Классификация ран в зависимости от ранящего предмета

Резаные - раны наносятся режущим предметом. Края ровные, обильное кровотечение, особенно при повреждении крупных сосудов, благоприятные условия для заживления, так как рассеченные ткани жизнеспособны.

Рубленые раны наносятся топором, листами металла. Ра­ны широко зияют, на коже следы осаднения, нередко повреж­дены кости, менее выраженное кровотечение.

Ушибленные наносятся различными тупыми предметами. На коже ссадины, ткани пропитаны кровью, края неровные. В ушибленной ране много нежизнеспособных тканей, являю­щихся субстратом гнойного воспаления.

Рваная рана является результатом попадания части тела, обычно конечности, в различные движущиеся механизмы, ре­жущие станки. Раны неправильной формы, поврежденные ткани висят в виде лоскутов, обреченных на гибель. Повреж­дения обширные, возникают проблемы закрытия раневого дефекта.

Размозженные раны возникают в результате попадания части тела под колеса движущегося транспорта, особенно же­лезнодорожного, под различные прессы. Ткани размяты, мало кровоточат, загрязнены, в них все условия для гнойного вос­паления.

Колотые раны наносятся различными колющими пред­метами. Наружный дефект повторяет по форме и размерам ранящий предмет, а тяжесть повреждения определяется лока­лизацией и глубиной раневого канала.

Укушенные раны по форме иногда повторяют форму зу­бов, нередко по типу рваных. Все эти раны сильно бактери­ально загрязнены, что необходимо учитывать во время хирур­гической обработки.

Огнестрельные раны наносятся пулями и осколками раз­личных снарядов. По характеру повреждения значительно отличаются от вышеперечисленных, так как повреждение рас­пространяется за пределы раневого канала вследствие резких перепадов внутритканевого давления в момент прохождения ранящего снаряда. Ткани зоны молекулярного сотрясения также частично обречены на гибель. Это диктует особые принципы оперативного лечения.

Все перечисленные раны бактериально загрязнены. За­грязнение (инфицирование) происходит в момент травмы -первичное бактериальное загрязнение, а в дальнейшем в про­цессе лечения - вторичное загрязнение. Последнее является более опасным, так как проникает вирулентная внутригоспи-тальная инфекция.

По отношению к серозным полостям раны делятся на проникающие и непроникающие. Критерием проникновения является состояние париетальной брюшины, плевры, твердой мозговой оболочки и синовиальной оболочки суставов.

В течение раневого процесса различают две фазы - гидратации и дегидратации. В фазу гидратации в ране пре­обладают гиперемия, экссудация и набухание тканей, фагоци­тоз, очищение раны от нежизнеспособных тканей. В фазе де­гидратации прекращается гиперемия и экссудация, преобла­дают процессы репарации и регенерации. Степень проявления всех этих реакций зависит от характера повреждения, количе­ства нежизнеспособных тканей, степени бактериального за­грязнения, наличия инородных тел и ряда других факторов.

При отсутствии в ране большого количества поврежден­ных тканей, крови, инородных тел, выраженного бактериаль­ного загрязнения и если края раны сближены, то в фазу гидра­тации наблюдаются признаки асептического воспаления. В первые же часы происходит склеивание краев раны за счет выпадающих нитей фибрина, а регенерирующий эндотелий поврежденных сосудов образует капилляры, идущие навстре­чу друг другу. Вокруг капилляров формируются соедини­тельнотканные клетки и волокна. Во второй фазе исчезают и признаки асептического воспаления. Щелевидный тканевой дефект замещается соединительной тканью, покрытой сверху регенерирующим эпидермисом. Так происходит заживление раны первичным натяжением.

При наличии в ране большого количества нежизнеспо­собных тканей, инородных тел, выраженном бактериальном загрязнении в первую фазу в ране появляются признаки остро­го гнойного воспаления. Сильные боли, гиперемия, отек, на­пряжение тканей и общие признаки интоксикации. За счет расплавления нежизнеспособных тканей, элементов крови и лимфы в ране образуется гной. Характер гноя обусловлен ви­дом возбудителя, количество гноя зависит от массы повреж­денных тканей. При развитии подобного острого воспаления рану целесообразно называть инфицированной (И.В. Давы­довский, 1952).

