СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск,

НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ

 

В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:

Осложнение	Причины и провоцирующие факторы
Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА	Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса
Раневые и системные инфекции	Снижение иммунитета при гипергликемии
Инфаркт миокарда	Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония
Застойная сердечная недостаточность	Диабетическая кардиомиопатия, перегрузка жидкостью
Тромбоэмболии	Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции
Артериальная гипотония	Диабетическая вегетативная нейропатия
Почечная недостаточность	Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия
Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота	Диабетическая вегетативная нейропатия
Атония мочевого пузыря	Диабетическая вегетативная нейропатия
Гемофтальм	Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов
Гипогликемия	Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия

 

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

1. Гликемия, кетонурия, перед плановыми операциями – HbA1c

2. Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+, Na+

3. Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

· ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС - обследование по стандартному алгоритму (см. раздел ИБС)

· Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической вегетативной нейропатии сердечно-сосудистой системы

4. Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики вегетативной нейропатии мочевого пузыря

5. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез, энтеропатия).

6. Офтальмоскопия с расширением зрачка.

7. Коагулограмма.

Выбор метода анестезии: при диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны.

 

Целевые значения гликемии в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии

Клиническая ситуация	Целевые значения глюкозы плазмы*	Обоснование
Тяжелые больные ОРИТ	6,1 - 10 ммоль/л, у отдельных больных -6,1 - 7,8 ммоль/л	Снижение смертности, укорочение сроков госпитализации, уменьшение частоты инфекционных осложнений
Крайне тяжелые хирургические пациенты	4.4 – 6.1 ммоль/л	Уменьшение ранней летальности, числа осложнения, сроков пребывания в ОРИТ и сроков госпитализации, частоты инфекционных осложнений

* В периоперационном периоде следует избегать тяжелой гипогликемии

 

Управление гликемией в периоперационном периоде

Экстренные операции: при исходной декомпенсации - максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе ДКА).

 

Плановые операции

1. Малые хирургические вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.

2. Средние и большие хирургические вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):

а) накануне операции при исходно хорошей компенсации:

Терапия до операции	Если ужинать можно	Если ужинать нельзя
Вечером ИКД + ИПД	Обычная доза ИКД + ИПД	Обычная доза ИПД
Вечером только ИПД	Обычная доза ИПД	Дозу ИПД уменьшают на 20 – 50%
Препараты сульфонил-мочевины или глиниды	Прием в обычной дозе	Уменьшение дозы вдвое
Другие ПСП	Отменяют, при необходимости назначают инсулин	Отменяют, при необходимости назначают инсулин

 

б) В день операции и в послеоперационном периоде, при исходно хорошей компенсации

Терапия до операции	Терапия в периоперационном периоде
Малые операции и инвазивные диагностические процедуры
Диета	Определять гликемию каждые 3-4 часа
ПСП	Определять гликемию каждые 3-4 часа. Возобновить прием ПСП перед первым приемом пищи
Инсулин	До операции - не завтракать, ввести 50% обычной утренней дозы ИПД. До и во время операции - инфузия 5% глюкозы, определять гликемию ежечасно.
Операции средней тяжести
Диета	В/в инфузия 5% глюкозы, до первого приема пищи, определять гликемию каждые 2-3 часа.
ПСП	В/в инфузия 5% глюкозы до первого приема пищи, определять гликемию ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПСП перед первым приемом пищи
Инсулин	До и во время операции - инфузия 5%-10% глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия: - вариант 1: перед операцией - 50% (СД2) или 80 – 100% (СД1) обычной утренней дозы ИПД - вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина, определять гликемию ежечасно (алгоритм см. далее).
3. Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием
Диета	Парентеральное питание. Определять гликемию ежечасно, инсулин иметь наготове.
ПСП или инсулин	До и во время операции - инфузия 5%-10% глюкозы, определять гликемию ежечасно. Инсулинотерапия - как при операциях средней тяжести.