкцией. При разрушении позвонков обра­зуется большое количество казеозных масс, которые образуют холодные натечники в заднем средостении, забрюшинном пространстве, откуда могут распространяться на бедро под пупартовую связку. Вследствие разрушения тел позвонков возникает деформация позвоночного столба, иногда происхо­дит сдавление спинного мозга.

В постспондилолитической стадии разрастаются соеди­нительная ткань, костные регенераты и на месте разрушенных позвонков образуется костный блок с искривлением позво­ночника в определенном положении.

Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Его целесообразно проводить в специализированных санаториях. Лечение включает иммобилизацию, антибактериальную и об­щеукрепляющую терапию, оперативное лечение.

Иммобилизация направлена на создание покоя и профи­лактику патологических вывихов и деформации скелета. При поражении коленного сустава накладывается гипсовая повяз­ка до ягодичной складки. Больным с кокситом формируется кокситная повязка до реберных дуг. При туберкулезном спон­дилите изготавливают гипсовую кроватку на весь период ле­чения, а в дальнейшем больному рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Антибактериальная терапия предусматривает применение антибиотиков, к которым более чувствительна туберкулезная

палочка (аминогликозиды) и некоторых химических антибак­териальных средств.

Хирургические операции подразделяются на радикальные и корригирующие. К радикальным операциям относят некрэк-томии - удаление туберкулезных очагов из эпифизов или тел позвонков в преартритической стадии заболевания. В период стихания острых явлений во второй стадии радикальной опе­рацией является экономная резекция сустава с удалением всех пораженных тканей, с последующей надежной фиксацией ко­нечности для формирования анкилоза. Наиболее эффективным методом является наложение аппарата Илизарова.

В постартритической стадии проводятся корригирующие операции, направленные на устранение деформаций и восста­новление опорной функции конечности.

ОПУХОЛИ

Опухоль - tumor (лат.), oncos (греч.) - новообразование. Определения опухоли нет до сих пор. Еще Р. Вирхов утвер­ждал, что вряд ли найдется ученый, который даст определение опухоли. Прошло почти полтора столетия, но удовлетворяю­щего ответа на этот вопрос нет (Н.Н. Блохин, 1971). Осново­положник отечественной онкологии, автор первого руково­дства по онкологии Н.Н. Петров в 1910 году писал, что опу­холь - это «атипическое органоидное образование, растущее из первоначального зачатка, без определенного заканчива-ния... посредством пролиферации своих собственных кле­ток». В 1954 г. он же утверждал, что опухоль представляет собой «дистрофическую реакцию организма на различные вредные факторы, стойко нарушившие состав, строение тка­ней и изменившие их обмен».

Н.Н. Блохин, организатор и руководитель института экс­периментальной и клинической онкологии, считает, что опу­холь представляет собой «особый вид патологии, широко рас­пространенный в природе и характеризующийся безудержным и относительно автономным ростом и размножением клеток в очаге заболевания. При этом рост опухоли происходит из пер­воначального зачатка без вовлечения окружающих неизме­ненных клеток. Опухолевая клетка передает свои свойства и способность к росту всем последующим поколениям клеток».

В изучении причин развития этой патологии особое зна­чение приобретают особенности распространения в зависимо­сти от климатических, бытовых, производственных условий, в которых находится человек. Исследования, проводимые по линии ВОЗ, показывают, что частота развития злокачествен­ных опухолей в значительной мере зависит от условий окру­жающей среды, вредных привычек, особенностей питания. Выявлена определенная зависимость поражения отдельных органов у мужчин и женщин. У мужчин поражаются чаще легкие, желудок, нижняя губа, гортань, пищевод, поджелудоч­ная железа. У женщин - щитовидная железа, печень, желчный пузырь.