По мере очищения раны от нежизнеспособных тканей воспаление стихает, в ране преобладают процессы репарации, т.е. развития грануляционной ткани. Рана переходит во вто­рую фазу, и, если острое воспаление прекратилось, она вся заполнилась грануляционной тканью, ее следует называть гранулирующей.

Грануляционная ткань заполняет весь раневой дефект и параллельно этому идет регенерация эпидермиса со стороны краев раны. За счет созревания грануляционной ткани размеры раны уменьшаются и на ее месте формируется рубец непра­вильной формы. Так происходит заживление раны вторичным натяжением. Третий вид заживления - заживление под стру­пом. Под струпом заживают поверхностные повреждения ко­жи.

Лечение ран комплексное, но основным элементом этого комплекса является операция. Общее лечение направлено на повышение иммунобиологической резистентности организма и подавление инфекции в ране.

Операция - первичная хирургическая обработка, прово­димая в ранние сроки, направлена на создание в ране благо­приятных условий для заживления. Операция сводится к иссечению раны, остановке кровотечения, ушиванию раны с восстановлением целости поврежденных анатомических обра­зований. Шов называется «первичный ранний». Он накладыва­ется в первые 6-12 часов с момента травмы, при радикальном удалении поврежденных тканей и инородных тел, при надеж­ной остановке кровотечения и возможности свободного сбли­жения краев раны, а также возможности последующего на­блюдения за раненым. При обширных дефектах кожи показана ранняя кожная пластика. При скальпированных ранах показа­на реимплантация кожи, при проникающих - ревизия сероз­ной полости (индивидуальный подход при проникающих ранах груди).

Первичный ранний шов противопоказан при укушенных и огнестрельных ранах. При отсутствии условий для первич­ного раннего шва рану необходимо дренировать. Если в тече­ние 5-6 дней в ней не развивается гнойное воспаление, целесо­образно наложить первичный отсроченный шов.

При наличии инфицированной раны независимо от сро­ков после травмы её хирургическая обработка сводится к широкому рассечению, раскрытию затеков и дренированию. Больному проводится комплексная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

При гранулирующих ранах показаны вторичные швы. В первые 2-3 недели края раны подвижные и их удается свобод­но сблизить швами - это вторичные ранние швы. В более от­даленные сроки края становятся неподвижными, а грануля­ции патологическими. Необходимо края мобилизовать с ис­сечением грануляций - швы вторичные поздние.

При огне­стрельных ранах первичная хирургическая обработка сводит­ся к широкому рассечению и дренированию раны. Проводятся мероприятия, ускоряющие очищение раны от повреждений, нежизнеспособных тканей (протеолитические ферменты, некролитические средства) и накладываются ранние вторичные швы (до развития лучевой болезни).

При обширных раневых дефектах любого происхождения необходима кожная пластика. При наличии условий ее целесообразно выполнять после первичной хирургической обра­ботки или же в дальнейшем произвести пластику гранули­рующей раны.

ПЕРЕЛОМЫ

Перелом - нарушение целостности кости, вызванное ме­ханическим воздействием или патологическим процессом. Причиной перелома в подавляющем числе случаев является острая травма. Переломы костей без силового воздействия, так называемые спонтанные или патологические переломы, - яв­ление редкое, наблюдаемое при метастазах опухоли в кости, при опухолях и некоторых других заболеваниях костей.

Переломы у большинства больных сопровождаются раз­рывом мышц, фасций, сосудов и, нередко, нервных стволов.

Переломы подразделяются на врожденные и приобретен­ные.

Приобретенные переломы, в свою очередь, могут быть травматическими и патологическими.

Травматические переломы возникают вследствие прямого удара, сгибания, скручивания, сжатия кости.

Патологические переломы обусловлены:

воспалением (остеомиелит, туберкулез);

опухолью, метастазами;

остеодистрофией.

По отношению к внешней среде различают открытые и закрытые переломы. Каждый перелом, при котором костный отломок выходит наружу или через рану и имеется доступ к области перелома, называют открытым. При закрытом пере­ломе целость покровных тканей не нарушена.

По уровню повреждения различают эпифизарные, мета-физарные и диафизарные переломы.

