Патологические процессы, сопутствующие заболеваниям пародонта

Заболевания пародонта могут способствовать появлению других патологических процессов, возникающих в динами­ке развития основного заболевания или в результате како­го-либо вмешательства на тканях пародонта.

Воспаление пульпы может развиться в результате проник­новения инфекции из пародонтального кармана через дель­товидные разветвления макроканала (ретроградный пульпит). Кроме того, пульпит нередко возникает после хирургичес­ких вмешательств на пародонте — кюретажа, гингивотомии, гингивэктомии, радикальной операции. В таких случаях при интактных зубах диагностика пульпита нередко вызывает затруднения. Поставить правильный диагноз помогает на­личие пародонтального кармана, характерные клинические проявления пульпита и положительная реакция на горячее, электроодонтометрия. Дифференциальная диагностика про­водится с периодонтитом, невритом и невралгией одной из ветвей тройничного нерва.

Частые обострения пародонтоза и пародонтита с абс-

цедированием служат причиной появления ограниченных ос­теомиелитов с секвестрацией. Флегмоны и абсцессы челюс-тно-лицевой области как следствие заболеваний пародонта встречаются относительно редко.

9.9. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Лечение строится на принципе максимально индивиду­ализированного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического статуса. Лечение по­этому всегда носит комплексный характер с применением местной и общей терапии, которые нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В зависимости от характера процес­са, причины и механизма его развития лечение может быть А этиотропным (все заболевания пародонта, развивающиеся под влиянием местных причин); А патогенетическим (паро-донтит, пародонтоз); А симптоматическим (идиопатические формы заболевания пародонта); А или в нем сочетаются эле­менты патогенетического и симптоматического лечения.

Лечение должно быть направлено не только на ликви­дацию воспалительного процесса в пародонте, но и на укрепление общего состояния организма, повышение его защитных сил.

Местное лечение

Независимо от формы и стадии патологического про­цесса в пародонте местное лечение начинают с тщатель­ного удаления зубных отложений. Удаляют зубной камень с помощью скалера или вручную, применяя для этой цели острые экскаваторы и крючки. Удаление зубного камня заканчивают антисептической обработкой десневого края.

Кроме того, лечение предусматривает устранение дефек­тов пломбирования и протезирования, а именно: удаление избытков пломбировочного материала из межзубных про­межутков, глубоко продвинутых под десну коронок, непра­вильно сконструированных мостовидных протезов, коррек­ция или изготовление новых съемных протезов, своевремен­ное протезирование, лечение различных видов патологии прикуса (тесное расположение нижних фронтальных зубов, открытый и глубокий прикус и др.).

Гингивиты. Местное лечение гингивита определяется особенностями клинической картины (катаральный, язвен­ный, гипертрофический, гингивит).

Катаральный гингивит. Лечение состоит в прове­дении следующих лечебных мероприятий. В первую очередь

обучают пациента навыкам ухода за полостью рта. Удаляют зубной камень, налет; назначают рутин (витамин Р), ас­корбиновую кислоту (витамин С), витамины В,, А, Е (ви­тамины С, Р, В_: можно вводить с помощью электрофо­реза).

Из лекарственных средств применяют 1—3% растворы резорцина, 2—10% растворы хлорида цинка, болгарский препарат «Пинокадинен», фурин; 0,05—0,1% растворы хлор-гексидина. Хороший эффект дают аппликации хлорофиллип-та (препарат из листьев эвкалипта), 0,2% раствора сальви-на (препарат из шалфея), ромазулон, настойка прополиса (1:10), 5% бутадионовая мазь, солкосерил, мундизал-гель, викасол местно (аппликации) и внутрь (при упорной кро­воточивости); массаж десен, ортодонтическое и ортопеди­ческое лечение (по показаниям), контролируемая гигиена полости рта с применением флосов, паст и полосканий, оказывающих противовоспалительное и антиэкссудативное действие (ротокан, хлоргексидин).

Необходимо отметить, что генерализованные формы катарального гингивита довольно плохо поддаются лечению. Устранение причин, способствующих их возникновению и развитию, является основным и необходимым условием успешной терапии.

