Факторы риска развития СД 2:
· Возраст ≥ 45 лет
· Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2 *)
· Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2)
· Привычно низкая физическая активность
· Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе
· Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе
· Артериальная гипертензия (≥140/90 мм.рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)
· Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л
· Синдром поликистозных яичников
· Наличие сердечно-сосудистых заболеваний
|
*применимо к лицам европеоидной расы
Предиабет:
· Нарушенная гликемия натощак (НГН)*
· Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)*
· Сочетание НГН и НТГ
|
*критерии диагностики см. п. 2
Скрининг:
Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75г глюкозы
Возраст начала скрининга
| Группы, в которых проводится скрининг
| Частота обследования
|
Любой взрослый
| С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из факторов риска
| При нормальном результате - 1 раз в 3 года
Лица с предиабетом – 1 раз в год
|
> 45 лет
| С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска
| При нормальном результате - 1 раз в 3 года
|
Стратегия профилактики:
Выявление групп риска
| · Обязательно должны учитываться следующие факторы: абдоминальное ожирение (окружность талии>94см у мужчин и >80 см у женщин), семейный анамнез СД, возраст >45 лет, артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания, гестационный СД, использование препаратов, способствующих гипергликемии или прибавке массы тела.
· Возможно применение простых опросников (пример см. в приложении №9)
|
Оценка степени риска
| · Измерение уровня глюкозы:
- Определение гликемии натощак
- ПГТТ с 75г глюкозы при необходимости (особенно при гликемии 6.1-6.9 ммоль/л натощак)
· Оценка других сердечно-сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом
|
Уменьшение степени риска
| Активное изменение образа жизни:
· Снижение массы тела: умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5-7% от исходной.
· Регулярная физическая активность умеренной интенсивности (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю).
|
· Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена одним изменением образа жизни.
· При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском может быть рассмотрено применение Метформина 250-850 мг 2 раза в день (в зависимости от переносимости) – особенно у лиц моложе 60 лет с ИМТ >30 кг/м2 и глюкозой плазмы натощак >6.1 ммоль/л.
· В случае хорошей переносимости также может быть рассмотрено применение Акарбозы*
|
*(препарат утвержден в РФ для проведения профилактики СД 2-го типа)
22. ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Характеристика препаратов инсулина (Майоров А.Ю., исправлено)
Вид инсулина
| Международное непатентованное название
| Торговые названия, зарегистрирован-ные в России
| Действие
|
начало
| пик
| длитель-ность
|
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
| Инсулин лизпро
| Хумалог
| через 5-15 мин
| через 1-2 ч
| 4-5 ч
|
Инсулин аспарт
| НовоРапид
|
Инсулин глулизин
| Апидра
|
Короткого действия
| Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный
| ∙Актрапид НМ
∙Хумулин Регуляр
∙Инсуман Рапид ГТ
∙Биосулин Р
∙Инсуран Р
∙Генсулин Р
∙Ринсулин Р
∙Росинсулин Р
∙Хумодар Р
| через 20-30 мин
| через 2-4 ч
| 5-6 ч
|
Cредней продолжительно-сти действия*
| Изофан-инсулин человеческий генно-инженерный*
| ∙Протафан HM
∙Хумулин НПХ
∙Инсуман Базал ГТ
∙Инсуран НПХ
∙Биосулин Н
∙Генсулин Н
∙Ринсулин НПХ
∙Росинсулин Р
∙Хумодар Б
| через 2 ч
| через 6-10 ч
| 12-16 ч
|
Длительного действия (аналоги инсулина человека)
| Инсулин гларгин
| Лантус
| через 1-2 ч
| не выра-жен
| до 24 ч
|
Инсулин детемир
| Левемир
|
Смеси** инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов*
| Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный
| ∙Хумулин М3
∙Инсуман Комб 25 ГТ
∙Биосулин 30/70
∙Генсулин М30
∙Хумодар К25-100
| Такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно
|
Смеси*** ультракоротких аналогов инсулина и протаминиро-ванных аналогов инсулина*
| Двухфазный инсулин лизпро
| ∙Хумалог Микс 25
∙Хумалог Микс 50#
| Такие же, как у аналогов инсулина ультракороткого действия и НПХ инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно
|
Двухфазный инсулин аспарт
| ∙НовоМикс 30
∙НовоМикс 50
∙НовоМикс 70
|
* Перед введением следует тщательно перемешать
** Первая цифра – доля инсулина короткого действия, вторая цифра – доля НПХ-инсулина
*** Первая цифра – доля аналога инсулина ультракороткого действия, вторая цифра – доля протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия.