По степени нарушения целостности кости выделяют не­полные (трещины, надломы, вдавления, по типу «зеленой вет­ки») и полные переломы.

Переломы могут быть без смещения и со смещением ко­стных отломков по ширине, длине, по оси и под углом.

Обусловленное переломом смещение отломков кости (дислокация) может происходить первично – в момент по­вреждения или вторично - в результате изменения положения тела, транспортировки и мышечной тяги.

Перелом кости может быть одиночным и множествен­ным - двойным, тройным, многооскольчатым.

Клиника переломов

У пострадавшего выясняют обстоятельства получения травмы, что позволяет поставить предварительный диагноз.

Больные со свежими переломами жалуются на боли на месте травмы и полное нарушение функции конечности.

При осмотре выявляются отек поврежденного сегмента конечности, кровоподтеки, ссадины, деформация при грубом смещении отломков. Осмотр и сравнение со здоровой конечностью должны быть весьма тщательными. Определяемое визу­ально смещение по оси, укорочение, удлинение, отечность, резкая локальная болезненность при пальпации, ненормальная подвижность, крепитация - все это позволяет поставить диаг­ноз перелома.

Клинические признаки перелома разделяют на абсолютные и относительные.

К абсолютным признакам перелома относят полное на­рушение функции конечности, патологическую подвижность, крепитацию, деформацию и изменение абсолютной длины ко­нечности. Остальные признаки перелома относительные.

Рентгенография (в двух проекциях) завершает обследова­ние больного.

Заживление переломов

Дефект костной ткани между отломками в течение пер­вых 2 недель замещается соединительной тканью, а в даль­нейшем за счет отложения коллагена и регенерации хондроб-ластов образуется хрящевая ткань. Образовавшаяся так назы­ваемая «мягкая мозоль» фиксирует костные отломки. Регене­рация остеобластов приводит к замещению этой ткани пер­вичной костной мозолью. Под влиянием фосфотаз идет ее дальнейшая перестройка, уплотнение за счет отложения фос­форнокислого кальция. В дальнейшем под влиянием физиче­ской нагрузки продолжается функциональная перестройка об­разовавшегося костного регенерата. Продолжительность обра­зования «костной мозоли» зависит от возраста больного, со­стояния поврежденной кости, величины костного дефекта, прочности фиксации костных фрагментов и общего состояния больного.

Плохое соприкосновение костных фрагментов или неаде­кватная иммобилизация, пожилой возраст больного, плохое питание, сопутствующие заболевания (атеросклероз, сахарный диабет) являются причиной замедленного заживления перело­ма кости или образования ложного сустава.

Накопленный травматологами опыт позволил определить средние сроки заживления переломов в зависимости от воз­раста пациента, вида и локализации перелома. Например, для переломов у детей по типу «зеленой ветки» эти сроки состав­ляют 3-4 недели, для переломов лодыжки у взрослых - до 8 недель, а для перелома бедра у взрослых - от 11 до 12 недель.

Лечение

Оказание первой медицинской помощи и лечение пере­ломов проводится по принципам неотложной хирургической помощи.

Первая помощь включает остановку кровотечения, проч­ную фиксацию костных отломков и обезболивание. На имею­щуюся рану накладывают стерильную повязку. Для остановки кровотечения накладывают давящую повязку, по показаниям - жгут. Важным элементом первой помощи является иммобили­зация конечности, для чего используют стандартные транс­портные шины Крамера, Дитерикса, а также импровизирован­ные шины. Конечности желательно придать среднефизиоло-гическое положение, под шину положить мягкую ткань и прочно фиксировать не менее двух суставов. При переломах нижней конечности, костей таза, позвоночника следует транс­портировать больного на носилках.

Целью лечения переломов является надежное сопостав­ление отломков кости по возможности в том виде, как это бы­ло до травмы. Для этого фрагменты кости с помощью специ­альных мероприятий должны быть сопоставлены в выгодном положении и фиксированы вплоть до полного сращения кости.

Одним из основных методов лечения переломов является одномоментная репозиция костных фрагментов и гипсовая иммобилизация. Показанием являются эпифизарные и мета-физарные переломы со смещением: шейка бедра, надмыщел-ковые переломы плеча, переломы костей предплечья, кисти, мыщелков бедра, лодыжки, костей стопы, иногда переломы диафиза трубчатых костей у детей.

