Характеристика препаратов для местной анестезии

Новокаин - сложный эфир парааминобензойной кислоты. Он уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбу­димость периферической холинергической системы, оказы­вает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает тонус гладкой мускулатуры. Стандартные концентрации растворов: 0,25 - 0,5 %; 1 - 2 %; 5 - 10 %.

Пирромекаин - используется для обезболивания слизи­стых оболочек. Он в два раза активнее и токсичнее новокаина. Применяется в офтальмологии и отоларингологии в виде 0,5-1-2%-ных растворов, при бронхографии и интубации трахеи.

Дикаин — представляет собой сложный эфир парааминобензойной кислоты. Анестезирующий эффект в 15 раз выше, чем у новокаина, но препарат в 10 раз токсичнее. Хорошо вса­сывается слизистыми оболочками. Применяется в офтальмо­логии и отоларингологии в виде 0,25; 0,5; 1 и 2%-ных раство­ров. Для перидуральной анестезии используют 0,3 % -ный рас­твор.

Совкаин - амид ароматической и гетероциклической ки­слоты. Анестезирующий эффект в 20 раз больше, чем у ново­каина, но токсичность совкаина в 30 раз больше. Медленно выводится из организма. Чаще используется при спинномоз­говой анестезии в виде 1%-ного раствора.

Лидокаин - амид ароматического амина. Анестезирую­щий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается, дейст­вует длительнее, чем новокаин (3-5 часов). Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии в виде 0,25-0,5-2%-ных растворов и для анестезии слизистых оболо­чек в виде 4-10%-ных растворов.

Тримекаин является также одним из аминов (анимидов). Анестезирующая эффективность и длительность действия препарата в 3 раза выше новокаина, но он в 1,5 раза токсич­нее. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии ис­пользуется 0,25-0,5 - 1%-ные растворы. Широко используется для регионарной анестезии.

Одним из новых местных анестетиков является карбокаин - представитель анимидов. Анестезирующая эффектив­ность в 4 раза превосходит новокаин, токсичность - в 1,5 раза. Применяется для инфильтрационной, регионарной и перидуральной анестезии в тех же концентрациях и дозах, что и лидокаин.

Другим современным представителем местных анестети­ков является ультракаин, производный тиофенового ряда. Препарат рекомендован для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде 1-2%-ного раствора. Он обладает со­судорасширяющими свойствами и спазмолитическим дейст­вием на гладкую мускулатуру кишечника. По сравнению с лидокаином ультракаин обладает более выраженным и продол­жительным анальгетическим эффектом, менее токсичен.

Виды местного обезболивания

Поверхностная анестезия показана при операциях на слизистых оболочках или при диагностических манипуляциях (фиброгастроскопия, бронхоскопия, интубация трахеи). Рас­твором анестетика смазывают слизистые оболочки, или его закапывают, или распыляют. Чаще используют лидокаин -4%-ный; тримекаин — 5%-ный, дикаин -1%-ный.

Инфильтрационная анестезия основана на пропитыва­нии тканей анестезирующим веществом. Наиболее распро­странен метод тугого ползучего инфильтрата (А.В. Вишнев­ский, 1932). Слабыми растворами анестетика в количестве 400-1000 мл производят послойную инфильтрацию тканей с использованием естественных футляров. Введение раствора под давлением обеспечивает его контакт с нервными оконча­ниями в зоне операционного поля. Гидравлическая препаровка тканей облегчает проведение операций.

Регионарная анестезия - выключение болевой чувстви­тельности в определенной зоне путем блокады нервных ство­лов, сплетений, корешков спинного мозга.

Стволовая анестезия. Растворы анестетика вводят чаще всего периневрально - вокруг нервного ствола. Применяют 1-2%-ный раствор новокаина, тримекаина, лидокаина. Анестезия наиболее оправданна при операциях на пальцах и кисти для блокады межреберных нервов и в стоматологии.

Анестезия нервных сплетений производится путем вве­дения анестезирующих растворов в область сплетения, иннер-вирующего конечность. Примером может служить анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу, которая используется при операциях на верхней конечности. Анестезия наступает через 10-15 мин. и продолжается в течение 2-6 ч.

Методика.

При проведении анестезии плечевого сплетения больной находится на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свисает со стола. На середи­не ключицы по верхнему краю определяют проекцию под­ключичной артерии. Длинную иглу без шприца после анесте­зии кожи вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы, и, скользя по верхнему краю ребра, продви­гают иглу кверху по направлению остистых отростков 1-го и 2-го грудных позвонков до появления неприятных ощущений в руке.

