Опухоли, секретирующие актг: болезнь Кушинга

Первым зависимость двусторонней гиперплазии коры надпочеч­ников и клинических проявлений избыточной продукции корти­зона от аденомы гипофиза предположил Кушинг [221]. Небольшие размеры этих опухолей и редкость, с которой их удается выявить к моменту появления у больного признаков и симптомов гипер­плазии надпочечников, обусловили концентрацию внимания на коре надпочечников как на месте первичного поражения. Однако современные данные, полученные при транссфеноидальней опе­рации, свидетельствуют о том, что АКТГ-секретирующие опухоли встречаются почти во всех случаях гиперплазии коры надпочеч­ников (болезнь Кушинга). Появление опухолей гипофиза после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Кушинга впер­вые было описано Nelson и соавт. [222], обнаружившими повыше­ние адренокортикотропной активности в плазме и постулировав­ших возможность развития АКТГ-секретирующей опухоли вслед­ствие адреналэктомии. В то же время разнообразные нейроэндо­кринные нарушения, наблюдаемые при болезни Кушинга, а также реакции гипофизарных гормонов на нейрофармакологические средства позволяют предполагать центрально-нервное проис­хождение этого заболевания.

Опухоли гипофиза при болезни Кушинга и синдроме Нельсона обладают либо базофильными (около 80% случаев), либо хромофобными свойствами. В настоящее время известно, что предше­ственник АКТГ с молекулярной массой 31000 является глико­протеином и что способность опухолевых клеток окрашиваться основными красителями определяется присутствием в них этого гликопротеина. С помощью иммуногистохимических реакций со­держание АКТГ можно обнаружить как в базофильных, так и в хромофобных опухолях. Кроме того, в опухолевой ткани и крови больных с АКТГ-продуцирующими опухолями показано присут­ствие b-ЛПГ и b-эндорфина [31].

Базофильные аденомы находят в 5—7% гипофизов, получен­ных при аутопсии умерших, у которых при жизни отсутствовали признаки гиперсекреции АКТГ. Не функционирующие опухоли этого типа могут синтезировать АКТГ, который никогда не по­ступает в кровь, а подвергается внутриклеточному (лизосомному) разрушению, возможно, из-за дефекта секреторного механизма в клетках опухоли [118]. Секретирующие АКТГ опухоли обычно доброкачественны, однако, в отличие от других опухолей передней доли гипофиза, иногда могут обнаруживать истинно злокачест­венные свойства, метастазируя как в ЦНС, так и вне ее [223, 224].

Признаки и симптомы

Клинические проявления АКТГ-секретирующих опухолей можно разделить на две группы: связанные с гиперплазией коры надпо­чечников и повышенной продукцией кортизола и обусловленные вненадпочечниковыми эффектами АКТГ и родственных пептидов. Гиперкортизолемия имеет одни и те же признаки и симптомы не­зависимо от того, обусловлена она гипофизарной или внегипофизарной секрецией АКТГ, аденомами коры надпочечников или введением экзогенного кортизола. К этим признакам относятся в основном перераспределение жира на туловище, гипертония, диабет, аменорея, гирсутизм, угри, остеопороз и компрессионные переломы, мышечная слабость, фиолетового цвета стрии, ломкость капилляров, плохое заживление ран, сниженная устойчивость к инфекциям и поведенческие нарушения.

Повышение секреции АКТГ и, вероятно, b-ЛПГ приводит к усилению пигментации подобно тому, что встречается при адди­соновой болезни. Кожа темнеет на участках, испытывающих дав­ление (коленные, локтевые и межфаланговые суставы, области но­шения пояса и бретелек бюстгальтера), и вокруг сосков, в обла­сти гениталий и слизистых оболочек, а также в местах образования свежих рубцов. Поскольку секреция АКТГ опухолью не полностью автономна, а частично подавляется при гиперкортизолемии, на ранних стадиях болезни гиперпигментация не достигает значи­тельной степени и становится наиболее выраженной после адре­налэктомии, когда уровень АКТГ может резко повыситься. Ги­перпигментация является ведущим признаком синдрома Нельсона и внегипофизарных АКТГ-продуцирующих опухолей. Хотя фраг­менты АКТГ и эндорфины оказывают выраженное влияние на ЦНС, поведенческие нарушения, наблюдаемые при болезни Ку­шинга (эйфория, снижение потребности в сне,, а иногда истинные психозы), могут, вероятно, обусловливаться повышенным уровнем кортизола в плазме.

Благодаря более ранней диагностике и лечению частота рас­пространенных симптомов роста самой опухоли гипофиза (голов­ная боль, нарушение зрения, гипопитуитаризм) в настоящее вре­мя снижается.