Тазовое предлежание. Классификация, биомеханизм родов.

Продольное положение плода, при кот над входом в малый таз предлежит его тазовый конец, носит назв тазового предлежания. Факторы: 1) материнские (нарушение тонуса мускулатуры матки, морфологические изменения миометрия после воспал з/б матки, аномалии развития.), 2) плодовые (врожд аномалии разв плода,наруш подвиж плода,особ вестибул аппарата) 3) плацентарные(предлеж плаценты,локал плац в обл дна,короткая пуповина).. Различают: - ягодичные \сгибат(чистые-ножки согн в тазоб суставах и разогнуты в коленных; смешанные-ножки согнуты в тазоб и колен суставах), - ножные (полные-предлежат обе ножки; неполные-одна ножка; коленные -полн (обе коленки), неполн (одна коленка)). Биомеханизм: 1 момент – внутренний поворот ягодиц.Ягодицы своим межвертельным размером из поперечного или косого размера входа в м\таз устанав-ся в прямом размере выхода м\таз.Т.Е. Переходят из широкой части полости м\таза в узкую и заверш поворот на тазовом дне. 2 момент – боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника. Совершается в периоде изгнания после врезывания передней ягодицы, когда к нижнему краю лона подходит гребень подвздошной кости плода (точка фиксации). В результате второго момента в пояснич отделе прорезывается задняя ягодица т.е. рожд-ся тазовый конец. 3 момент – внутренний поворот плечиков. Плечики вступают во вход в малый таз в косом размере и проходят родовой канал. Внутренний поворот плечиков совершается на 45º и заканчивается на тазовом дне, где плечики устанавливаются биакромиальным размером в прямом размере выхода таза. 4 момент – боковое сгибание в шейном отделе позвоночника. Происходит после врезывания переднего плечика, когда к нижнему краю лона подходит шейно-плечевой угол (точка фиксации). В результате бокового сгибания в шейном отделе позвоночника происходит рождение заднего плечика и, вместе с ним, всего плечевого пояса. 5 момент – внутренний поворот головки. При рожден плечев пояса головка своим стрелов швом из попереч размера входа в м\таз,совершая внутр поворот,устанав-ся стреловид швом в прямом размере выхода м\таза (затылком кпереди!!). 6 момент – сгибание головки.К нижнему краю лона подходит подзатылочная ямка (точка фиксации). При дальнейшем поступательном движении, следуя по проводной оси таза, головка совершает сгибание. При этом происходит её постепенное прорезывание окружностью, соответствующей среднему косому размеру (от п\затыл ямки до гр волосис части головы (9.5-10.5 смс; окр 33 см). Рождением головки завершается биомеханизм родов и заканчивается период изгнания.

Билет№24

Факторы, обуславливающие развитие родовой деятельности. Родовая доминанта.

Причины наступления родовой деятельности:

Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты).

Уменьшение массы тела на 800 - 1000 г.

Изменение тонуса симпатич. и парасимпатической нервной системы.

Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации

Эстрогенов - снятие прогестеронового блока (кот. тормозит спонтанную активность матки). Снижение этого мех-ма способ-ет актив-и сократит. деят-ти.

Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам.

Увеличение кол-ва рецепторов к сокращающим в-вам и рецепторов к эстрогенам.

Увеличение эластич. волокон в шейке матки и снижение коллагеновых

Увеличение гидрофильности тканей.

Увеличение количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина)

У плода наступает созревание надпочечников::::> вырабатываются глюкокортикоиды:::> они попадают в околоплодные воды с мочой плода::::> разрушение лизосом амниона:::> это дает выделение ПГ:::> запуск родов.

ПГ F2a - плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.

ПГ Е2 - материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).