Спинномозговая анестезия. Раствор вводят в субарах-ноидальное пространство, пунктируя твердую мозговую обо­лочку. Применяют 5%-ный раствор новокаина или 1%-ный раствор совкаина в количестве 2 мл. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижней части тела. Введение анестетика выше уровня 12-го грудного позвонка может вызвать нарушение деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров.

Методика. Спинномозговую анестезию выполняют в положении больного на боку с приведенными к животу нога­ми. Пункцию обычно производят между остистыми отростка­ми L3 и L4 или L2 и L3. Ориентиром служит остистый от­росток L4. После анестезии кожи иглу вводят на глубину до 6 см. При проведении иглы через связочный аппарат в боль­шинстве случаев можно ощутить утрату сопротивления, что свидетельствует о попадании иглы в эпидуральное простран­ство. Дальнейшее продвижение иглы на 2-3 мм приводит к вхождению иглы в субарахноидальное пространство. Точной индикацией попадания иглы является появление ликвора в игле.

Перидуральная анестезия. Раствор вводят в периду-ральное пространство. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга. В эпидуральное пространство вводят 20-30 мл 0,3%-ного раствора дикаина, 60-80 мл 3%-ного раствора тримекаина, 20 мл 0,75%-ного раство­ра лидокаина. Эту анестезию применяют при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Методика. Техника пункции эпидурального про­странства аналогична пункции субарахноидального про­странства при спинномозговой анестезии. Пункцию произво­дят иглой, надетой на шприц, заполненный изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождает­ся сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла пройдет через связки в эпидуральном пространстве, ощущает­ся провал иглы, после чего вводится 20-30 мл 0,3%-ного рас­твора дикаина.

Внутривенная анестезия. Такой вид анестезии прово­дится путем пункции поверхностной вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожную вены ноги. Конечность приподнимают на 1-2 мин., и проксимальнее пред­полагаемой операции накладывают эластичный жгут до пре­кращения артериального кровотока. Вводят анестетик. По окончании операции жгут снимают медленно. Этот вид ане­стезии применяется на конечностях. Используется 0,25%-ный раствор новокаина в количестве от 40 до 200 мл, в зависимо­сти от уровня наложения жгута.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного обезболивания. Используется при ортопедиче­ских операциях на конечностях и в травматологии. Анестетик вводят в губчатое вещество эпифиза кости конечности, нахо­дящейся под жгутом. Используют 0,25%-ный раствор ново­каина - от 40 до 200 мл. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается до снятия жгута, ограничена во времени. По­сле снятия жгута возможен коллапс, который предупреждает­ся введением эфедрина.

Новокаиновые блокады футлярные (циркулярные) вы­полняются на конечностях, чаще на уровне бедра или плеча. При футлярной блокаде плеча проводится анестезия кожи тонкой иглой на уровне средней трети. Затем длинной иглой проходят до кости через двуглавую мышцу, оттянув иглу несколько назад вводят 50мл 0,25% новокаина. Аналогично вводится новокаин в футляр трехглавой мышцы.

Циркулярная блокада бедра проводится в средней трети по передней поверхности вводится 150-200мл 0,25% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада по Л. В. Вишнев­скому применяется при повреждениях и заболеваниях органов грудной полости. Техника: выполняется в положении больно­го на спине с подложенным под лопатки валиком. Голову па­циента поворачивают в сторону, противоположную стороне блокады. До 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина вводят в точке, образуемой местом пересечения заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной по направлению к передней поверхности позвоночника. Признак правильно проведенной блокады - расширение зрачка на сто­роне блокады (симптом Горнера).

Паранефральная блокада применяется при гемотрансфу-зионном шоке и парезах кишечника. Используется для профилактики и предупреж­дения шока при ранении и закрытых повреждениях живота, таза, конечностей, при ожоговой болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, непроходимости кишечника, мочекаменной болезни и др. Техника: блокаду проводят в положении больно­го на боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, нижняя согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном 12-м ребром и длинной мышцей спины, отступ от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу 0,25%-ным раствором новокаина, вка­лывают длинную иглу. Пройдя через мышцы и почечную фас­цию, игла попадает в околопочечное пространство, после чего вводят 0,25%-ный раствор новокаина до 80 мл.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Общее обезболивание (наркоз) - состояние, характери­зующееся выключением сознания и всех видов чувствитель­ности, которое вызывается применением фармакологических средств. Лекарственные препараты, вызывающие это состоя­ние, называются наркотическими. Впервые наркоз провели в США в 1846 г. Г. Уэлс (закисью азота) и У. Мортон (эфиром). В России впервые эфирный наркоз провел Ф. И. Иноземцев в 1847 г., внутривенный - С. П. Федоров в 1908 г. Миорелаксан-ты впервые испытаны в 1942 г. Гриффитом в Канаде, в России в 1947 г. П. А. Куприяновым,