Гипертрофический гингивит. В отечной ста­дии гипертрофического гингивита выбор метода лечения определяется этиологическими факторами. После снятия зубных отложений целесообразно прибегнуть к скле-розирующей терапии — инъекциям 50—60% растворов глю­козы, которые вводят в вершину сосочка по 0,1—0,2 мл 3— 8 раз в каждый с перерывом в 1—2 дня. Если после 2—3 инъекций эффекта не отмечается, необходимо применить другие средства, например стероидные мази в виде лечеб­ной повязки, для чего их смешивают с порошком искус­ственного дентина; с успехом используются лизоцим и гепаринсодержашие мази. В качестве кератолитического средства применяют резорцин в виде 20—30% растворов на турунде, проспидин в виде 30—50% мази, хлорид цинка (10—25 % растворы), сок подорожника, пинокадинен. При наличии патологии прикуса показано ортодонтическое ле­чение. На дом назначаются полоскания, дающие противо-отечный эффект: раствор хлорида натрия и отвар ромаш­ки, препараты нитрофуранового ряда.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита прибегают к хирургическому иссечению сосочков с после­дующей электрокоагуляцией. В последнее время использу­ется криохирургическая и лазерная техника.

Язвенный гингивит. Учитывая, что основное зна­чение в этиологии язвенного гингивита принадлежит мик­робному фактору, успех его лечения во многом зависит от местного применения антибактериальных препаратов. Лече­ние начинают с антисептической обработки десен с помо­щью пероксида водорода, раствора перманганата калия (1:1000), 0,05 % раствора этакридина лактата (риванол), 0,05—0,2 % раствора хлоргексидина, фурацилина и др. Межзубные промежутки обрабатывают с помощью турунд, после чего приступают к тщательному и осторожному уда­лению зубных отложений. Успеху способствует аппликаци­онная анестезия, особенно в виде аэрозолей или мази на основе пиромекаина, лидокаина.

Хорошие результаты дает применение антибиотиков или их сочетаний с кортикостероидами в виде апплика­ций, паст, мазей и лечебных повязок. Успешно использу­ются мази «Фастин-1» и «Фастин-2», содержащие фура-цилин, синтомицин, анестезин, а также 3 % октатиновая мазь, оказывающая фунгицидное и фунгистатическое дей­ствие, и солкосерил под повязку. Показаны аппликации ферментов — трипсина, химотрипсина, лучше в сочета­нии с антибиотиками, а также лизоцим. Местную терапию заканчивают наложением лечебной твердеющей повязки. Хорошие результаты дает назначение метронидазола (три-хопол, флагил) с хлоргексидином под повязку. Трихопол применяют по следующей схеме: внутрь по 0,25 г в тече­ние 10 дней (первые 4 дня по 0,25 г 3 раза в день, ос­тальные 6 дней по 0,25 г 2 раза в день). При лечении язвенного гингивита обязательно назначают поливитами­ны (особенно весной) и проводят десенсибилизирующую (хлорид кальция, тиосульфат натрия и др.) и общестиму-лирующую (при затяжном течении процесса) терапию. На дом назначают полоскания или ванночки 4—6 раз в день 0,25% раствора хлорамина, «кислые» полоскания 1% ра­створом борной кислоты, 0,05% раствором хлоргексидина и др.

Из других препаратов следует назначать кератопласти-ческие средства: масло шиповника и облепиховое, карато-лин, ингалипт, линимент алоэ, 10% метилурациловая мазь. Показаны также препараты лекарственных растений (рома-зулан, лист шалфея, корневище змеевика, трава зверобоя, кора дуба), ротокан; комбинированные аэрозольные пре­параты, содержащие анестезин, лидокаин или тримекаин, а также метилурацил, стрептоцид, мочевину и др.; масля­ные растворы витаминов А и Ε (аевит). Хорошие результа­ты дают аппликации солкосерил-адгезива, обладающего

обезболивающим, противовоспалительным и кератопласти-ческим эффектом.

