Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.

Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой. В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями, которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу: плоскость входа (ч/з верхневнутренни край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса), плоскость широкой части полости малого таза (спереди ч/з середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков ч/з середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин, и сзади – ч/з сочленение м/у 2 и 3 крестцовыми позвонками), плоскость узкой части (спереди – нижний край лонного сочления, с боков – седалищные ости, сзади – кресцово-копчиковое соедин), плоскость выхода (спереди – нижний край лонной дуги, по бокам внутр поверхности седалищн бугров, сзади – верхушка копчика). В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза: distantia spinarum - расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25-26 см; distantia cri'starum -расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28-29 см; distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами, равно 30-31 см; истинная, или акушерская, конъюгата ­-расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера, равного-20-21-см, вычесть 9 см - расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.

3.классиф гипоксии,диагн-ка. Это патол. состояние, развив-я под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах По длит-ти течения: а)хронич. -длит нехватка О2 из-за нарушений в плаценте,восспал заб. б)подострая- развивается за 1-2 дн до родов,характер-ся снижением адаптац-х возможностей плода. в)острая-разв в родах.По интенсивности:а)функциональная-только гемодинамич нарушения. б)метаболическая- страдают все виды обмена. в)деструктивная-необрат изменения на ур-не клеток.По механизму развития-а)артериально-гипоксемическая бывает гипоксическая(нарушение доставки О2 в маточно-плац кровоток,низкое насыщ Нь) и транспортная(наруш газообм ф-ции плаценты) б)гемическая- анемия или снижение сродства фет гемоглобина к О2. в)ишемическая- низкий серд выброс из-за пороков сердца,при изменении реологич св-в крови.г)смешанная.

Диагностика во время берем-ти: 1) КТГ 5-7 баллов,базальная частота. 170-100уд\мин,снижение вариабельности-начальная гипоксия.выраж-ая гипоксия 4 балла,баз частота меньше 100 или больше 170.2)угнетение биофизического профиля плода: дыхат движения,двигат активность,тонус плода,маловодие.3)доплерометрич оценка кровообращ в аорте и в ГМ плода.4)амниоскопия-окрашивание о\п вод меконием.5)сыворотка крови берем-ой 6)плацент лактоген в 3 р < нормы(норма 10 мкг\мл)6) ан мочи берем-ой: эстриол < 12 мг\сут.7)исслед о\п вод при амниоцентезе: рН< 7,2 К> 6,5 ммоль\л. Рсо> 55 мм рт ст.Ро< 80.ЩФ увелич в 2 р.Диагностика в родах:1)аускультация.2)КТГ3)увелич двиг и дых акт-ти плода в родах-аспирационный с-м.4)выделение мекония.5)КОС кр плода рН<7,2.

У роженицы урежение ЧСС до 80 уд/мин тяжелая гипоксия плода. ЭКГ: деформация комплекса QRS, его увелич. свыше 0,07 с, увел. PQ до 12 и появление шумов на ФКГ. Окситоциновый тест: под влиянием окситоцина уменьш. кровоток, что проявляется реакцией плода(ЧСС либо возрастает 160 уд/мин, либо снижается 120 уд/мин). Противопоказания: угроза прерывания бер-и, рубец на матке, предлежание плаценты.

Билет №4

1.ЖК-госуд учреждение здравоохранения,оказывающ амбулаторно-профилактич акуш и гиникологич помощь по участково-территориальному принципу женщинам от 15 лет.Ф-ции: диспансерное наблюд берем-х,оказ леч-консульт мероприят женщинам в послеро пер,оказ помощи гиникол больным,помощь бесплодным,планирование семьи,правовая помощь,сан-просвет работа,своевременное направл в род дом,учет и отчетность.Задачи ЖК: 1 оказ мед помощи берем-м и послерод 2 оказ леч-консульт помощи гиникол больным 3работа по планир семьи4 правовая помощь5 сан-просвет работы6 проф-ка абортов, психопрофилактика.7внедрение в работу современных методов диагностики и лечения