Наркоз подразделяют на ингаляционный - масочный и интубационный и неингаляционный, чаще внутривенный. Он может быть однокомпонентным - одним наркотическим веще­ством, смешанным - разными наркотическими веществами, многокомпонентным (комбинированным) - состояние наркоза вызывается препаратами разной фармакологической направ­ленности.

Для ингаляционного наркоза применяют эфир - легкоис-паряющуюся жидкость. Его пары оказывают раздражающее действие, взрывоопасны. Сильное наркотическое вещество, характеризуется большой широтой наркотического действия, что позволяет проводить наркоз любой глубины. Можно соче­тать с другими наркотическими препаратами.

Фторотан. Летучая жидкость. По наркотическому дей­ствию сильнее эфира. Не раздражает дыхательные пути, невзрывоопасен. Обладает ваготропным действием, обязательна предварительная защита атропином.

Закись азота - газ со сладковатым запахом. Выпускается в баллонах под давлением 40 атм. в жидком состоянии. При обычном атмосферном давлении переходит в газ. Смесь из 80%-ной закиси азота и 20%-ного кислорода является почти безопасной. Однако это слабое наркотическое вещество и применяется преимущественно при многокомпонентном нар­козе.

Циклопропан - газ со специфическим запахом. Выпуска­ется в баллонах под давлением 4 атм. в жидком состоянии. Сильное наркотическое вещество, обладающее ваготропным действием.

Наркотические вещества при ингаляционном наркозе вводятся с помощью наркозной маски или через интубацион-ную трубку непосредственно в трахею или даже в главный бронх, чаще с помощью наркозного аппарата. Современные аппараты позволяют более точно регулировать состав нарко­тической смеси и производить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Неингаляционные наркотические препараты применяют в основном для внутривенного наркоза. Все они отличаются бы­стрым наступлением наркотического сна, минуя, как правило, стадию возбуждения. Наркоз непродолжительный из-за огра­ничения допустимых доз этих препаратов. Чаще всего препа­раты используют для непродолжительных операций и для вводного наркоза.

Наиболее широкое применение находят препараты бар­битуровой кислоты - тиопентал натрия и гексенал. Свеже­приготовленные растворы слабой концентрации вводятся внутривенно медленно. Максимально допустимая доза для взрослого 1,0 г. Если раствор вводить медленно, наркоз можно поддерживать 20-30 мин.

Виадрил используется в виде 2,5%-ного раствора внутри­венно. Допустимая доза тоже 1,0 г. Чаще всего применяют для вводного наркоза.

Сомбревин ~ выпускается в виде 5%-ного раствора по 10 мл в ампулах. Общая доза до 10 мг/кг. Сон наступает быстро и продолжается до 5-6 мин. Опасен развитием гипотонии.

Кетамин - вводится внутривенно, внутримышечно в дозе 2-5 мг/кг для вводного наркоза. Противопоказан при гиперто­нической болезни.

По глубине наркоза выделяют 4 стадии.

Стадия анальгезии - выделяют три уровня. Первый - сознание сохранено. Второй - частичная амнезия, больной за­ торможен. Третий - больной теряет сознание, исчезает болевая чувствительность, Стадия длится 3-4 мин, возможно вы­полнение кратковременных вмешательств.

Стадия возбуждения - объясняется более глубоким торможением коры головного мозга и прерыванием кортикоталамических связей. Стадия характеризуется двигательным беспокойством и возбуждением всех вегетативных рефлексов.

Хирургическая стадия:

1-й уровень - прекращается двигательное возбуждение, дыхание становится ровным, восстанавливается исходный уровень артериального давления (АД) и пульса. Исчезают гло­тательный и ресничный рефлексы. Сохраняются плавательные движения глазных яблок.

2-й уровень - прекращаются движения глазных яблок, исчезает роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет сохраня­ется, понижается тонус мышц конечностей.