Этиология злокачественных опухолей - это наука о фак­торах внешней и внутренней среды организма, играющих роль в возникновении опухолей. Все эти факторы называются кан­церогенами. К ним относятся различные химические вещест­ва, физические воздействия (радиация, ультрафиолетовые лу­чи), изменения внутренней среды, особенно нарушения гор­монального фона. Все это составляет основу полиэтиологиче­ской теории возникновения опухолей, в частности злокачест­венных. Наряду с этим идет поиск и обоснование вирусной теории рака.

В основу классификации опухолей положен прежде всего гистогенетический признак, т.е. исходная тканевая принадлежность. Из эпителиальной ткани развиваются доброкачест­венные опухоли - папилломы, полипы, злокачественные - рак. Из соединительной ткани - фибромы, липомы, хондромы, ос­теомы, злокачественные - саркомы. Из мышечной ткани раз­виваются рабдомиомы, лейомиомы, злокачественные рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы. Неврогенные — нейрофибромы, невриномы, параганглиомы, злокачественные - нейрофибросаркомы, злокачественные невриномы.

По клиническому течению опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Злокачественные от­личаются быстрым ростом, хотя доклиническая стадия может быть довольно продолжительной. Злокачественная опухоль может иметь экзофитный рост - в проствет полого органа и эндофитный - в толщу стенки. Злокачественные образования прорастают окружающие органы, дают метастазы - эмболы опухолевой ткани, которые распространяются преимущест­венно лимфогенно при раках и гематогенно - метастазируют саркомы. Раковые клетки задерживаются и продолжают раз­виваться, прежде всего в лимфатических узлах - регионарных и нерегионарных. Саркомы метастазируют прежде всего в легкие и печень. Может быть имплантационное метастазирование - отрыв опухолевых клеток и диссеминация их на брю­шине, париетальной плевре, операционной ране - это проис­ходит во время операции или в процессе прогрессирования опухолевого роста. Наблюдается иногда избирательное мета-стазирование, например, в кости при раке щитовидной желе­зы, молочной железы, почек, в кости таза при раке простаты.

Злокачественные опухоли могут рецидивировать, т.е. по­сле операции происходит развитие той же опухоли и остав­шейся части органа, что свидетельствует о нерадикальности операции. Злокачественные опухоли при прогрессировании приводят к тяжелым нарушениям обмена, истощению, вплоть до кахексии.

Злокачественные опухоли имеют прогрессирующее тече­ние. В 1958 г. предложена международная классификация опухолей по системе TNM, отражающая размеры опухоли (Т), поражение регионарных лимфоузлов (N) и наличие отдален­ных метастазов (М).

T-is (tumor in situ) - внутриэпителиальный рак кожи, нижней губы и др.

Т- ] - опухоль до 2 см в диаметре, в одном анатомическом сегменте (легкое, молочная железа).

Т-2 - опухоль до 2-5 см с учетом органа, без вовлечения окружающих тканей.

Т-3 - опухоль переходит на соседние органы.

Т-4 - опухоль проросла и несмещаема.

N0 - метастазы не определяются.

N0+ - метастазы обнаружены при гистологическом ис­следовании лимфоузлов.

Nla - подозрение на одиночные метастазы.

N1 в - подтверждены одиночные метастазы.

N2 - группа спаянных метастазов, но смещаемых.

N3 - несмещаемые и отдаленные метастазы.

М-0 - отдаленных нерегионарных метастазов нет.

М-1 - имеются нерегионарные метастазы.

Наиболее сложной проблемой является диагностика зло­качественных опухолей, в частности в ранних стадиях заболе­вания. Клиническую картину определяют общие симптомы, симптомы поражения определенного органа и особенности развития опухоли, ее морфологическая структура. Большую роль играет онкологическая настороженность врача, к которо­му впервые обратился больной. Следует учитывать, что злока­чественная опухоль чаще всего развивается у людей зрелого возраста, страдающих часто хроническими заболеваниями, представляющими предраковый фон - хронический эзофагит, атрофический гастрит, хронический бронхит курильщиков, дисгормональные заболевания молочной железы, узловой зоб, доброкачественные опухоли и другую патологию. Подробно собранный анамнез, общие симптомы, такие как немотивиро­ванная слабость, астения, потеря массы тела, должны насто­рожить врача, вызвать предположение о наличии у больного злокачественной опухоли. Из локальных симптомов чаще все-

го наблюдаются кровотечения с различными клиническими проявлениями, нарушение проходимости полого органа и наи­более поздний симптом - боли, свидетельствующий о распаде, изъязвлении и вторичной инфекции.