Хорошо зарекомендовал себя при лечении язвенного гингивита ингалипт в аэрозольном варианте, содержащий норсульфазол, стрептоцид, тимол, эвкалиптовое и мятное масла, спирт, сахар, глицерин, стабилизированные повер­хностно-активным веществом. Перед орошением желатель­но прополоскать рот раствором фурацилина и снять некро­тический налет. После орошения препарат необходимо удер­живать в полости рта в течение 5—7 мин. Показаны также аппликации лизоцима. Из импортных препаратов следует назначать мундизал-гель под повязку. Показаны лазеротера­пия и систематический прием комплекса витаминов с микроэлементами. Диета должна включать молочнокислые продукты, сырые яйца, свежие сырые овощи¹.

Ниже приводится последовательность лечебных меропри­ятий при язвенном гингивите, дающих хороший результат:

А аппликационная анестезия;

А протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, ли-зоамидаза) — аппликации на десну;

А обработка каждого межзубного промежутка пероксидом во­дорода с помощью турунд;

А хлоргексидин (0,03—0,3% растворы) держать во рту в те­чение 2—3 мин;

А трихопол с солкосерилом-желе под повязку;

А лазеротерапия;

А соблюдение гигиены полости рта.

Гингивит на фоне лучевой болезни. Лучевые поражения полости рта в виде гингивитов могут возникать как при непосредственном воздействии на десны проника­ющей радиации, так и при лучевой болезни. Лечение гин­гивита на фоне лучевой болезни нужно начинать с сана­ции полости рта, чтобы быстрее устранить очаги инфек­ции, так как при лучевых поражениях она крайне опасна. При наличии эрозий применяют масляные эмульсии со стероидами (гидрокортизон и др.), витаминами, метацил с антибиотиками. При упорной кровоточивости показано назначение дицинона. Пища должна быть богата белками, витаминами, микроэлементами. Одновременно следует при­менять специфические средства.

¹ Если это лечение ь течение 10—14 дней не дает эффекта, надо думать о ВИЧ-инфекции или заболевании крови.

Лечение гингивита при гормональных расстройствах начинается с санации полости рта независимо от стадии процесса. Очень важен тщательный уход за полостью рта.

Пародонтоз. При пародонтозе необходимо применение препаратов и методов, направленных в основном на улуч­шение кровообращения и регенерационных способностей пародонтальных тканей. С этой целью назначают витамин С, электрофорез витамина В_р показаны все виды масса­жа, лазеротерапии.

Пародонтит. Местное лечение при пародонтите зависит от степени выраженности процесса, индивидуальных осо­бенностей его течения, однако противовоспалительная те­рапия всегда предшествует другим лечебным манипуляци­ям. Она всегда проводится после очень тщательного удале­ния налета и зубного камня. При легкой степени пораже­ния применяют антисептики, глюкокортикоиды в сочета­нии с антибиотиками, препараты, оказывающие кератоли-тическое и фибролизирующее действие: резорцин' (20—30% растворы), мараславин, 25% раствор хлорида цинка, 0,1% раствор новоиманина, 1% раствор йодинола. Кроме того, используют антибиотики в сочетании с кортикостероида-ми и метацилом, сочетание ортофена и этония, бисептол-канестен-метилурациловой пасты и физиотерапевтические методы лечения, которые рекомендуются по строгим по­казаниям и только после устранения воспалительных явле­ний.

Из других препаратов для местного лечения при паро­донтите используют индометациновую мазь, препараты нитрофуранового ряда, 0,2% раствор сангвинорина, 10% эмульсию дибунола (как антиоксидант), 0,1% раствор но­воиманина, бисептол, 1% раствор мефенамината натрия; 1% раствор диоксидина, 0,01% раствор мирамистина; клиостом, мазь левосин. Для нормализации микроциркуляции в тка­нях пародонта и снятия воспалительных явлений в микро­сосудах следует назначать троксевазин в виде 2 % геля аппликационно (легкая и средняя тяжесть пародонта) под повязку или пленку, курс 8—10 процедур; лингезин под по­вязку.