3-й уровень - нарастает релаксация мышц брюшной стен­ки и межреберных мышц. Дыхание становится более поверх­ностным. Учащается пульс, меняется АД, падает тонус мышц век и они размыкаются. Зрачки расширяются, реакция на свет исчезает.

4-й уровень - полный паралич межреберных мышц, ды­хание диафрагмальное, все рефлексы угнетены, пульс ните­видный, АД падает.

4. Стадия пробуждения - от момента прекращения по­ дачи наркотического вещества до осстановления сознания.
Продолжительность зависит от глубины наркоза.

Подготовка больного к наркозу

Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Врач обращает внимание на основное заболевание, наличие сопутствующей патологии. Оценивает психическое состояние больного, выяс­няет аллергологический анамнез. Подробный объективный осмотр. Все это позволяет выбрать метод обезболивания.

Важным правилом подготовки к наркозу является подго­товка желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнете­ния функции блуждающего нерва перед операцией проводят премедикацию. На ночь дают снотворное или за сутки до опе­рации - транквилизаторы. За 40 минут до операции вводят 1 мл 2%-ного раствора промедола; 0,5 мл 1%-ного раствора атропина; 2 мл 1%-ного раствора димедрола. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. Больного транспортируют до операционной на каталке.

Для проведения больших оперативных вмешательств применяется многокомпонентный (комбинированный) наркоз. Современный комбинированный наркоз применяют для аналь­гезии, выключения сознания, релаксации. Анальгезия и вы­ключение сознания достигаются использованием наркотиче­ских веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на 1-м уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление достигается дробным введением мышечных ре­лаксантов.

Выделяют 3 этапа наркоза 1-й этап - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть выполнен с использованием нар­котического вещества, которое вызывает глубокий сон. В ос­новном применяют барбитураты, фентанил с сомбревином или промедол с сомбревином. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

2-й этап - поддержание наркоза. Для поддержания об­щей анестезии используют наркотические вещества (закись

азота с кислородом, фторотан), а также нейролептанальгезию. Наркоз поддерживают на 1 -м и 2-м уровне хирургической ста­дии, а для устранения мышечного напряжения вводят миоре-лаксанты. В последнее время широкое распространение полу­чила нейролептанальгезия. При этом методе для наркоза ис­пользуют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.

3-й этап - выведение из наркоза. К концу операции по­степенно прекращается введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливается самостоятельное дыхание и мышечный то­нус. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиоло­гическую карту, в которой обязательно фиксируют основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень АД, централь­ного венозного давления (ЦВД), частоту дыхания, параметры ИВЛ. Показатели гемодинамики измеряются каждые 10-15 мин. В карте отражаются все этапы анестезии и операции, ука­зываются дозы наркотических веществ, релаксантов и меди­каментозных препаратов. Делается запись обо всех осложне­ниях во время наркоза и операции.

Осложнения наркоза

Одним из осложнений наркоза является рвота, В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непро­ходимость) или воздействия наркотического препарата. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного со­держимого в трахею и бронхи с развитием бронхоспазма, на­рушением дыхания и последующей гипоксией.

Опасной является регургитация - пассивное забрасыва­ние желудочного содержимого в трахею и бронхи с развитием аспирационной пневмонии. Это происходит на фоне глубоко­го масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и пере­полнении желудка. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с обструкцией дыхательных путей в результате западения языка, попадания инородных тел (зубы, зубные протезы).

Осложнения со стороны органов кровообращения могут проявляться в виде гипотензии. Гипотензия может наступить при передозировке наркотических веществ или при исходно низком объеме циркулирующей (ОЦК).

Нарушения ритма сердца (желудочковые тахикардии, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие гипоксии или гиперкапнии; при передозировке наркотических веществ - барбитуратов, фторотана. Наиболее грозным осложнением во время наркоза является остановка сердечной деятельности, которая может возникнуть вследст­вие вышеперечисленных осложнений. Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанима­ции.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервенти­ляции, локального охлаждения головного мозга.

При неправильной укладке больного на операционном столе могут возникнуть повреждения нервов верхних и ниж­них конечностей и плечевого сплетения. Правильное положе­ние больного на столе исключает натяжение нервных стволов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечением называется выхождение крови из кровеносного сосудистого русла в ткани (кровоизлияние), в полости (брюшную, грудную, полый орган, в сустав) или во внешнюю среду.

Причины кровотечений

Механические повреждения сосудов при различных травмах.

