Анестезия при операциях на пищеводе

Общие сведения

Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстрой­ствах моторики (ахалазия). Операции включают

эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофа-гомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".

Среди опухолей пищевода чаще всего встреча­ется плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опу­холь (лейомиома). Большинство опухолей локали­зуются в дистальной части пищевода. Оператив­ное лечение может носить как паллиативный, так и радикальный характер. Хотя прогноз в целом не­благоприятен, только хирургическое вмешатель­ство позволяет добиться выздоровления. После резекции пищевода непрерывность пищеваритель­ного канала восстанавливают перемещением желудка в краниальном направлении или же фор­мируют искусственный пищевод из отрезка обо­дочной кишки.

Показания к операции при желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит, резистентный к ме­дикаментозной терапии; стриктура пищевода; рецидивирующая легочная аспирация; пищевод Баррета (характеризуется трансформацией плос­кого эпителя в столбчатый). Через торакальный или абдоминальный доступ выполняют различные антирефлюксньте операции (по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть которых заключа­ется в фиксации части желудка вокруг пищевода.

Ахалазия и системная склеродермия — наиболее распространенные расстройства моторики пищево­да, при которых возникает необходимость в опера­тивном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная нозологическая форма, тогда как при системной склеродермии помимо пищевода поражаются мно­гие органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной мышцы может быть обусловлена различными нерв­ными и мышечными заболеваниями и часто служит причиной дивертикула Ценкера.

Анестезия

При болезнях пище в од а наиболее опасным осложне­нием анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфунк­цией сфинктера. Большинство пациентов предъ­являют жалобы на дисфагию, изжогу, регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения. Одышка при физи­ческой нагрузке рассматривается как симптом ле­гочного фиброза, возникающего при хронической аспирации (гл. 23). Для новообразований харак­терны анемия и потеря веса. Если пациент — зло-

стный курильщик (что наблюдается довольно час­то), то необходимо исключить хроническое об-структивное заболевание легких и ИБС. При сис­темной склеродермии следует оценить вовлечение в патологический процесс других органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен Рейно).

Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н₂-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогаст-ральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При системной склеродермии часто наблюдаются слож­ности при проведении ларингоскопии; в этом случае предпочтительна интубация пациента, нахо­дящегося в сознании, с использованием волоконно-оптических приспособлений. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипу­ляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резек­ция пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзо­фагэктомию выполняют через верхний аб­доминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "en block" — с помощью тора­котомии, обширного абдоминального и левосто­роннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболевани­ях сердца в легочную артерию вводят катетер Сва­на-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и под­готовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы пре­пятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют на­полнение камер сердца кровью, что сопровождает­ся выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.

При создании искусственного пищевода из обо­дочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата не­обходимо поддерживать адекватные величины АД,

сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться про­грессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановле­ния сознания. После эзофагэктомии в послеопера­ционном периоде показана продленная ИВЛ. Пос­леоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блужда­ющего и левого возвратного гортанного нервов.