Объективное исследование больного включает общий осмотр, при этом обращается внимание на наличие выпячива­ний, деформаций, асимметрий, расширение вен, увеличенных регионарных лимфоузлов.

Пальпацией выявляют прощупываемые патологические образования, их консистенцию, смещаемость, болезненность. Ценную информацию при некоторых опухолях получают при пальцевом исследовании через прямую кишку и при влага­лищном исследовании.

Специальные методы достаточно хорошо разработаны. Прежде всего рентгенологический метод во всех его вариан­тах. Эндоскопические методы - бронхоскопия, эзофагогастро-дуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия -позволяют не только осмотреть полый орган, но и взять мате­риал для гистологического исследования. Все более широкое применение для диагностики опухолей паренхиматозных ор­ганов находят УЗИ, компьютерная томография. В определен­ных ситуациях допустима диагностическая операция.

Лечение опухолей комплексное, включающее операцию, лучевую терапию и лекарственное лечение, по показаниям -комбинация этих методов.

Доброкачественные опухоли подлежат удалению. Про­грамма лечения больного со злокачественной опухолью со­ставляется после всестороннего обследования. Операция в большинстве случаев является основным методом лечения. Противопоказанием к ней является распространенный харак­тер опухолевого процесса, если выявлены отдаленные неудалимые метастазы или другие признаки поздней стадии заболе­вания. Вторым противопоказанием является тяжелое состоя­ние больного, обусловленное сопутствующей патологией.

Сущность любой радикальной операции заключается в удалении опухоли и возможных ее метастазов, чаще всего – в удалении пораженного органа и регионарных лимфоузлов. Лимфадэктомия и иссечение большей части органа определя­ют радикальность операции. Восстановительный этап опера­ции определяется пораженным органом. Если наряду с пора­женным органом удаляется или частично резецируется сосед­ний с целью радикальности операции, ее называют комбини­рованной. Радикальность проведенной операции оценивается продолжительностью жизни больного после операции, сред­ний срок составляет 5 лет наблюдения. Паллиативные опера­ции являются вынужденными и проводятся для устранения каких-либо осложнений, например, для восстановления эва­куации из желудка накладывается гастроэнтероанастомоз. При нарушении проходимости ободочной кишки формируется обходной анастомоз или накладывается колостома.

Лучевая терапия применяется как монотерапия, а также в комбинации с оперативным лечением. Для лучевой терапии используют рентгеновские лучи, гамма-лучи, радиоактивные изотопы. Лечение проводится лишь в специализированных учреждениях. Под влиянием лучевой энергии в тканях разви­вается цепь биофизических и биохимических изменений. Воз­никающие положительные и отрицательные ионы вызывают разрывы молекулярных связей. В клетках нарушаются окисли­тельные процессы, инактивируются ферменты, что приводит к нарушению жизнедеятельности клеток. Опухолевая ткань, как наименее зрелая, более чувствительна к лучевым воздействи­ям. Из здоровых, более подвержены ткани кроветворной сис­темы. Разработаны разные методы лучевого воздействия на опухоль, они сводятся к тому, чтобы максимум энергии на­править на опухоль и защитить здоровые ткани.

Химиотерапия опухолей интенсивно разрабатывается с середины XX столетия до настоящего времени. Применяют различные лекарственные средства, подавляющие развитие опухолевой ткани. Избирательное воздействие этих препара­тов только на опухоль, безусловно, относительное.