Разрушение сосудов в язвах разного происхождения и любой локализации.

Расплавление сосудистой стенки.

Нарушение свертываемости крови.

Повышенная проницаемость сосудистой стенки.

Повышение внутрисосудистого давления и патологиче­ские изменения сосудистой стенки - гипертоническая болезнь, портальная гипертензия при циррозах печени.

Скорость кровотечения зависит от вида сосуда (артерия, вена, капилляр), калибра сосуда, характера повреждения. Наличие крови в полостях носит специальные названия:

гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полос­ти, чаще связано с ранением и закрытой травмой органов и сосудов живота (печень, селезенка, сосуды брыжейки), пре­рвавшаяся внематочная беременность;

гемоторакс — скопление крови в плевральной полости при ранении легкого, сердца, сосудов;

гемартроз - скопление крови в полости сустава, возникает при закрытых повреждениях;

гематома - ограниченное скопление крови в тканях;

кровоизлияние - диффузное пропитывание кровью мяг­ких тканей.

Классификация кровотечений

По анатомо-функциональным критериям выделяют сле­дующие разновидности:

артериальное - поврежден артериальный сосуд, кровь ярко-красная, поступает из сосуда пульсирующей струей, вы­сота струи меняется с каждой пульсовой волной;

венозное - кровь темная, вытекает из сосуда непрерывной струей;

капиллярное - кровоточит вся поверхность поврежден­ной ткани;

паренхиматозное - наблюдается при повреждении всех сосудов паренхиматозньгх органов. Опасно, потому что самопроизвольно не останавливается, сосуды не спадаются, так как их стенки удерживаются стромой паренхиматозного органа.

По времени возникновения различают

первичное кровотечение - начинается непосредственно вслед за повреждением;

раннее вторичное - возникает в первые дни после травмы. Такое кровотечение связано с выталкиванием тромба из сосуда при повышении внутрисосудистого давления или ликвидации спазма сосуда;

поздние вторичные - они обусловлены гнойным рас­плавлением тромба в поврежденном сосуде.

С учетом клинических проявлений выделяют кровотече­ние:

наружное - кровь вытекает во внешнюю среду или полый орган, сообщающийся с внешней средой;

внутреннее - кровь вытекает в ту или иную полость, которая не сообщается с внешней средой;

скрытое - не имеет ярких внешних проявлений и определяется специальными методами исследования. При этом
кровоточащий сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению.

Клиника кровотечения зависит от величины и скорости кровопотери, места кровоизлияния и складывается из общих и местных симптомов.

Больные жалуются на слабость, головокружение, жажду, сухость во рту, потемнение в глазах, тошноту и сонливость. Общие объективные симптомы - бледность и влажность кож­ных покровов, осунувшиеся черты лица, расширение зрачков, тахикардия, прогрессивное снижение АД, одышка, холодная бледная кожа.

Общие симптомы характерны для всех видов кровотече­ний и появляются при значительной кровопотере.

Клинические проявления кровопотери зависят от ее объ­ема. Потеря 10-15% ОЦК (500-750 мл) сопровождается невы­раженным беспокойством больного, тахикардией менее 100 уд. в 1 мин, нормальным артериальным и умеренно повышен­ным пульсовым давлением, снижением почасового диуреза до 30 мл/ч.

Уменьшение ОЦК на 15-30 % (потеря 750-1000 мл крови) вызывает возбуждение и дезориентировку больного, тахикардию до 120 уд. в 1 мин, тахипноэ до 20-30 дыханий в 1 мин., умеренное снижение артериального и пульсового давле­ния, а также почасового диуреза 20 мл /ч.

При кровопотере от 1500 до 2000 мл (30-40% ОЦК) сознание у больного неред­ко помрачено, тахикардия превышает 120 уд. в 1 мин, одышка достигает 30-40 дыханий в минуту, происходит снижение ар­териального, пульсового давления и почасового диуреза 5- 15 мл/ч.

Если объем кровопотери достигает более 2000 мл (более 40% ОЦК), то клинически это проявляется в спутанности соз­нания у больного, возрастании тахикардии до 140 и более уд. в I мин, тахипноэ до 40 дыханий в минуту, резком снижении артериального и пульсового давления, почти полном прекра­щении диуреза.

После кратковременного периода сгущения крови число эритроцитов и количество гемоглобина уменьшается, насту­пает нейтрофильный лейкоцитоз. Наиболее ценным показате­лем является гематокрит и относительная плотность крови. Они отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой.