# Находится на стадии регистрации
Приложение 2. Замена продуктов по системе хлебных единиц (Майоров А.Ю., исправлено)
1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10-12 г углеводов
Группы и единицы измерения
| Продукты
| Количество на 1 ХЕ
|
Хлеб и хлебобулочные изделия*
|
1 кусок
| Белый хлеб
| 20 г
|
1 кусок
| Черный хлеб
| 25 г
|
| Сухари
| 15 г
|
| Крекеры (сухое печенье)
| 15 г
|
1 ст. ложка
| Панировочные сухари
| 15 г
|
* - пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.
|
Макаронные изделия
|
1 - 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия
| Вермишель, лапша, рожки, макароны *
| 15 г
|
* - в сыром виде; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 - 4 ст. ложках продукта (50 г), в зависимости от формы изделия.
|
Крупы, кукуруза, мука
|
1 ст. ложка
| Крупа (любая) *
| 15 г
|
1/2 початка, среднего
| Кукуруза
| 100 г
|
3 ст. ложки
| Кукуруза консервированная
| 60 г
|
4 ст. ложки
| Кукурузные хлопья
| 15 г
|
10 ст. ложек
| Попкорн («воздушная» кукуруза)
| 15 г
|
1 ст. ложка
| Мука (любая)
| 15 г
|
2 ст. ложки
| Овсяные хлопья
| 20 г
|
* сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).
|
Картофель
|
1 штука, средняя
| Сырой и вареный картофель
| 75 г
|
2 ст. ложки
| Картофельное пюре
| 90 г
|
2 ст. ложки
| Жареный картофель
| 35 г
|
| Сухой картофель (чипсы)
| 25 г
|
Молоко и жидкие молочные продукты
|
1 стакан
| Молоко
| 250 мл
|
1 стакан
| Кефир
| 250 мл
|
1 стакан
| Сливки
| 250 мл
|
| Йогурт натуральный
| 200 г
|
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)
|
2-3 штуки
| Абрикосы
| 110 г
|
1 штука, крупная
| Айва
| 140 г
|
1 кусок (поперечный срез)
| Ананас
| 140 г
|
1 кусок
| Арбуз
| 270 г
|
1 штука, средний
| Апельсин
| 150 г
|
1/2 штуки, среднего
| Банан
| 70 г
|
7 ст. ложек
| Брусника
| 140 г
|
12 штук, небольших
| Виноград
| 70 г
|
15 штук
| Вишня
| 90 г
|
1 штука, средний
| Гранат
| 170 г
|
1/2 штуки, крупного
| Грейпфрут
| 170 г
|
1 штука, маленькая
| Груша
| 90 г
|
1 кусок
| Дыня
| 100 г
|
8 ст. ложек
| Ежевика
| 140 г
|
1 штука
| Инжир
| 80 г
|
1 штука, крупный
| Киви
| 110 г
|
10 штук, средних
| Клубника (земляника)
| 160 г
|
6 ст. ложек
| Крыжовник
| 120 г
|
8 ст. ложек
| Малина
| 160 г
|
1 штука, небольшое
| Манго
| 110 г
|
2-3 штуки, средних
| Мандарины
| 150 г
|
1 штука, средний
| Персик
| 120 г
|
3-4 штуки, небольших
| Сливы
| 90 г
|
7 ст. ложек
| Смородина
| 120 г
|
1/2 штуки, средней
| Хурма
| 70 г
|
7 ст. ложек
| Черника
| 90 г
|
1 штука, маленькое
| Яблоко
| 90 г
|
1/2 стакана
| Фруктовый сок
| 100 мл
|
| Сухофрукты
| 20 г
|
Овощи, бобовые, орехи
|
3 штуки, средних
| Морковь
| 200 г
|
1 штука, средняя
| Свекла
| 150 г
|
1 ст. ложка, сухих
| Бобы
| 20 г
|
7 ст. ложек, свежего
| Горох
| 100 г
|
3 ст. ложки, вареной
| Фасоль
| 50 г
|
| Орехи
| 60-90 г*
|
* - в зависимости от вида.
|
|
Другие продукты
|
2 ч. ложки
| Сахар-песок
| 10 г
|
2 куска
| Сахар кусковой
| 10 г
|
1/2 стакана
| Газированная вода на сахаре
| 100 мл
|
1 стакан
| Квас
| 250 мл
|
| Мороженое
| 65 г
|
| Шоколад
| 20 г
|
| Мед
| 12 г
|
Приложение 3. Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки (Майоров А.Ю., исправлено)
Применима только к взрослым больным СД 1 типа и СД 2 типа, получающим инсулин*.