Обезболивание - 1-2%-ный раствор новокаина в гемато­му вокруг перелома или наркоз. Репозицию проводит врач-травматолог с помощниками. Сущность репозиции заключает­ся в вытяжении и сопоставлении периферического отломка соответственно оси центрального фрагмента кости. Костные отломки удерживают в сопоставленном положении и накла­дывают гипсовую повязку - чаще всего по типу лонгеты или циркулярной.

Правила наложения гипсовой повязки

Для удержания костных фрагментов фиксируют не менее двух суставов. Положение конечности определяется характе­ром перелома, но желательно придать среднефизиологическое. Бинтование проводится без малейшего натяжения, а при угро­зе сдавления конечности повязка заранее рассекается. В тече­ние первых суток больные с циркулярными гипсовыми повяз­ками нуждаются в постоянном наблюдении травматолога для оценки состояния кровообращения в пораженной конечности, для чего необходимо оставлять пальцы открытыми.

Вторым классическим методом лечения переломов явля­ется длительное вытяжение - скелетное или клеевое. Этим ме­тодом достигается репозиция костных фрагментов и фиксация до образования первичной мозоли. При этом выделяют три фазы: репозиционная - до 6 дней; ретенционная (удержание) -до 3 недель и репарационная -2-4 недели: от появления пер­вых признаков костной мозоли до достаточной консолидации.

Показанием являются преимущественно переломы диа-физа, особенно косые. После образования первичной костной мозоли, когда отломки неподвижны, больному накладывается гипсовая повязка - до полного сращения перелома.

Третий метод - оперативное лечение переломов.

Показанием к этому являются открытые переломы и пе­реломы, при которых отломки не удается сопоставить или удержать консервативными методами. Во время операции ко­стные отломки репонируются и фиксируются с помощью экс­тра- или интрамедуллярного остеосинтеза.

Экстрамедуллярный остеосинтез. В зоне перелома фик­сацию костных отломков осуществляют болтами, шурупами, пластинами, спицами и по показаниям дополнительно накла­дывают гипсовую повязку.

Интрамедуллярный остеосинтез. Прочная фиксация от­ломков достигается металлическими стержнями, проведенны­ми через костно-мозговой канал. Метод позволяет обеспечить ранние движения в суставах и нагрузку на конечность, но из-за повреждения надкостницы, мышц, внутрикостного кровообращения образование костной мозоли замедляется и всегда имеется угроза развития остеомиелита.

Четвертым методом металлофиксации является внеочаго-вый остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури и др. При этом методе не нарушается репаративная регенерация кости. Более ускоренному образованию костной мозоли способствует точное сопоставление и прочная фиксация костных отломков, а также ранняя нагрузка на конечность. Указанный метод ле­чения является методом выбора при замедленной консолида­ции переломов и ложных суставах. При больших дефектах трубчатых костей путем остеотомии и дистракции этим спо­собом удается восстановить анатомическую целостность по­врежденной кости.

ВЫВИХИ

Под вывихом понимают полное смещение суставных по­верхностей по отношению друг к другу и фиксацию в необыч­ном для данного сустава положении. Частичное их смещение называют подвывихом.

Вывихнутым считается дистальный фрагмент. Так, при смещении суставных концов в плечевом суставе говорят о вы­вихе плеча, в локтевом - о вывихе предплечья и т.д. Исключе­ние составляют позвонки, где вывихнутым считается вышеле­жащий позвонок, например, смещение суставных поверхно­стей тел между 5-м и 6-м позвонками свидетельствует о выви­хе 5-го позвонка, при вывихах ключицы говорят соответст­венно о вывихе акромиального или стернального ее конца.

Частота вывихов колеблется от 1,5 до 3% по отношению ко всем повреждениям. Больше половины всех вывихов составляют вывихи плеча, затем вывих предплечья, пястных и фаланговых костей. Вывихи в суставах нижней конечности встречаются сравнительно редко (около 5% всех вывихов). В зависимости от давности различают свежие вывихи (давность до 3 дней), несвежие (давность от 3 дней до 2 - 3 недель), за­старелые (свыше 3 недель).