Беременную берут на учет с 12 нед, наблюд до 20нед. - 1р./месяц, до 30 нед. - 2р./мес,до 40 нед-3-4р\мес(12-15 раз)Проходят терап,стомат,отоларинг,окулиста,санация полости рта. При первой явке: установление срока беременности 2 врачами; общ ан кр + время свертывания + тромбоциты=гр крови=резус; общ ан мочи; RW, ВИЧ, tbc; мазок на гонорею, мазок на степень чистоты влагалища, мазок на атипичные клетки, посев выделений из ШМ на стафилококки; посев выделений из носа на стафилококки; В 20 недель - кровь на сахар.В 23 - 30 недель: общ ан кр + время свертывания +, Tr; общ ан мочи; мазок на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки; посев выделений из ШМ на Staf; посев выделений из носа на Staf; кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ; осмотр-специалистов.В 37 недель тоже.УЗИ на 10-14 нед и на 20-22 нед- перинат диагн-ка.Опред группу риска,наследств-ть,услов труда,дородов патронаж,выдача отпусков 140 дн.,школы матерей.Стр-ра ЖК:регистр-ра,каб акуш-гиник,каб специализ приемов,каб др спец-ов,лаборат,дневн стационар,стерилизац-ая,соц работник,юрист,ФТЛ,ЛФК

2.Б-м родов при заднем виде затылочного предлежания.1 вар-т-переход на передний вид.2- рождение задн вида.1 момент: сгибание головки.Стрелов шов в попер или косом размере плоскости входа в малый таз.вставление происходит средним косым размером. 2 момент: внутренний поворот головки происходит кзади на 45 градусов.(если происходит поворот головки на 135 градусов,то далее роды идут по переднему типу)3 момент:а)дополнительное сгибание головки.Точка фиксации нижний край лона и большой родничок,одновременно врезывается теменная область,к верхушке копчика подходит подзатылочная ямка под воздействием мышц промежности.б)разгибание головки. Из под лонной дуги прорезывается ло,затем лицо.Точка фиксации верхушка копчика и подзатылочная ямка.Головка рожд большим поперечн размером(наибольшее расстояние между теменными буграми).Тазовое дно подвергается большому давлению и м б гипоксия и др травмы плода.4 момент: наружный поворот головки и внутр поворот плечиков.Плечики вступают в поперечном размере плоскости входа в малый таз своим биокромиальным размером,совершают внутр поворот и переходят в прямой размер плоскости выхода.сначало рождается заднее,потом переднее плечико.

3.Попереч полож плода.Головка и тазовый конец находятся выше линии,соед гребни подвздошных костей,предлежащая часть отсутствует.Головка плода слева- первая позиция,справа-вторая. Вид плода опред по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.Прич: 1) чрезмерная подвижность плода (многоводие,многоплодие дрябл мышцы перед бр стенки 2) огранич подвиж-ть плода (маловодие,крупный плод,миома матки) 3) препятствие вставлению головки (предлежание плац, узкий таз, миома матки) 4) аномалии разв матки (двурогая, седловидная, перегородка в ней) 5) аномалии разв плода (гидроцефалия, анэцефалия)Диагн-ка:низкое стояние дна матки,поперечно-овальная форма живота.При наружн акуш и влагалищн обслед предлежащ часть не опред.Крупн части пальп-ся в боков отд матки.УЗИ. Течение м б без осложн, м б кровотеч,преждевр роды,раннее излитие о\п вод => выпадение пуповины,ручки=>гипоксия плода, инфиц-ие.угроза-разрыв матки т к перерастянут нижн сегмент матки.Ведение берем-ти и родов:лежать несколько раз на боку,где располож головка.при излитии о\п вод-немедленная госпитализация.Кесарево сечение до начала родов деят-ти произв при предлежании плаценты,гипоксии плода,опухолях гениталий.Если роженица с мертвым плодом- эмбриотомия под наркозом.