Раньше других препаратов стали применяться азотные аналоги иприта - хлорэтиламины: эмбихин, сарколизин, эндоксан, тиотеф. Препараты наиболее эффективны при опухо­лях кроветворной системы. Большую группу составляют ан­тиметаболиты, нарушающие синтез белка. Сюда относят пу-риновые и пиримидиновые производные. Широкое примене­ние находит фторофур, он наиболее эффективен при раке ор­ганов пищеварения.

При гормонозависимых опухолях в комплексном лечении применяются гормональные препараты противоположной на­правленности. Гормонотерапия более эффективна на фоне по­давленной секреции собственных гормонов (кастрация). Эта терапия чаще применяется при раке молочной железы и раке простаты.

В настоящее время разработаны (и есть положительные результаты) иммунокоррекции для лечения злокачественных опухолей. Предлагаются различные препараты, оказывающие иммунокорригирующее действие и соответственно подав­ляющие рост опухоли.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Задача кожно-пластической хирургии заключается в ис­кусстве частичного или полного восстановления внешнего ви­да, формы и функции различных органов и областей человече­ского тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, а также вследствие пороков развития или возра­стных изменений.

Кожа - покровная ткань, защищающая организм от внешних неблагоприятных влияний, через которую осуществляется взаимосвязь организма с внешней средой. Она обеспе­чивает постоянство среды организма, без чего не могут пра­вильно протекать обменные процессы. Общая площадь кожи в среднем равна 1600 см². Толщина кожи достигает 1 мм, на ла­донях толщина кожи равна 1,5-2 мм, на подошвах -до Змм.

Оценивая значение структур кожи для заживления ран, уместно подчеркнуть двойной механизм этого процесса. Раны заживают в результате эпителизации с краев раны и сближе­ния краев раны соединительной тканью, которое происходит вследствие стягивания фиброзной тканью, развивающейся на дне раны.

К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отда­ленных частей тела) на временной питающей ножке.

Методы КП, при которых участок кожи, переносимой на новое место, полностью отделяют от донорского участка, на­зывают свободной пересадкой кожи, а лоскут, образующийся при этом, может быть расщепленным или полнослойным. В зависимости от толщины трансплантата соответственно раз­личают 2 вида свободной пересадки кожи: пересадку расщеп­ленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины.

В практической работе часто приходится использовать одновременно свободную и несвободную пересадку кожи, что позволяет выделить комбинированные способы КП.

При несвободной КП для замещения дефектов использу­ют предлежащие ткани и кожу из отдаленных участков.

Для пластики местными тканями проводят мобилизацию краев раны и сближают их швами, делают сквозные насечки и разрезы кожи, позволяющие снять натяжение тканей и сво­бодно соединить края раны.

К этой же группе относится ротационный способ, когда мобилизированный лоскут поворачивают на дефект и фикси­руют отдельными швами.

Классическим способом пластики местными тканями яв­ляется перемещение встречных лоскутов треугольной формы по А.А. Лимбергу. Он применяется после иссечения стяги­вающих рубцов, при небольших пигментных опухолях, дли­тельно незаживающих ранах на конечностях.

Пластика кожей из отдаленных частей тела заключается в перенесении кожи на питающей ножке, нередко в несколько этапов.

Одним из методов несвободной кожной пластики являет­ся итальянский способ: выкраивается языкообразный лоскут, он фиксируется швами на дефекте, а донорский участок за­крывается местными тканями.

Из других методов широкое применение находит пласти­ка мостовидными лоскутами и круглым стеблем по В.П. Фи­латову.

Последний метод является многоэтапным, но он оправдан в пластической хирургии при закрытии дефектов на лице и когда необходимо закрыть объемный дефект тканей на опор­ной поверхности стопы.

При всех способах несвободной КП лоскут включает ко­жу, подкожную клетчатку, фасции с сосудами, кровоснабжающими лоскут. Фиксация лоскутов проводится без какого-либо натяжения питающей ножки.