Вызывающая вывих сила может действовать непосредст­венно на сустав, но в большинстве случаев она действует опо­средованно, через длинный плечевой рычаг образующих сус­тав костей. Смещение суставных поверхностей всегда сопро­вождается разрывом суставной капсулы и повреждением свя­зочного аппарата сустава.

Если после первого вывиха капсула остается растянутой или нарушаются костные суставные поверхности по краю сус­тавной впадины, то достаточно легкого непроизвольного или произвольного сокращения мышц (например, при надевании пальто), чтобы наступил «привычный» вывих.

Клинически свежий вывих характеризуется ограничением подвижности и болью в поврежденном суставе. При пассив­ном движении отмечается пружинящее сопротивление за счет сокращения мышц, обусловленного новым положением сус­тавных поверхностей. Суставная впадина пустая, головка кос­ти пальпируется в необычном месте, очертания сустава отчет­ливо изменены по сравнению с неповрежденным, наблюдается отклонение по оси, изменение относительной длины конечно­сти.

Нередко вывихи сопровождаются сопутствующими по­вреждениями сосудов, нервов и костей (переломовывих).

Обязательное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз и исключить возможное сопутствующее по­вреждение костей.

Резкое напряжение мышц прочно удерживает смещенный сегмент конечности в том положении, в котором она оказалась после вывиха, и является в большинстве случаев основным препятствием к вправлению.

Лечение вывиха заключается в восстановлении прежнего положения и репозиционные маневры должны быть направ­лены на то, чтобы вернуть смещенный фрагмент в его прежнее место, обеспечив тем самым хорошее сопоставление сустав­ных поверхностей. Методика вправления для каждого сустава различна. Общим является настоятельная необходимость обезболивания, лучше общего, что снижает тонус мускулату­ры и облегчает вправление вывиха. Вправление вывиха - это лишь первый этап лечения. За ним следует период фиксации конечности, а затем функциональное лечение. Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Заста­релые вывихи подлежат оперативному лечению.

Вывихи плеча

Вывихи плеча являются самыми частыми и встречаются чаще у мужчин. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: маленькой суставной впа­диной лопатки по сравнению с большой головкой плечевой кости, тонкой и обширной суставной сумкой, слабо или со­всем не укрепленной связками и мышцами с передненижней стороны, куда чаще всего и вывихивается головка. В зависи­мости от положения головки плеча по отношению к суставно­му концу лопатки различают передние, задние и нижние вы­вихи. Рука на стороне вывиха отведена, а ось ее как бы откло­нена под углом, открытым кнаружи, при пальпации под акромиальным отростком на месте головки определяется западение. Головка же пальпируется в большинстве случаев под клювовидным отростком или в подмышечной впадине. При обследовании больных с вывихом плеча необходимо обратить внимание на состояние чувствительности и двигательную функцию мышц предплечья и кисти, а также на состояние пульса, поскольку вывих плеча может сопровождаться сдавлением сосудисто-нервного пучка.

Первая помощь состоит в иммобилизации руки с помо­щью подвешивания ее на косынке. Существует большое коли­чество способов вправления вывиха плеча. Наибольшее распространение получили в настоящее время способы Джане­лидзе и Кохера.

Способ Джанелидзе основан на постепенном расслабле­нии резко сократившейся мускулатуры, напряжение которой является главным препятствием к вправлению. Постепенное расслабление мускулатуры достигается при укладке больного на стол в положении на бок таким образом, чтобы вывихнутая рука свисала книзу, голову больного укладывают на пристав­ной столик. В таком положении больной находится в течение 20 мин. Под действием тяжести происходит расслабление мускулатуры и головка плеча приближается к суставной впа­дине лопатки. Это первый этап вправления. На втором этапе хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и, надавли­вая на предплечье по оси плеча, одновременно производит движение кнутри и кнаружи. Момент вправления сопровожда­ется характерным щелчком. Способ Джанелидзе может быть использован при всех вывихах, способ Кохера - при передних.

Способ Кохера включает четыре этапа, которые выпол­няются последовательно друг за другом.