Билет№ 5

1.изменения при берем-ти. В матке: увелич соотнош мыш тк по отнош к соед тк и по направлению от нижн сегмента к дну.Гипертрофия и плазия миометрия.Все слои м подвергаются растяжению.Между мыш волокнами образ-ся щелевидные контакты для быстрой смены мембранного потенциала.Образуются тонкостенные,многократно анастомозирующие каналы,перекрещивающиеся во всех направлениях мыш вол.Увелич в размере и в кол-ве кров сосуды.Соед тк разрыхляется.Грушевидная форма м меняется на полушаровое выпячивание=>шаровидная с 16 нед=>овоидная.масса с 50-80 г увелич до 1 кг.Объем матки с 10мл увелич до 5 л.Увелч содержание сократительных белков-актина и миозина.,увелич число различн рецепторов.Шейка матки разрыхляется, увелич васкуляризация,гидрофильность.Цервикальные железы пролиферируют,продуцируя вязкую густую слизь,слиз пробка отходит за 1-2 нед до родов.Ближе к родам влагалищная часть ш\м укорач-ся,размягчается и становится проходимой для 1-2 пальцев.Повышенная васкуляризация и гиперемия влагалища и нар пол органов.Частые мочеиспускания из-за сдавл мочеточников маткой.Усил метаболизм в печ.Холестаз из-за увелич желчн пузыря.На коже гиперпигментация, гемангиома,стрии.В молочн железах пролиферация железистых структур,васкуляризация=>гиперплазия и гипертрофия мол жел,формируется молозиво.Увелич потребл О2,измен белк и жир обм.Масса тела в норме увелич до 11-13 кг(при многоплодн берем-ти до 18-20).Задержка воды до 8-10 л.ССС:Увел ОЦК,возник новый плац круг кровообращ,увелич сосуд сис-ма матки,т е физиологич гемоделюция(разжижение кр для более быстрого переноса О2 Er.Гиперволемия, увелич ЧСС, к 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается физиологическая анемия беременности.На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. В кр: сниж Нь за счет разжиж кр 110 г\л,сниж гематокрит до 32-34%, увел лейкоциты до 9,5, увел СОЕ до 45, увел фибриноген, увел факторы сверт кр, увел тромбоциты.АД сниж.Дых: увел потр-ть к О2 на 40%,след состояние функц напряжения,физиол тахикардия, увел ЦВД.За счет роста матки поднимается купол диафрагмы =>увеличение окружности гр.кл.ЖЕЛ не меняется. Функциональная остаточная емкость и общий объем легких уменьшается в следствии высокого стояния диафрагмы.ОДА: размягч хрящей,связок,расхождение лонных костей,усил. поясничный лордоз из-за сильной нагрузки на позв-к.Эндокр сис-ма: сниж прогестерон, увелич эстрадиол,простагландины,окситоцин,серотонин. Развив желтое тело, плацента. Увеличение массы гипофиза за счет передней доли (в 2-3 раза) ­лютеинизирующий гормон, лютеотропный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ ­повыш актив надпочечников, паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. В корковом слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов: гипокортицизм. Конц кортизола увелич в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.

1. 2. Первый период родов.Раскрытие ш\м.Начинается с регулярных схваток(по 15-20 сек через 15-20 мин),заканчивается полным раскрытием ш\м(10-12 см).Длит-ть 10-11 ч, у повторнородящ 7-9 ч.Механизм:1) сокращ мышц матки и 2)действие плодного пузыря на ш\м изнутри.1)контракция-сокращ,ретракция-смещ волокон взаимное ко дну матки,дистракция- растяж круговых мыш волокон ш\м.Граница между телом и нижним сегментом матки на животе роженицы в виде мыш валика-контракционного кольца(в норме оно не поднимается выше 4-5 пальцев над лоном).Волна сокращ начинается чаще в прав верхнем отделе дна матки(пейсмекер)=>к телу=>нижн сегмент.2-3 см\сек.в верхн отд волна сокращ более длинная и интенсивная.Плод приближ-ся к тазовому дну и давит на него,потуги становятся через 4-3-2 мин.Рождается предлеж часть,потом весь плод и задн о\п воды.Обезболивание:седативные препараты,спазмолитики(но-шпа,папаверин),наркотич анальгетики(промедол)пр: 20 мг промедола+10 мг седуксена+40 мг но-шпы.эффект на 1-1,5 ч.ингаляционно -закись азота с О2 1:1.Эпидуральная анастезия-при открытой ш\м 2-3 см в пассивную фазу родов или в активную при схватках через 3 мин,продолж-ю 1 мин.Ведение дробное.Пункция в L 2-3 или L 3-4.Используют лидокаин 8-10 мл 2 %.Регионарная анастезия не оказ отридц влияния на плод.

