Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Диаг-ка,лечение.

Гипотония матки – снижение тонуса и сократительной способности матки. Причины: 1) морфологические и функциональные изменения матки у женщин с отягощенным АГ анамнезом, развившиеся в результате абортов, воспалительных заболеваний, и аномалий развития матки; 2) функциональные изменения матки, возникшие во время родов, аномалиях родовой деятельности, при многоплодии; 3) задержка в матке плацентарной ткани. Клиника: 1. ГМ: а) одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; б) периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы.При значит кровопотери,перех в массивную,появ-ся сим-мы гемор-ого шока:бледность кожных покровов,тахикардия,гипотония. Лечение: 1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств -метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы. 2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае З-дневной давности, так как в более старой крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.) З. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки (надвлагалищная ампутация) - при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать а. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению).

Билет№27

1.Первый период родов. Течение.I период - раскрытия._l фаза -; латентная - от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность - до б часов (у первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих ­3,5 мм/час, у повторнородящих - 5 - 7 мм/час. 11 фаза - активная - при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих - 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих - 2 - 2,5 см/час. 111 фаза - замедления - при раскрытии от 8 до 10 см. Ведение периода раскрытия шейки матки. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чаи. Профилактика инфицирования. Каждые б ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают мин. дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 50/0 спиртовым раствором йода или 0,50/0 раствором хлоргексидина. Наблюдение: самочувсгвие (степень болевых ощущений, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии - регистрация сократительной деятельности матки. Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - Наличие мекония в околоплодных водах указывает на гипоксию плода, примесь крови - на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно­прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, иглорефлексотерапию, электроанестезию.. Клиническое течение родов. периоды родов. Самый проолжит-й 1 период (период раскрытия). У первород-х 10-11 ч, у повторноро-х 6-7 ч. Признаки 1-го периода: регуляр. схватки (через 15 мин), изм. ШМ (укорочение, сглаживание, раскрытие). Прелиминарный период (ложные роды) длятся 6 ч и хар-ся нерегуляр. сокращ-й матки. При влагал. исслед-ии обнаруж. зрелую матку. 1 фаза (латентная) нач. с регул. схваток и прод-я до 4 см раскрытия маточного зева. 2 фаза – усиление родов. деят-и. Прод-я 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева от 4 до 8 см. 3 фаза прод-я 1-2 ч и зак-я полным раскрытием маточного зева. 2 период – ищзгнание плода из полости матки. Околоплод-е воды изливаются, схватки повтор-я через 2-3 мин. После рождения головки, наружный поворот, рождается переднее а затем заднее плечико и затем весь плечевой пояс и все туловище вместе с задними водами. 3 период дно матки на уровне пупка, рождение последа. прод-ь 10-12 мин, мах допустимая 30 мин.

2.ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:

встреч редко, при этом отмеч оч сильн и след почти без перерыва др за др схватки, привод к стремитили быстрым родам. Стремительн явл роды у первородящ менее 4 ч, а у повторнородящих 2 ч. Быстрыми назыв роды 6-4 ч у первородящих и 4-2 ч у повторнородящих. Бурная родовая деят часто проявл в латент фазу родов акта. Она харак-ся чрезвыч сильн и частыми (более 5 схваток за 10 мин) схватками на фоне повышен тонуса матки. При этом наблюд чрезвыч быстр прогресс-е раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовому каналу. Этиол-я. М. б. при тяжелые формы ОПГ-гестоза, з\б ссс и др., а также женщины, рожающие преждевременно. В нек-х случ бурная род деятельность явл следствием неадекват назнач родостимулир ср. Клиника. Для чрезмерно сильной родовой деят хар-но бурное начало родов: сильн схватки след одна за другой ч\з короткие перерывы и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним послед. Характерным для быстрого и стремит течения родов является возбужденное сост женщины, выражающееся повышенной двиг акт-ю, учащ пульса и дых, ↑АД. При бурном развитии родовой деят из-за наруш маточно-плацентарного кр\обращ часто насту гипоксия плода. Вслед очень быстрого продвиж по род путям у плода могут возник различные травмы: кефалогематомы, кр\излиян в ГМи спинной мозг, переломы ключицы и др. Быстрое и стремит течение родов явл причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: разрывы промежности, влагалища, шейки матки. Стремит продвижение плода по родовым путям, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположен плаценты со всеми неблагоп последствиями для матери и плода. В рез быстрого опорожнения матки возможно наступ гипотонического сост ее в последовый и ранний послеродовой периоды, что прив к значит возрастанию кровопотери.