Первый этап. За согнутое в локтевом суставе предпле­чье, вытягивая по длине, постепенно приводят плечо к туло­вищу.

Второй этап. Не меняя достигнутого положения, про­водят постепенную ротацию плеча и предплечья кнаружи.

Третий этап. Продолжая вытягивать по длине, сохра­няя приведение и наружную ротацию плеча, перемещают его к средней плоскости тела, на переднюю поверхность грудной клетки.

Четвертый этап. Резким движением ротируют плечо кнутри таким образом, чтобы кисть пострадавшей руки оказа­лась на надплечье здоровой стороны.

Независимо от метода вправления производится фикса­ция мягкой повязкой на клиновидной подушке, которая при­дает руке некоторое отведение и переднюю девиацию. Срок фиксации от 2 до 3 недель, после чего начинают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию. Максимальное отведение в плечевом суставе во избежание рецидива вывиха разре­шают после 5-6 недель.

Иногда после кратковременной иммобилизации, при ран­ней и чрезмерной физической нагрузке возникает привычный вывих плеча. Привычный вывих плеча - это почти всегда следствие неправильного лечения свежего вывиха. Привыч­ный вывих плеча характеризуется частыми рецидивами выви­ха, иногда от неудачного движения и даже во сне, он достав­ляет больным много неудобств и неприятных ощущений. Кон­сервативное лечение неэффективно. Предложено большое ко­личество оперативных способов, сущность одного из них со­стоит в создании искусственных - плечеакромиальной и плечеклювовидной связок, которые образуют капроновой лен­той с укреплением передненижнего отдела капсулы.

ОЖОГИ

Ожогами называется повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, луче­вой энергии. На долю термических ожогов приходится наи­большая часть.

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегре­вание, степень которого зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Тяжесть ожога зави­сит от площади и глубины ожога. Чем больше площадь и глубже ожог, тем тяжелее состояние больного.

Классификация ожогов по степени, предложенная А.А. Вишневским:

I- гиперемия и отек кожи;

II- образование пузырей;

ША - некроз кожи, распространяющийся до сосочкового слоя;

ШБ - некроз кожи, распространяющийся на всю глубину;

IV - некроз кожи и подлежащих тканей.

Местные изменения при ожогах:

I степень - боли, покраснение и припухлость кожи дер­жаться в течение 3-7 дней.

II степень - наряду с гиперемией и отеком кожи через несколько часов появляются различной величины и формы пузыри, содержащие прозрачную желтоватую жидкость. Со­держимое пузыря может всасываться или может истечь, если нарушается стенка. Через 7-12 дней наступает эпителизация.

ША степень - чаще наблюдаются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. При ожогах этой степени со­храняется частично ростковый слой кожи и эпителий сальных желез и волосяных фолликулов, поэтому через 3-4 недели наступает эпителизация.

ШБ степень - кожа имеет белесоватый цвет, влажная, безболезненная, с участками отслоенного эпидермиса. Проис­ходит некроз всей толщи кожи, в дальнейшем отторжение тка­ней и постепенное образование рубцовой ткани.

IV степень - кожа обуглена, плотная, безболезненная. Вокруг ожогового струпа появляются гиперемия и отек. Де­маркационная линия появляется на 7 - 9-й день. В дальнейшем требуется некрэктомия или ампутация.

Степень глубины ожога не всегда удается точно опреде­лить в первые часы, а иногда сутки, только наблюдение за больным позволяет выявить истинную степень поражения.

Ожоги I, II, ША степени - поверхностные, заживают са­мостоятельно путем эпителизации. ШБ, IV степени – глубокие ожоги. Дефект замещается рубцовой тканью. Требуется оперативное закрытие ожоговых ран.

Измерение площади ожога

Измерение ладонью - ладонь человека соответствует
1% кожной поверхности.

Измерение по правилу девяток. Площадь поверхности
головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела; верхней
конечности - 9%; туловища спереди - 18%; сзади - 18%; нижней конечности 18%; 1% приходится на промежность.

Способ Б.Н. Постникова. Прозрачную стерильную пленку накладывают на ожоговую поверхность. Границы ожога отмечают бриллиантовым зеленым или другим красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь ожога в квадратных сантиметрах. У человека среднего роста общая площадь кожи, приблизительно равна 16 000 см², т.е. 1% =160 см².