ДВС-синдром.Причины,диагн-ка.ДВС – неспецифическая реакция систем гемостаза, которая сопровождается критическим состоянием организма и проявляется образованием множества тромбов и повышения фибринолизина. Причины:преждевременная отслойка нормально располож-ой плаценты, разрывы матки, эмболия о\п водами, мертвый плод, гестоз, гипоксия, оперативные вмеш-ва, сепсис,массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, обширная травма матки. Проявл-ся кровотеч,шоком,тромбозами,наруш ф-ции почек,печ, легк,ГМ.Кровь вытекающая из родовых путей сначала образует рыхлые сгустки, затем остается жидкой. Остр форма-массивн выброс тромбопластинов субстанций из о\п вод,тканев тромбопластины(мертв плод),токсины бактерий.Клиника:геморраг шок,афибриногенемия,кровотеч.Подостр форма:замедл поступл тромбопластинов при гестозах=>микротромбозы.Локальн форма(один орган задействован-почки) и генерал-ая.Компенсир-ая форма: в кр сниж факторов сверт кр и Тр,нет клиники.Декомпенсир форма-есть клиника.Время начала через 20-30 мин, 1-2 часа после родов или операции. При этом матка плотная, хорошо контурируется. 4 стадии: гиперкоагуляции; гипокоагуляции без генерализованной активации фибринолиза; гипокоагуляция,стад потребления,стад патологич фибринолиза; восстановит-ая.Осложн: ОПН,пневмония,ОНМК,тромбоэмболияДиагностика: основана на клинических и лабораторных данных. 1) норма свертывания венозной крови по Ли-Уайту (N 5-7 мин) ↑; 2) ↑число тромбоцитов (N150-425 *109/л);.3) ↓содержание фибриногена (N 2-3,5 г/л); 4)↑ спонтанный фибринолиз (N 10-20%); 5) ↑ содержание продуктов деградации фибриногена; 6) активированное частичное тромбопластиновое время удлиняется (N 20-40 сек).

Билет №6

1.Акушерская терминология: Членорасположение -отношение головки и конечностей плода к его туловищу. В N - головка согнута и прижата к туловищу. Верхние конечности­ прижаты к груди и согнуты в локтевом суставе. Нижние - согнуты в коленных и тазобедренных суставах и прижаты к животу. Положение-отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Бывает продольное и поперечное - абсолютное показание к кесареву сечению. Предлежание - отношение крупной части плода ко входу в полость малого таза. Может предлежать головка – 96% или тазовый конец - 3-4% Позиция - отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Первая позиция - спинка слева. Вторая - справа. Поперечное или косое положение - в 0,5 % сл. - позицию в этом случае определяют по головке (справа-2, слева-l). Вид плода - отношение спинки плода к передней и задней стенке матки. Выделяют - передний и задний вид. Во время беременности плод находится в продольном положении, головном или тазовом предлежании, в нижней или боковой позиции и с согнутым членорасположением. Во время родов эти взаимоотношения меняются и плод проникает в тазовую полость в верхней позиции и в расправленном членорасположении. Позиция изменяется под влиянием сокращении матки и брюшного пресса (самораскручивание матки) истечений плодных вод.