Соотношение электролитов

Родовая доминанта- это единая динамич система объед-щая: -высшие центры регул(ц.н.с.,вегет НС и гормон сис-ма) — исполн органы (матка, фетоплаентар комплекс) К концу берем. и началу родов у женщин наблюд. преобладание пр. торможения в коре ГМ и увелич возбудимости подкорковых стр-р (гипоталямо-гипофизарн., стр-р лимбич. комплекса, СМ). Усиливаются спино­мозговые рефлексы, увелич рефлект. и мышеч. возбуд-ть матки. Отмеч. увелич р-ии на интероцептивные раздражители с шейки матки и снижение (или отсутсвт.) р-ии на экстероцептивн. раздражители. На фоне подобн. изм-й увелич роль афферентной импульсации от плода, кот. от рецепторов матки поступ. в СМ и далее по tr. spinotalamicus в таламус, гипоталамус, ГМ

2.Предлежание плаценты.Этиол,клиника.Диагностика.Методы родоразреш.Исход для мтери и плода. П.плац- располож плаценты в ниж сегменте матки в обл внутр зева. Различ: - полное предлеж (полностью перекрыт внутр зев);- неполное (внутр зев перекрыт частично); - низкое (располог на расстоян 7 см и менее от внутр зева). Этиология: маточ фактор — дистроф измен слиз обол матки (хр.эндометрит,знач число родов и абортов,рубцы на матке,курение)=> наруш условия плацентации.; плодовый фактор-сниж протеолит св-в плодов яйца. Клиника: кровотеч из полов путей,котор появ-ся внезапно среди полного здоровья,чаще в к 2-3 триместра;нет болев.ощущений.Общее состояние берем опред-ся величиной кровопотери.Интенс-ть м.б. Различной,она зависит от кол-ва и диаметра поврежд сосудов. Тонус матки не меняется. Диаг-ка. Основ УЗИ.Наиболее точным- трансвагин.эхография; клин признаки: ярко-алые призн выдел при б\болезн матке; высокое стояние предлеж части плода; неправил полож или тазов предлеж плода. Методы родоразр 2 триместр-отсут кров выдел,но есть рез-ты УЗИ- набл в ЖК. Искл физ нагр,поездки,полов жизнь. Массивн кровопот-малое кесарево сечение;незначит-терапия,направ на сохр берем-ти под контр показат гемостаза. 3 триместр-при обильн кровопот- сроч родоразреш-чревосеч и кесарево сечение в ниж маточ сегменте независ от срока берем-ти.Отсут-вие-пролонгиров берем-ти до 37-38 нед,после чего плановое кесарево сечение. Неполн предлеж плаценты,отсут кровотеч возмож ведение родов ч\з родов пути.

3.Ручное пособие при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие. При ягодичных предлежаниях – Цовьянов 1. Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно.Для предупрежд разрыва промеж-ти и ускор родов в момент прорезыв ягодиц-делают перинеотомию. Оказание пособия нач. с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться.Рождающая часть плода направ-ся вверх по направ проводной оси таза. Нельзя тянуть!! Всё совер-ся силой потуг!.По мере рожден плода руки передв по ножкам к задней спайке,удерж их от разгиб и выпадения. При появ-ии угла перед. лопатки плод отклон-ся вниз и в сторону бедра спинкой,что облегяает рождение перед. ручки, а шейно-плечевой угол станов-ся т.фиксации.Потом плод приподн-ют кверху,для рожд задн ручки и всего плеч пояса.После заверш внутр поворота головки и образ-ия т.фиксации м\у нж краем лона и подзатыл ямкой тулов плода круто направ-ся вверх к лону и рожд головка. При ножных предлежаниях – Ц2. Метод предусматривает перевод ножных предлежаний в ягодично-ножное.Как только в глубине влагалища показываются ножки, половая щель прикрывается стерильной пелёнкой, через кот акушер ладонью во время каждой схватки оказывает противодействие рождению ножек до того момента, когда тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц происходит при полном раскрытии шейки. дальнейшем оказыв-т пособие по Ц1. При запрокидывании ручек или разгибании головки, задержке рождения плода до нижнего угла лопатки более 3 мин потребуется переход на классическое ручное пособие. Классическое пособие – извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т.е.освобождение ручек и головки. Пособие начинается с извлечения задней ручки и послед поворотом плода на 180º для перевода передней ручки в крестцовую впадину и её выведением. Выведение головки приозводится в результате её сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки. Для этого обычно использ метод Морисо-Левре-Лашапель, при кот туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляют тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем производят вверх. Возможен метод Файта-Смелли.

Билет№25