Д-ка.. объективная оценка характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода, а не только поведение роженицы. Лечение. Лечебные мероприятия направлены на снижение повышенной ак-ти матки. При чрезмерно сильной родовой деятельности применяют в\в введение B-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент) или антагонистов кальция (верапамил, изоптин). Эффект наступ ч\з 5 10 мин после начала введения препарата. Быстрого и стойкого ослабления схваток можно достичь применением ингаляционного наркоза фторотаном. Снижает сократительную активность матки магния сульфат (10 мл 25% раствора внутримышечно) в сочетании с 2 мл но-шпы или 1 мл 2% раствора промедола. От промедола следует отказаться при ожидании окончания родов в ближайшие 2 ч во избежание наркотической депрессии у плода. Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько сниж ак-ть сократит деят-ти. 2 пер родов желательно проводить под пудендальной анестезией. Ребенок им высокий риск родовой травмы.
3.Кесарево сечение. Виды операций, показания, условия и противопоказания.КС - хирургическая операция, при которой плод и послед извлекается из полости матки через разрез в ее стенки. Виды операции: интраперитонеальное КС (корпоральное КС, КС в нижнем сегменте); КС в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости; экстраперитонеальное КС. Показания: относительные (со стороны матери: узкий таз, слабость РД, рубец на матке, гестозы, миома матки, первородящая старше 30 лет, пороки развития матки); со стороны плода (внутриутробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод, тазовое предлежание плода); абсолютные: абсолютно узкий таз, рубцовые сужения матки и влагалища, опухоли, миомы, рак шейки матки, полное предлежание плаценты, поперечное положение плода, выраженное варикозное расширение вен, мочеполовые свищи, угрожающий разрыв матки. Условия: хирургические – наличие операционной, хирургов, анестезиологов; акушерские – безводный промежуток, не превышающий 12 часов, жизнеспособный плод, согласие женщины на операцию, опорожненный мочевой пузырь. Противопоказания: внутриутробная смерть плода, уродства плода, тяжелая гипоксия плода, глубокая недоношенность.

Билет№28

1. 1. Третий период родов. Признаки отдел плаценты.Особенности ведения последового периода. III период - последовый - от рождения плода до рождения последа(при физиологических родах - 2 часа). Ведение последового периода родов. Принята выжидательная тактика. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под крестец подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся из родовых путей крови. Постоянно наблюдают за состоянием роженицы (жалобы, цвет кожи, АД, пульс и др.) При кровопотере, не превышающей 250 мл, ожидают (не более 20-30 мин) самопроизвольного рождения последа. Признаки отделения плаценты: Признак Шредера­: дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка. Признак Кюстнера – Чукалова: при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лобковым симфизом наружная (видимая) часть пуповины в случае отделившейся плаценты не втягивается во влагалище. Если послед не отделяется: прием Креде - Лазаревича. После наружного массажа матки дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других - на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно матки в направлении к крестцу, выделяют послед. Признак Альфельда: лигатура, налож на пуповину у половой щели, при отдел плаценты опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Признак Довженко: при глубоком дыхании роженицы во вр выдоха пуповина не втягивается во влагалище. Признак Клейна: роженице предлагают потужиться – пуповина остаётся на месте. Исследование последа. материнскую поверхность; в норме она гладкая с ровными краями, дольки выражены отчетливо и покрыты тонким, слоем децидуальной оболочки матки, без дефектов. Плодовая поверхность и плодные оболочки. Наличие между плодными оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты, указывает на оставшиеся в матке дольки плаценты.. При нарушении целости плаценты необходимо провести ручное обследование матки и выделить задержавшуюся часть плаценты. После рождения последа промежность обмывают дезинфицирующим раствором, осматривают вход во влагалище, промежность на разрывы. После родов родильница остается в родильной комнате в течение 2-3 ч. Наблюдают за ее состоянием, пульс, пальпируют матку, следят за выделениями из влагалища. Если состояние родильницы удовлетворительное, матка плотная, отсутствуют признаки кровотечения, ее перевозят в послеродовое отделение.