Метод Г.Д. Вилявина. Для этого используют схему фигуры человека, вид спереди и вид сзади, в масштабе 1: 10. На этой схеме рисуют ожоговые раны, каждую степень определенным цветом. Затем вычисляют площадь ожога на схеме.

Небольшие по площади ожоги, особенно поверхностные, протекают без выраженных общих расстройств, сопровожда­ются лишь лихорадкой, болями в области ожога, нарушением сна.

Если площадь глубокого ожога превышает 10%, а по­верхностного - 15%, то развивается ожоговая болезнь.

Клиника ожоговой болезни состоит из 4 периодов:

Ожоговый шок.

Ожоговая токсемия.

Септикотоксемия.

Реконвалесценция.

Длительность 1-го периода - ожогового шока - до 3 су­ток. Характеризуется тем, что в первые часы после ожога больной возбужден, затем наступает адинамия, снижается ар­териальное давление, появляется гиповолемия, уменьшается объем циркулирующей крови из-за депонирования крови и ее гемолиза, происходит плазмопотеря. Характерны бледность кожи, уменьшение выделения мочи, жажда, тошнота.

2-й период - токсемия - продолжается 7-8 дней. Наблю­дается выраженная интоксикация, тахикардия, анемия, гипо-протеинемия, повышение температуры тела.

3-й период - септикотоксемия - начинается с 10-х суток присоединением инфекции (стафилококк, синегнойная палоч­ка, протей, кишечная палочка). Развиваются пневмония, сепсис, пролежни. Сопровождается ожоговым истоще­нием, высокой температурой тела.

4-й период характеризуется постепенной нормализацией функций организма.

Лечение ожогов проводится с учетом тяжести состояния пострадавшего и стадии заболевания. При обширных ожогах проводится полный объем противошоковых мероприятий: анальгетики, закись азота, комплексная инфузионная терапия, включающая многокомпонентные солевые и коллоидные рас­творы, включая свежезамороженную плазму, альбумин. Объем инфузионной терапии определяется с учетом почасового диу­реза.

В период токсемии продолжается инфузионная терапия, включающая гемодез, полидез, энтеросорбенты, плазмаферез по показаниям. Назначается антибактериальная и иммунокор-ригирующая терапия. Комплексная терапия продолжается до полного отторжения поврежденных тканей.

Первая помощь направлена на устранение пламени и ох­лаждение обожженных участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, льда в течение 10-15 минут. После уменьшения боли накладывают сухую асептическую повязку, вводят анальгетики.

Местное лечение. Используют 2 метода: закрытый и от­крытый. Вначале проводят первичную хирургическую обра­ботку ожоговой раны, удаляют обрывки одежды, обрабатыва­ют антисептиками кожу вокруг ожога, удаляют отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надсекают, мелкие оставляют, накладывают сухую асептическую повязку.

Открытый метод применяют при поверхностных ожогах лица, промежности. Обрабатывают раствором калия перман-ганата с дальнейшим образованием струпа, под которым про­исходит эпителизация. При большой площади ожога больного помещают под каркас с электрическими лампочками и сверху каркас закрывают стерильной простыней. При этом ожоговая поверхность равномерно высушивается, образуются струпы, которые предохраняют от плазмопотери. При частичном на­гноении раны переходят к закрытому методу лечения: нало­жению повязок с антисептическими мазями. Лечение ожогов, превышающих 50%, проводят открытым методом в стериль­ных камерах.

При глубоких ожогах через 7-10 дней необходимо про­водить некрэктомию, т.е. удаление струпа. При ожогах туло­вища проводят некротомию, затем некрэктомию.

Для закрытия дефектов кожи после появления грануля­ций проводят аутодермопластику расщепленными лоскутами.

Существенно осложняют состояние больных ожоги верх­них дыхательных путей, которые нередко сочетаются с ожо­гами лица. Основные симптомы: затрудненное дыхание, ка­шель со скудной мокротой и примесью копоти, осиплость го­лоса, одышка. Выявляется опаление волос носовых ходов, ги­перемия, отечность слизистой рта. Такие больные требуют госпитализации и интенсивного лечения, так как в дальней­шем из-за отека голосовых связок развивается асфиксия, вплоть до остановки дыхания, бронхоспазм, отек легких, в дальнейшем пневмония.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Воздействие низкой температуры может вызвать измене­ние тканей, которое называется отморожением, а поражение всего организма - замерзанием.

