При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно

Поясничная симпатэктомия не используется как неэффективный и устаревший метод лечения

 

 

11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия - комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Симметричная нейропатия	Асимметричная нейропатия
· Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия · Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* · Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия*	· Мононейропатия · Множественная мононейропатия · Радикулопатия · Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия · Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия

* Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого неврологического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов исследования (электронейромиографии) (см. далее).

СТАДИИ

I. Доклиническая

II. Клинических проявлений

III. Осложнений

ГРУППЫ РИСКА

· Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания

· Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия	Кто выполняет
Выявление групп риска	Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования	Эндокринолог, диабетолог или невролог
Определение клинической формы нейропатии	Эндокринолог, диабетолог или невролог
Выбор специфического метода лечения: - периферической нейропатии - автономной нейропатии	- Невролог или эндокринолог/ диабетолог - Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.)

ДИАГНОСТИКА

 

Форма нейропатии	Клинические проявления	Методы
Обязательные	Дополнительные
Сенсорная	Нарушения чувствительности:
· вибрационной	Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности 1-й плюсневой кости	Биотезиометр
· температурной	Касание теплым / холодным предметом с разницей в 1^оС (Тип-Терм)
· болевой	Покалывание неврологической иглой
· тактильной	Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца
· проприоцептивной	Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами
Моторная	· Мышечная слабость · Мышечная атрофия	Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка	Электронейромио-графия*
Автономная (вегетативная)	· Кардиоваскулярная форма	· Ортостатическая проба (снижение АД > 30 мм рт. ст. при перемене положения тела с горизонтального на вертикальное) · Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин. · Проба Вальсальвы (отсутствие увеличения ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин.	· Суточное мониторирование АД (отсутствие ночного снижения) · Холтеровское мониторирование ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток < 14 уд/мин) · ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR < 1.2)
· Гастроинтестинальная форма	· Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота)	· Рентгенография желудочно-кишечного тракта · Эзофагогастро-дуоденоскопия · Сцинтиграфия желудка · Электрогастро-графия
· Урогенитальная форма	· Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция)	· Урофлоуметрия · УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи) · УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена
· Нераспознаваемая гипогликемия	· Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует проявлений гипогликемии)

 

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

 

 

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например: · Балл симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) (см. приложение № 5) · Визуально-аналоговую шкалу (для оценки болевого синдрома)

Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

 

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение длительной стойкой компенсации СД

 

Медикаментозная терапия

Класс препаратов	Механизм действия	Препараты (средняя терапевтическая доза)
Антидепрессанты:
· селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН)	Высоко специфичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина	Дулоксетин (60 мг/сутки)
· трициклические антидепрессанты (ТЦА)	Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина	Амитриптилин (25-150 мг/сутки)
Противосудорожные средства	Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов	· Прегабалин (150-600 мг/сутки) · Габапентин (300-3600 мг/сутки) · Карбамазепин (200-800 мг/сутки)
Опиаты	Блокада μ-опиоидных рецепторов	· Трамадол (100-400 мг/сутки)
Препараты местного действия	Местно-раздражающее Местно-обезболивающее	· Капсаицин · Лидокаин

 

ПРОФИЛАКТИКА

Поддержание длительной стойкой компенсации СД.