Категория пациентов
| Количество ХЕ в сутки
|
Пациенты с близкой к нормальной массой тела**:
Тяжелый физический труд
Среднетяжелый физический труд
Работа «сидячего» типа
Малоподвижный образ жизни
|
25 – 30
20 – 22
16 - 18
12 - 15
|
Пациенты с избыточной массой тела или ожирением
Тяжелый физический труд
Среднетяжелый физический труд
Работа «сидячего» типа
Малоподвижный образ жизни
|
20 – 25
15 – 17
11 – 16
не менее 10
|
Пациенты с дефицитом массы тела
| 25 – 30
|
* В пределах каждой категории мужчины обычно потребляют ХЕ ближе верхней границе диапазона, женщины – ближе к нижней.
** Близкая к нормальной масса тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ в сутки.
Приложение 4. Характеристика сахароснижающих препаратов (Майоров А.Ю., исправлено)
Группа препаратов
| Международное непатентованное название
| Торговые названия, зарегистрированные в России (выпускаемые дозы, мг)
| Суточная доза (мг)
| Кратность приема (раз/ сутки)
| Длительность действия (часы)
|
Производные сульфонилмочевины
| Глибенкламид микронизированный
| ∙ Манинил (1,75; 3,5)
| 1,75 - 14
| 1-2
| 16-24
|
Глибенкламид не-микронизированный
| ∙ Манинил (5)
∙Глибенкламид (5)
∙Глибенкламида таблетки 0,005 г (5)
| 2,5 - 20
| 1-2
| 16-24
|
Гликлазид
| ∙Глидиаб (80)
∙Гликлазид-Акос (80)
∙Диабефарм (80)
∙Диатика (80)
∙Диабинакс (20; 40; 80)
| 80 – 320
| 1-2
| 16-24
|
Гликлазид с модифицированным высвобождением
| ∙Диабетон МВ (30)
∙Глидиаб МВ (30)
∙Диабефарм МВ (30)
∙Гликлада (30)
∙Диабеталонг (30)
| 30 - 120
|
|
|
Глимепирид
| ∙Амарил (1; 2; 3; 4)
∙Глемаз (4)
∙Глюмедекс (2)
∙Меглимид (1; 2; 3; 4; 6)
∙Глимепирид (2; 3)
∙Глимепирид-Тева (1; 2; 3)
| 1 - 8
|
|
|
Гликвидон
| Глюренорм (30)
| 3 - 180
| 1-3
| 8-12
|
Глипизид с контролируемым высвобождением
| Глибенез ретард (5; 10)
| 5 - 20
|
|
|
Глиниды (меглитиниды)
| Репаглинид
| НовоНорм (0,5; 1; 2)
| 0,5 - 16
| 3-4
| 3-4
|
Натеглинид
| Старликс (60; 120; 180)
| 120 - 480
| 3-4
| 3-4
|
Бигуаниды
| Метформин
| ∙Сиофор (500; 850; 1000)
∙Глюкофаж (500; 850; 1000)
∙Багомет (500; 850)
∙Глиформин (250; 500; 850;
1000)
∙Глиформина таблетки (250)
∙Метфогамма (500; 850; 1000)
∙Метформин (500)
∙Метформин-Рихтер (500; 850)
∙Метоспанин (500)
∙НовоФормин (500; 850)
∙Форметин (500; 850; 1000)
∙Формин Плива (850; 1000)
∙Софамет (500; 850)
∙Ланжерин (500; 850; 1000)
| 500 - 3000
| 1-2
| Около 12
|
Метформин пролонгированного действия
| ∙Глюкофаж лонг (500)
∙Метадиен (500)
| 500-3000
| 1-2
| 12-24
|
Тиазолидиндионы (глитазоны)
| Пиоглитазон
| ∙Актос (15; 30; 45)
∙Диаб-Норм (15; 30)
∙Пиоглар (15; 30; 45)
∙Пиоглит (15; 30)
∙Астрозон (30)
∙Амальвия (15; 30)
∙Диаглитазон (15; 30; 45)
| 15 - 45
|
| 16-24
|
Росиглитазон*
| ∙Авандия (1; 2; 4; 8)
∙Роглит (2; 4; 8)
| 2 - 8
| 1-2
| 12-24
|
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного петида -1
| Эксенатид
| Баета (5, 10 мкг), для п/к инъекций
| 10 - 20 мкг
|
|
|
Лираглутид
| Виктоза (0,6; 1,2; 1,8), для п/к инъекций
| 0,6-1,8
|
|
|
Ингибиторы ди-пептидилпептидазы-4 (глиптины)
| Ситаглиптин