При свободной трансплантации лоскуты кожи полностью изолируют от кровеносной системы и укладывают на дефект для врастания.

Приживление свободных трансплантатов кожи осуществ­ляется в три этапа. Буквально с первых минут происходит прилипание кожного трансплантата ко дну раны, во время ко­торого между обеими раневыми поверхностями происходит выпадение фибрина. В последующие часы и дни питание трансплантата осуществляется за счет диффузии богатой клет­ками тканевой жидкости, которая поддерживает на должном уровне клеточный обмен. Тонкие трансплантаты, состоящие преимущественно из эпителия и не имеющие никаких крове­носных сосудов (лоскут Тирша), могут тотчас же использовать тканевую жидкость и в последующие дни полностью доволь­ствоваться таким интерстициальным кровоснабжением. На этом основывается непритязательность тонких кожных лоску­тов к питанию и возможность приживления их на ране с пло­хими условиями собственного кровоснабжения. Наоборот, при толстых кожных трансплантатах, включающих слой дермы, питание осуществляется только тогда, когда тканевая жид­кость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней окончательное приживление кожного трансплантата, осу­ществляется в интервале до 2 недель за счет прорастания со­судов. Степень восстановления кровообращения у разных трансплантатов различна. Их толщина и механизм заживления являются определяющими. Циркуляция во вновь проросших капиллярах приобретает существенное значение только при­мерно с 7 - 8-х суток и устанавливается в одном направлении. При использовании свободного трансплантата следует обяза­тельно учитывать его тенденцию к подвижному сморщива­нию, которое происходит за счет сокращения коллагеновых волокон. Вторичное сморщивание осуществляется во время процесса заживления, обусловливается образованием рубцов под кожным лоскутом. Чем трансплантат тоньше, тем больше это выражено. Наоборот, более мощный кожный лоскут из цельной кожи подвергается меньшей ретракции.

Соотношение тканей на месте приживления транспланта­та, безусловно, играет важную роль. Неподвижная основа (кости, фасции) не вызывает сморщивания трансплантата, то­гда как пересадка его на мышцы или очень подвижные облас­ти тела (шея) вызывает значительное сокращение площади пересаженной кожи.

Сенсорная иннервация трансплантированной кожи появ­ляется через 3-6 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев раны и из ее глубины. Спустя 1-1,5 года этот процесс завершается полностью. Восстановление происходит в такой последовательности: сначала появляется тактильная чувстви­тельность, затем - болевая и тепловые восприятия.

Внешний вид свободно пересаженной кожи восстанавли­вается за счет образования соединительной и жировой тканей в течение нескольких месяцев.

Широкое применение в настоящее время находит пласти­ка дефектов кожи расщепленными дерматомными лоскутами (И. Педжет, 1939). При отсутствии дефицита кожи дефект це­лесообразнее закрыть сплошным перфорированным транс­плантатом. При обширных раневых поверхностях расщеплен­ный лоскут рассекают и пересаживают в форме почтовых ма­рок, располагая их друг от друга на расстоянии, равном шири­не «марки» (метод Габарро, 1943).

Среди способов полнослойной пластики наиболее широ­кое применение находит способ Дрегстедта-Вильсона-Парина для закрытия дефектов на лице, кисти, области суставов. Лос­кут выкраивают на донорском участке, отсепаровывают от подкожной клетчатки, перфорируют и переносят на дефект. Фиксируют отдельными швами в состоянии натяжения лоску­та, накладывают давящую повязку. По таким же правилам производится реимплантация кожи по В.К Красовитову (1935) при обширных скальпированных ранах. Возможна пластика кожно-жировыми лоскутами с сосудистыми анастомозами, т.е. свободная трансплантация сегмента кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью межваскулярного анастомози-рования. Важнейшей предпосылкой для успешной трансплан­тации, например, при устранении кожного дефекта после уда­ления опухоли, является наличие в подчревной области или на тыле стопы здоровой кожи с хорошо пульсирующей артерией и, как минимум, одной вены с достаточной дренажной емко­стью.

