Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

 

ГГС - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

 

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

 

 

Провоцирующие факторы:

рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга)

 

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго - анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запах ацетона и дыхания Куссмауля нет.

 

Особенность клиники ГГС - полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

 

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови	Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 - инфекция
Общий анализ мочи	Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); ацетонурии нет
Биохимический анализ крови	Крайне высокая гипергликемия, кетонемии нет Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень Na^+ повышен* Уровень К^+ нормальный, реже снижен, при ХПН может быть повышен
КЩС	Ацидоза нет: рН > 7.3, бикарбонат > 15, анионная разница < 12

*Необходим расчет скорректированного Na+.

 

Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):

2 (Na⁺ мэкв/л + K⁺ мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л)

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Основные компоненты:

· борьба с дегидратацией и гиповолемией

· устранение инсулиновой недостаточности

· восстановление электролитного баланса

· выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений)

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела.

2. 0.9% NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/час.

 

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный мониторинг:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

1. Расчет скорректированного Na⁺ (для выбора раствора для инфузии):

скорректированный Na⁺ = измеренный Na⁺ + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.

2. Желательно - уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).

3. Коагулограмма (минимум - протромбиновое время).

 

Инструментальные исследования:

Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

 

Терапевтические мероприятия

 

Регидратация:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

· В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na⁺:

o При скорректированном Na⁺ >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% глюкозы

o При скорректированном Na⁺ 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl

o При снижении скорректированного Na⁺ до < 145 мэкв/л переходят на 0.9% NaCl

· При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1 – 1.5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0.5 - 1 л, затем по 0.25-0.5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л).

Особенности инсулинотерапии:

· С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0.5 – 2 ед/час, максимум 4 ед/час в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 9.1.

· Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na⁺ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

· Если одновременно с началом регидратации 0.45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.