Периоперационная инфузионная терапия

В ходе периоперационной инфузионной терапии восполняют физиологические потребности в жид­кости (поддерживающая терапия), сопутствую­щий дефицит жидкости, а также потери через опе­рационную рану (включая кровопотерю).

Физиологические потребности в жидкости

Невозможность приема внутрь быстро приводит к дефициту жидкости и электролитов в результа­те их потери через почки, кожу и дыхательные пути (скрытые потери) и ЖКТ. Расчет объема жидкости для восполнения физиологических по­требностей представлен в табл. 29-3. Физиологи-

ческие потери обычно гипотоничны (потери воды превышают потери натрия), поэтому для их вос­полнения используют 5 % раствор глюкозы в 0,225 % растворе NaCl или 5 % раствор глюТсозы в 0,45 % растворе NaCl.

Сопутствующий дефицит жидкости

При подготовке к плановой операции действует правило "ничего не принимать внутрь после полу­ночи". В результате возникает дефицит жидкости, который можно рассчитать, умножив объем физио­логических потребностей на продолжительность голодания. Например, у больного с массой тела 70 кг, который ничего не принимал внутрь в течение 8 ч, дефицит жидкости составит (40 + 20 + 50) мл/ч X X 8 ч = 880 мл (табл. 29-3). В действительности он несколько меньше за счет снижения диуреза.

Важной причиной дефицита являются патоло­гические потери жидкости в предоперационном периоде, такие как кровотечение, рвота, повышен­ный диурез и диарея. Существенное значение име­ют потери, обусловленные секвестрацией жидкос­ти в поврежденных или инфицированных тканях или при асците (перераспределение жидкости). Нередко упускают из вида повышенные скрытые потери вследствие гипервентиляции, лихорадки и потоотделения.

Лучше всего дефицит жидкости устранить до операции. Тип инфузионного раствора должен со­ответствовать составу теряемой жидкости (табл. 29-4).

Потеря жидкости через операционную рану

Кровопотеря

Одна из наиболее важных обязанностей анестезио­лога — постоянное наблюдение за кровопотерей и оценка ее объема. Определение объема кровопоте-ри осложняется скрытыми потерями в рану и под

ТАБЛИЦА 29-3. Расчет восполнения физиологи­ческих потребностей в жидкости
Масса	Скорость инфузии
Первые 10 кг С 11-го по 20-й кг Каждый последующий кг свыше 20 кг	4 мл/кг/ч Добавить 2 мл/кг/ч Добавить 1 мл/кг/ч

Пример. Как восполнять физиологические потребности в жидкости у ребенка с массой тела 25 кг? Ответ. 40 + 20 + 5 = 65 мл/ч.

хирургическое белье. От точности оценки кро-вопотери зависит эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.

Наиболее распространенный метод определе­ния величины интраоперационной кровопотери заключается в измерении объема крови в резервуа­ре отсоса и визуальной оценке степени пропитыва­ния кровью хирургических тампонов и полостных салфеток. Считается, что полностью пропитанный кровью тампон содержит 10 мл крови, а большая полостная салфетка — 100-150 мл. Точнее устано­вить объем кровопотери можно путем взвешива­ния тампонов и больших салфеток до и после использования (особенно это рекомендуется при операциях у детей). Орошение операционной раны затрудняет оценку кровопотери, потому что в этом случае необходимо учитывать объем ирригаци­онного раствора. Измерение гематокрита и гемог­лобина в динамике, указывая на соотношение эритроцитов и плазмы, не всегда отражает крово-потерю; более того, на эти показатели влияют быстрые жидкостные сдвиги и инфузионная тера­пия. Измерение гематокрита полезно при длитель­ных операциях, а также при сложности оценки кровопотери другими методами.

Потеря воды и электролитов

Многие операции сопровождаются неизбежной потерей воды и электролитов, обусловленной ис­парением и внутренним перераспределением жид­костей организма. Потери вследствие испарения проявляются при обширных хирургических вме­шательствах, и их величина прямо пропорцио­нальна площади раневой поверхности и продол­жительности операции.

Внутреннее перераспределение жидкости в так называемое "третье пространство" приво­дит к значительным нарушениям водного обмена и тяжелой гиповолемии. Травмированная, воспа­ленная и инфицированная ткань (например, при

ожогах, обширных травмах и операциях, при пе­ритоните) способна накопить большое количе­ство жидкости в интерстициальном простран­стве, а также вызвать перемещение жидкости через серозные оболочки (формирование асцита) или в просвет кишки. В результате образуется нефункционирующее скопление внеклеточной жидкости, которое не взаимодействует с другими жидкостными компартментами. Третье простран­ство формируется за счет вне- и внутриклеточной жидкостей, и его объем нельзя уменьшить огра­ничением поступления в организм воды и натрия. Гипоксия может приводить к клеточной дисфунк­ции, в результате чего внеклеточная жидкость пе­ремещается внутрь клеток и возрастает объем внутриклеточной жидкости (гл. 28). И наконец, обширные травматичные операции в забрюшин-ном пространстве влекут за собой значительные потери лимфы.