| Янувия (25; 50; 100)
| 25 - 100
|
|
|
Вилдаглиптин
| Галвус (50)
| 50 - 100
| 1-2
| 16-24
|
Саксаглиптин
| Онглиза (2,5; 5)
| 5-10
|
|
|
Ингибиторы a-глюкозидаз
| Акарбоза
| Глюкобай (50; 100)
| 150 - 300
|
| 6-8
|
Комбинированные препараты
| Глибенкламид + метформин
| ∙Глибомет (2,5/400)
∙Глюкованс (2,5/500; 5/500)
∙Багомет Плюс (2,5/500; 5/500) ∙Глюкофаст (2,5/400)
| -
| 1-2
| 16-24
|
Гликлазид + метформин
| Глимекомб (80/400)
| -
| 1-2
| 16-24
|
Росиглитазон + метформин*
| Авандамет (1/500; 2/500; 2/1000; 4/1000)
| -
| 1-2
| 12-24
|
Глимепирид + росиглитазон*
| Авандаглим (4/4; 4/8)
| -
|
|
|
Вилдаглиптин +
метформин
| Галвус Мет (50/500; 50/850; 50/1000)
| -
| 1 -2
| 16-24
|
Ситаглиптин +
метформин
| Янумет (50/500; 50/850; 50/1000)
| -
| 1-2
|
|
* Препараты росиглитазона запрещены для применения в Европе, ограничена их продажа в США.
Приложение 5. Шкала балльной оценки симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score)
Название симптома
| Баллы
|
Жжение, онемение, покалывание
| 2
|
Утомляемость, судороги, боли
| 1
|
Локализация:
стопы
икры
другая
|
2
1
0
|
Время возникновения:
только ночью
ночью и днем
днем
сразу после пробуждения
|
2
1
0
1
|
Уменьшение симптоматики:
при ходьбе
стоя
лежа
|
2
1
0
|
Сумма баллов
| ______
|
Интерпретация результата:
3 - 4 балла – умеренная нейропатия
5 - 6 баллов – выраженная нейропатия
7 - 9 баллов – тяжелая нейропатия
Приложение 6. Номограмма для вычисления площади поверхности тела по росту и весу (используется для расчета истинной СКФ)
Инструкция к применению
Соединить линейкой шкалы с ростом и весом конкретного человека. На пересечении со шкалой площади поверхности тела получаем цифру, соответствующую площади тела данного человека.
Истинная СКФ = СКФ, рассчитанная по формуле Кокрофта-Голта, умноженная на 1.73 м2 и деленная на полученную по номограмме площадь поверхности тела конкретного человека.
Приложение 7. Категории препаратов в соответствии со степенью безопасности применения во время беременности [1]
Категория A:
· Контролированные исследования у беременных женщин не выявили риск для плода в первом триместре и не свидетельствуют о риске во втором и третьем триместрах. Неблагоприятное действие на плод представляется маловероятным. Примеры: фолиевая кислота, витамин В6, тиреоидные препараты в обычно назначаемых дозах.
Категория В:
· В исследованиях репродуктивности у животных риск для плода отсутствовал, но контролированные исследования у беременных женщин не проводились
ИЛИ
· В исследованиях репродуктивности на животных выявлены побочные эффекты (иные, чем снижение фертильности), которые не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин в первом триместре, а риск во втором и третьем триместрах не обнаружен.
Примеры: некоторые антибиотики, ацетаминофен (парацетамол), аспартам (сахарозаменитель), фамотидин, преднизон (кортизон), инсулин (при лечении СД), ибупрофен (до третьего триместра). В последние три месяца беременности женщины не должны принимать ибупрофен.