При углублении пародонтального кармана и нарастании остеолиза проводят те же противовоспалительные меро­приятия и широко применяют хирургические методы лече­ния — кюретаж, гингивотомию, радикальные операции.

¹ Резорцин вводят в пародонтальный карман на турундах при на­личии пролиферации десневого края 2 раза в неделю.

Появляющаяся окклюзионная травма диктует необходимость ортопедического лечения, избирательного пришлифовыва-ния, шинирования, протезирования.

Наличие постоянного очага хронической пародонталь-ной инфекции и интоксикации при заболеваниях с ауто­иммунным генезом (болезни почек, ревматизм и ревмато­идные состояния, анемии и др.), когда промедление с удалением зубов причиняет больному непоправимый вред, является абсолютным показанием к удалению таких зубов.

Депульпация зубов как метод лечения пародонтита не дает ощутимых клинических результатов, однако она ши­роко используется при пародонтозе и пародонтите перед хирургическими и ортопедическими вмешательствами, если есть опасность вызвать пульпит и периодонтит; при нали­чии отдельных костных карманов и пониженной электро­возбудимости пульпы зубов.

Гистиоцитоз. Местная терапия предусматривает удаление зубных отложений под аппликационным обезболиванием, кюретаж карманов, удаление зубов, находящихся в терми­нальной стадии, ортопедическое лечение.

Общее лечение

Пародонтит. Для общего лечения используют витамино­терапию и прежде всего витамин С в сочетании с рутином (витамин Р), особенно в молодом возрасте при заболева­ниях пародонта, сопровождающихся кровоточивостью де­сен. Что касается остальных витаминов, то убедительных клинических данных в пользу их применения в пародонто-логии пока нет.

Иммуностимулирующую и иммуномоделирующую тера­пию (тималин, нуклеинат натрия, тимоген, левамизол и др.) следует применять при заболеваниях пародонта толь­ко совместно со специалистом соответствующего профиля. Антигистаминные препараты (тиосульфат натрия, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил) применяются при заболе­ваниях пародонта, сопровождающихся аллергическим ком­понентом.

Антибиотики назначают строго по показаниям: при обострении процесса, особенно с абсцедированием, перед операцией и после нее. Из антибиотиков следует отдать предпочтение рондомицину, ровамицину (3—4 капсулы в день) или линкомицину по 0,5 г (500 000 ЕД) 2 раза в день в капсулах через 2 ч после или за 2 ч до еды, курс 7—12 дней. Линкомицин быстро всасывается и накапливается в костной ткани. Пенициллин и эритромицин не накаплива-

ются в высокой концентрации в пародонтальном кармане при пероральном введении и поэтому их не следует при­менять; диоксициклин, миноциклин, тетрациклин, амок-сициклин, метронидазол накапливаются, что обеспечива­ет их концентрацию в пародонтальном кармане, в 5—7 раз превышающую таковую в сыворотке крови.

У больных пародонтитом установлены изменения функ­ции местных защитных факторов, выражающиеся в суще­ственных отклонениях от нормы уровня лизоцима слюны, секреторного иммуноглобулина IgA_s и иммуноглобулинов класса G. Указанные показатели, а также качественный и количественный состав микрофлоры пародонтального кар­мана при учете клинической картины могут быть использо­ваны как для оценки эффективности комплексного лечения заболеваний пародонта, так и в прогностических целях.

Иммуностимулирующая терапия в поликлинических ус­ловиях обычно не проводится, в стационаре назначают Т-активин, левамизол, нуклеинат натрия и др.

Гингивиты. Общее лечение гингивитов проводится с учетом основного заболевания (гормональные сдвиги при гипертрофическом гингивите, болезни крови, аллергичес­кий характер заболевания, нарушения витаминного балан­са и другие факторы) совместно с эндокринологом, гема­тологом, аллергологом или другим специалистом.

Гистиоцитозы. Лечение гистиоцитозов проводится после тщательного общеклинического обследования вместе с дру­гими специалистами, особенно если речь идет о назначе­нии гормональных препаратов, белковых анаболизаторов, антибиотиков, десенсибилизирующей терапии.