Комбинированная кожная пластика включает сочетание несвободной пластики со свободной. Классическим вариантом является способ А. К. Тычинкиной (1960). Показанием к его применению, прежде всего являются дефекты на опорной по­верхности стопы.

По сроку от момента возникновения дефекта до момента закрытия его пластику подразделяют на первичную и вторичную. Первичной называют кожную пластику послеоперацион­ных и свежих ран в первые часы после повреждения.

Вторичной называют КП ран после образования грануля­ций (ранняя пластика) либо при длительно незаживающих ра­нах и язвах (поздняя пластика).

Показания к первичной кожной пластике:

случайные раны;

скальпированные раны;

раны после иссечения ограниченных ожогов;

раны послеоперационные (после удаления опухолей, гемангиом);

пороки развития (синдактилия, фалангизация кисти, предплечья);

раны после иссечения дермогенных контрактур, обширных рубцов.

Показания к вторичной кожной пластике:

гранулирующие раны;

длительно незаживающие раны;

язвы различного происхождения.

Для осуществления первичной КП могут быть применены следующие способы:

мобилизация краев раны с послабляющими разрезами и без них;

пластика расщепленными лоскутами;

реимплантация кожи по Красовитову;

перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу;

итальянский способ.

Для вторичной КП могут применяться следующие спосо­бы:

мобилизация краев раны;

расщепленный лоскут;

перемещение встречных треугольных лоскутов;

пластика стеблем Филатова;

комбинированная КП.Противопоказания к первичной трансплантации кожи следующие:

отсутствие уверенности в надежном иссечении краев раны;

невозможность подвергнуть ткани первичному иссечению из-за обширности повреждения

необходимость применения методов пластики, которые невозможно использовать при оказании первой медицинской помощи;

ненадежность гемостаза;

тяжесть общего состояния больного.

Особые требования должны предъявляться при первич­ной пластике ран кисти. В этом случае следует вмешиваться немедленно, причем вмешательство должно быть исчерпы­вающим и окончательным.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Операция - механическое воздействие на ткани и органы с целью лечения и диагностики. Операции делятся на лечеб­ные и диагностические. Диагностические операции: эндоско­пия, биопсия (секционная, пункционная, щипковая). Диагностические (эксплоративные) лапаротомии, торакотомии про­водятся с целью диагностики при неясном диагнозе. Пробные лапаротомии предпринимаются при известном диагнозе для оценки распространенности патологического процесса и воз­можности выполнения радикальной операции.

По срочности операции делятся на экстренные, срочные, плановые. При экстренных операциях продолжительность предоперационного периода - от нескольких минут до суток, при срочных - в пределах недели (острый холецистит, злока­чественная опухоль). При плановых операциях проводится полный объем дополнительных обследований и мероприятий по подготовке к операции.

По радикальности операции делятся на радикальные - на­ступает выздоровление и восстановление трудоспособности и паллиативные - устраняются отдельные проявления заболева­ния.

Все операции делятся на одномоментные, двухмомент-ные и многоэтапные. При этом учитывается объем оператив­ного вмешательства и состояние больного. Каждая операция представляет для больного определенные опасности. Они свя­заны, прежде всего, с психической травмой. Переживания больных связаны с предстоящим испытанием боли, а также с исходом операции. При всех открытых операциях имеется уг­роза инфекции, кровопотери, а также повреждения жизненно важных органов. Действия хирурга должны строго регламен­тироваться и соответствовать его подготовленности. Опреде­ленные опасности связаны с возможным возникновением по­слеоперационных осложнений, особенно тромбоэмболии, пневмонии, несостоятельности анастомозов.

Во всех случаях должны быть обоснованы показания к операции.

Абсолютные показания - заболевания, которые без опе­ративного лечения угрожают жизни больного: открытые по­вреждения, острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфо­рации и повреждения полых органов.