Отморожения возникают не только при воздействии от­рицательной температуры, но возможны при температуре 3-5° в сырую погоду. Способствуют отморожению высокая влаж­ность воздуха, ветер, сырая тесная обувь, неподвижное поло­жение, утомление, голодание, кровопотеря, заболевания сосу­дов, ранее перенесенные отморожения.

В отличие от ожогов, при отморожениях повреждение тканей возникает в результате ишемии, некроза и реактивного воспаления.

Ишемия тканей обусловливается спазмом сосудов, агре­гацией эритроцитов, стазом, тромбозом, нарушением трофики и гипоксией ткани.

В развитии отморожений различают 2 периода: дореак-тивный и реактивный. В дореактивном периоде пострадавшие ощущают покалывание, жжение, затем полную утрату чувст­вительности. В реактивном периоде - сильную боль и паресте­зию в отмороженных частях тела.

Различают 4 степени отморожения:

I степень характеризуется гиперемией и отеком кожи.

При II степени образуются пузыри с серозным содержи­мым. При отморожениях I - II степени через две - три недели кожа при­обретает нормальный вид.

III степень - некроз кожи, появление пузырей с геморра­гическим транссудатом. Кожа синюшно-багрового цвета, в дальнейшем образуется демаркационная линия и некроз кожи. Рана заживает рубцеванием.

IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей. Развива­ется влажная или сухая гангрена с образованием демаркаци­онной линии.

При оказании первой помощи пострадавшего следует со­греть (поместить в теплое помещение, дать горячий чай, алко­голь). На отмороженную часть тела накладывают асептиче­скую повязку, утепленную ватой (теплоизолирующая повяз­ка), чтобы согревание происходило не сразу, а изнутри. Нельзя растирать снегом, так как возможно инфицирование тканей.

При поступлении больного в стационар назначают препа­раты, улучшающие кровообращение: никотиновую кислоту, трентал, новокаиновые блокады, антикоагулянты, в дальней­шем физиотерапию - УВЧ. При отморожении III - IV степени после появления через 2 недели демаркационной линии про­изводят некрэктомию и аутодермопластику.

Ознобление развивается под воздействием повторных не­продолжительных охлаждений, чаще у молодых людей. У больных появляется чувство жжения, болезненность, припух­лость, синюшность, мраморная окраска кожи, дерматит.

Общее переохлаждение организма называется замерзани­ем. Выделяют 3 стадии.

I стадия - адинамическая. Температура тела снижается до 32°С, сознание спутанное, сонливость, слабость, речь медленная, тихая.

II стадия - ступорозная. Температура тела снижается до 28°С, сознание затемнено, сонливость, брадикардия. Артери­альное давление снижено, речь нарушена.

III стадия - судорожная. Температура тела снижается до 25°С. Сознания нет, дыхание поверхностное, пульс слабый, артериальное давление низкое, зрачки узкие, мышцы напряжены, конечности согнуты. При температуре тела ниже 22-24°С наступает биологическая смерть.

При оказании первой помощи больного как можно скорее доставляют в теплое помещение, растирают тело спиртом, по­мещают в ванну с температурой воды 37-38°С на 15-20 мин. Затем внутривенно вводят реополиглюкин, глюкозу с витами­нами. Проводят реанимационные мероприятия с учетом состояния пострадавшего.

Профилактика холодовой травмы заключается в закали­вании организма, ношении просторной теплой одеж­ды и хорошо подогнанной сухой теплой обуви.

ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Гнойная хирургическая инфекция - это большая группа заболеваний, которые вызываются патогенными гноеродными микробами, проникающими преимущественно из внешней среды. Гнойные заболевания относятся к группе наиболее распространенных хирургических заболеваний. За последнее десятилетие наблюдаются нередко стертые формы гнойных заболеваний, что обусловлено в первую очередь бессистем­ным лечением антибиотиками.