Для определения плотности крови берут пробирки с рас­твором сульфата меди различной плотности (от 1,057 до 1,041) и вливают по капле кровь больного, стабилизированную цитратом. При совпадении плотности раствора и крови капля зависает на 5-6 с.

При плотности 1,057 - 1, 051 кровопотеря составляет 500 мл; при 1,051 - 1,047 - 600- 1000 мл; при 1,045-1,041 более 1500 мл.

Весовой способ определения кровопотери

взвешивание салфеток, пропитанных кровью;

при желудочных и легочных кровотечениях ценный метод оценки - сбор крови;

обнаружение жидкости в плевральной полости при рентгеноскопии указывает на наличие крови до 200 мл, а ин­тенсивное затемнение большей части легочного поля свидетельствует о кровопотере до 1-2 л;

плевральная пункция позволяет измерить кровопотерю точно, но нужно сделать поправку на сгустки;

внутрибрюшное кровотечение обнаруживается приту­плением перкуторного звука в отлогих отделах живота при 1000 мл. Точная величина может быть установлена при лапаротомии.

Кровотечение в мягкие ткани не поддается точному уче­ту, но имеются некоторые средние величины: при переломе бедра - кровопотеря 500-1000 мл, голени - 300-700 мл, плеча -300-500 мл, костей таза - до 3000 мл.

Местные симптомы

Необходимо обращать внимание на цвет крови, интен­сивность ее истечения, равномерность струи. Фонтанирование и пульсация струи характерны для артериального кровотече­ния, а равномерная, не фонтанирующая струя - для венозного, при капиллярном кровотечении цвет крови промежуточный и кровоточит вся поверхность, останавливается кровотечение легко.

Паренхиматозное же почти не останавливается само­стоятельно, так как стенки кровеносных сосудов фиксированы и не спадаются.

Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его ис­точника. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга.

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) со­провождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку, тупость при перкуссии, ослабление дыхательных шумов на стороне скопления крови. При диагности­ческой пункции получают кровь.

При кровотечении в перикард возникают явления тампо­нады сердца - расширение зон сердечной тупости, ослабление сердечной деятельности.

Гемоперитонеум проявляется болью, напряжением мышц живота, притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости. Диагностика облегчается при кровотечении в просвет полых органов.

Гематурия возникает при кровотечении из любого отдела мочеполовой системы.

Пенистая алая кровь характерна для кровотечения из легкого; рвота «кофейной гущей» - для кровотечения из же­лудка и ДПК, черный дегтеобразный стул для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; темно-красная, равномерно перемешанная с испражнениями кровь - для кро­вотечения из тонкого кишечника. Кровь из заднего прохода без примеси кала свидетельствует о кровотечении из нижнего отдела толстого кишечника, чаще из прямой кишки.

Остановка кровотечения

А. Временная остановка

Приподнятое положение поврежденной конечности - применяется при капиллярном и венозном кровоте­-
чении.

Давящая повязка - при кровотечении из мягких тканей или при любом ранении без явных признаков
повреждения крупной артерии- салфетками и тугим бинтованием.

Максимальное сгибание в суставах:

в коленном суставе - подколенная артерия;

в локтевом суставе - плечевая артерия в локтевом
сгибе;

тазобедренный сустав - бедренная артерия в паховой области.

Пальцевое прижатие артерии:

сонную артерию - к поперечному отростку 4-го - 6-го шейных позвонков на середине длины кива-
тельной мышцы с внутренней ее стороны;

подключичную артерию - прижимать к 1-му ребру в точке над ключицей кнаружи от места прикреп­-
ления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины;

подмышечную артерию - к головке плечевой кости по наружному краю роста волос;

плечевую артерию - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы;

бедренную артерию - к горизонтальной ветви лобковой кости ниже паховой связки.

Наложение жгута - на бедро, плечо, предплечье на 5- 7 см выше повреждения до исчезновения пульса. Указать точное время наложения и держать 2 ч в теплое время и 1 ч при низкой температуре. Если больше, то, прижав артерию, ослабить на 5 мин, а дальше на 1 ч. Срочная госпитализация в стационар.

Временный протез в артерию из синтетической трубки с канюлей для гепарина. Такой протез вполне хорошо функционирует сутки и более.

Зажим в ране на кровоточащий сосуд.

Введение зонда Блейкмора в пищевод и желудок при кровотечении из варикозных вен пищевода.