Категория С:
· В исследованиях репродуктивности на животных выявлены побочные эффекты на плод (тератогенное, эмбриоцидное действие или иное), контролированные исследования у беременных женщин не проводились
ИЛИ
· Исследования у женщин и на животных не проводились.
Эти препараты назначают только в том случае, если их потенциальная польза оправдывает возможный риск для плода. Примеры: прохлорперазин, флуконазол, ципрофлоксацин; некоторые антидепрессанты.
Категория Х:
· Исследования на животных или у человека продемонстрировали пороки у плода
ИЛИ
· Опыт применения к человека указывает на риск для плода, или и то, и другое, причем при назначении препарата беременной женщине риск явно превышает любые возможные преимущества.
Такие препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть. Примеры: системные ретиноиды; талидомид; диэтилстильбэстрол.
Приложение 8. Шкала MMSE (Mini Mental State Examination, или «Краткая шкала оценки психического статуса»)
Ф.И.О.______________________________________ Дата______________
| Когнитивная сфера
| Баллы
|
| Ориентировка во времени
Назвать дату (число, месяц, год, день недели, время года)
| 0-5
|
Самостоятельно названо все правильно
| 5
|
Один неправильный ответ или ответ с заданным вопросом «Какого месяца», «какого года», «какой день недели»
| 4
|
Два неправильных ответа
| 3
|
Три неправильных ответа
| 2
|
Четыре неправильных ответа
| 1
|
Нет попытки отвечать
| 0
|
| Балл
|
|
| Ориентировка в месте
Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж или палата)
Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл
| 0-5
|
Балл
|
|
| Восприятие
Повторить три слова: карандаш, дом, копейка (1 слово в секунду)
| 0-3
|
3 правильно повторенных слова
| 3
|
2 правильно повторенных слова
| 2
|
1 правильно повторенное слово
| 1
|
нет ответа или все неправильно
| 0
|
| В дальнейшем предъявляются слова снова, пока больной их не запомнит. Но учитывается только результат первого повторения
|
|
| Балл
|
|
| Концентрация внимания
Серийный счет (от 100 отнять 7) – и так 5 раз.
За неправильный ответ вычитается один балл. За каждое правильное вычитание начисляется 1 балл
| 0-5
|
Балл
|
|
| Память Припомните 3 слова, которые называлась ранее (п.3)
| 0-3
|
3 правильно названных слова
| 3
|
2 правильно названных слова
| 2
|
1 правильно названное слова
| 1
|
нет ответа или все неправильно
| 0
|
| Балл
|
|
| Речь
|
6.1 Называние.
Показывается ручка, спрашивается «Что это такое?», аналогично - часы)
| 0-2
|
2 правильных ответа
| 2
|
1 правильный ответ
| 1
|
нет правильных ответов
| 0
|
Балл
|
|
6.2 Повторите предложение: "Никаких если, и или но"
| 0-1
|
Правильно
| 1
|
Неправильно
| 0
|
Балл
|
|
6.3 Трехэтапная устная команда:
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»
| 0-3
|
3 правильных действия
| 3
|
2 правильных действия
| 2
|
1 правильное действие
| 1
|
нет правильных действий
| 0
|
Балл
|
|
6.4 Чтение:
|
Дается больному лист бумаги, на котором крупными буквами написано: «Закройте глаза». Дается следующая инструкция «Прочтите вслух и сделайте то, что здесь написано».
| 0-1
|
Правильно (после прочтения больной действительно закрывает глаза)
| 1
|
Неправильно
| 0
|
Балл
|
|
6.5 Письмо.
Испытуемого просят придумать и написать какое-нибудь предложение
| 0-1
|
Правильно (написанное предложение является осмысленным и правильным в грамматическом отношении)
| 1
|
Неправильно
| 0
|
Балл
|
|
6.6 Рисунок (образец ниже)
Этот рисунок следует перерисовать на нелинованной бумаге
| 0-1
|
правильно
| 1
|
неправильно
| 0
|
(Учитывается правильное построение рисунка, пятиугольники с соединенными линиями, фигуры действительно пересекаются)
|
|
Балл
|
|
Общий балл
|
|
| Примечание: максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов
|
|
Интерпретация результатов
28-30 баллов – нарушений когнитивных функций нет
24-27 баллов – легкие когнитивные нарушения
19-23 балла – деменция легкой степени
11-18 баллов – деменция средней тяжести
0-10 баллов – тяжелая деменция
Приложение 9.