Относительные показания - больного можно лечить кон­сервативными методами, но при определенных осложнениях, при хроническом течении целесообразна операция: например, хроническая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки.

Все операции проводятся с письменного согласия боль­ного. Дети и психические больные оперируются с согласия родственников и опекунов. Решением консилиума допустима операция при бессознательном состоянии больного, если забо­левание угрожает его жизни.

Чтобы уменьшить опасность операции, надо правильно поставить диагноз, по возможности объективно оценить функциональные резервы, наметить план лечения и опреде­лить показания к операции, определить ее объем и метод обез­боливания, подготовить больного к операции.

При обследовании хирургического больного применяют общеклинические методы: анамнез, осмотр, пальпацию, пер­куссию, аускультацию. Проводится необходимый объем до­полнительных исследований для уточнения диагноза и для функциональной оценки важнейших систем организма.

Для оценки сердечно-сосудистой деятельности имеет значение характеристика пульса, артериального и венозного давления, скорость кровотока, электрокардиография, опреде­ление количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Для функциональной оценки внешнего дыхания основное значение имеет спирография. Для исследования тканевого ды­хания определяют напряжение кислорода и углекислоты в ар­териальной и венозной крови, рН-крови.

Функция печени и поджелудочной железы оценивается на основании показателей белкового, липидного, углеводного и пигментного обмена. Обязательным исследованием является состояние свертывающей и антисвертывающей систем.

Для оценки водно-солевого обмена всем больным прово­дится общий анализ мочи, по показаниям - проба Зимницкого, исследуются креатинин, мочевина, электролиты.

После полного обследования дается обоснование диагно­за, показаний к операции и решается вопрос об обезболива­нии.

Объем предоперационной подготовки определяется со­стоянием больного и срочностью операции. Особое внимание уделяется психологической подготовке, что достигается за­ботливым отношением к больному, допустимой осведомлен­ностью его в отношении диагноза, плана операции, назначени­ем по показаниям седативных, снотворных и болеутоляющих средств.

При подготовке к плановой операции необходимо сани­ровать источники инфекции, особенно на коже. При плановых операциях накануне всем больным проводится гигиеническая ванна и смена белья, утром в день операции - бритье операци­онного поля.

По показаниям проводится общесоматическая подготовка больных, направленная на повышение общей сопротивляемо­сти, нормализацию белкового и водно-электролитного обмена. По показаниям проводится санация дыхательных путей, фик­сируется внимание на целесообразности ранних движений, дыхательной гимнастики, откашливания мокроты.

Подготовка желудочно-кишечного тракта проводится с учетом предстоящей операции. Если она не связана с желу­дочно-кишечным трактом, то достаточно сделать очиститель­ную клизму вечером и утром. При операциях на желудке, тон­кой и толстой кишке больного необходимо подготовить так, чтобы желудок и толстая кишка были свободны от содержи­мого. Это достигается повторным промыванием желудка, очи­стительными клизмами, применением по показаниям слаби­тельных средств, назначением легкоусвояемой диеты.

Подготовка к экстренной операции определяется также прежде всего состоянием больного. При удовлетворительном состоянии подготовка ограничивается частичной санитарной обработкой, бритьем операционного поля, введением обезбо­ливающих средств.

При тяжелом состоянии больного, обусловленном инток­сикацией, кровопотерей, шоком при отсутствии продолжаю­щегося кровотечения проводится интенсивная предопераци­онная подготовка в течение 2-3 часов. При продолжающемся кровотечении - немедленная операция с одновременным про­ведением противошоковых мероприятий.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационный период - это время с момента окон­чания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. По срокам он делится на ранний - время от завершения операции до выписки больного из стационара и поздний - от выписки больного из стационара до выздоровле­ния.

При ведении послеоперационного периода надо исходить из того, что операция является для больного тяжелой травмой и вызывает ряд ответных реакций со стороны всех органов и систем организма. Организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций, направленных на устра­нение последствий операционной травмы и восстановление гомеостаза.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.