Клинические стадии ишемии нижних конечностей

(классификация Фонтейна-Покровского)

Стадия	Клиническая характеристика
I. Бессимптомная	Боли отсутствуют
II. Боли при нагрузке	Перемежающаяся хромота (выраженность определяется дистанцией безболевой ходьбы в метрах)
III. Боли в покое	Боль постоянная
IV. Трофические нарушения	Некрозы мягких тканей Гангрена

Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не всегда применима при СД, так как не учитывает сопутствующую диабетическую нейропатию, препятствующую развитию болевого синдрома - перемежающейся хромоты:

· При сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать

· Трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии

· В связи с этим, для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока(см. далее).

 

Состояние кровотока в артериях нижних конечностей

(согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011 г.)

Степень	Симптомы и признаки
1 степень	Симптомов нет, пальпаторно: пульсация сохранена ЛПИ* 0,9-1,0, или Пальце-плечевой индекс < 0,6, или ТсрО2 > 60 мм рт. ст.
2 степень	Есть симптомы, перемежающаяся хромота ЛПИ < 0.6, или Систолическое давление в пальцевой артерии > 30 мм рт. ст., или ТсрО2 > 30 мм рт.ст.
3 степень	Вне зависимости от клинических проявлений: Систолическое давление в артериях голени < 50 мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30 мм рт. ст., или ТсрО2 < 30 мм рт. ст.

* лодыжечно-плечевой индекс

ДИАГНОСТИКА

Метод	Характеристика и показания к применению
Ø Пальпация периферических артерий	Отсутствие пульсации при стенозе > 90% просвета артерии
Ø Аускультация периферических артерий	Систолический шум в проекции артерии при стенозе > 75%
Ø Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артерии стопы и систолического АД в плечевой артерии)	ЛПИ < 0.8
Ø Дуплексное и триплексное ультразвуковое сканирование артерий нижних конечностей	Проводится: · всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей · при ЛПИ>1,2 при длительно незаживающих раневых дефектах
Ø Рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей с субтракцией	Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения
Ø МСКТ и МР ангиография артерий нижних конечностей	Выполняется в условиях стационара для определения тактики лечения
Ø Транскутанная оксиметрия (ТсрО2 )	Проводится: · при ЛПИ >1,2 · для диагностики критической ишемии конечности · для оценки эффективности проведенного ангиохирургического вмешательства

 

Реовазография у больных СД крайне неинформативна и имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицатальных результатов вследствие присутствующей у большинства пациентов диабетической нейропатии

При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводится вне зависимости от величины ЛПИ

Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это снижение показателей:

· ЛПИ < 0.5* и/или

· систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст.* и/или

· давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт.ст. * и/или

· показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт.ст.

* при отсутствии признаков медиокальциноза артерий

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ!

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

Ø ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!

Ø Достижение длительной и стойкой компенсации СД (HbA1c А1с ≤ 7 %)

Ø Коррекция АД (целевое значение: < 130/80 мм рт.ст.)

Ø Коррекция дислипидемии (целевые значения: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин-ЛНП < 1.8 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л)

Ø Снижение массы тела на ³5% от исходной

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ

· Достижение компенсации СД, своевременный перевод на инсулинотерапию, отмена бигуанидов · Препараты простагландина Е1 · Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин, фонпаринукс) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний) · Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина сыворотки крови

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

· Баллонная ангиопластика · Стентирование · Дистальное шунтирование · Эндартерэктомия

*Применение нефракционированного гепарина нежелательно