Опухоли, секретирующие пролактин: синдром аменореи — галактореи

Клинические проявления пролактинсекретирующих опухолей бы­ли известны задолго до идентификации пролактина в качестве отдельного гормона. Галакторею и аменорею классифицировали вначале по развитию их в послеродовом периоде (синдром Киари— Фроммеля) или вне его (синдром Аумады—Дель Кастильо или Форбса—Олбрайта). Длительное наблюдение за больными обеих этих групп, особенно последней, показало, что у значительного их числа в конце концов появляются признаки опухоли гипофиза. С появлением радиоиммунологического метода определения про­лактина было установлено не только высокое содержание этого гормона в циркуляции больных без видимых признаков опухоли ги­пофиза, но и отсутствие галактореи у значительного числа больных с гипофизарной опухолью и гиперпролактинемией. Действительно, частота повышения уровня пролактина при аденомах гипофиза ко­леблется от 60 до 80%, что выше, чем для любого другого гипофи­зарного гормона [123]. В настоящее время все чаще у больных с аменореей, нерегулярностью менструальных циклов или бесплоди­ем находят необъяснимую гиперпролактинемию в отсутствие анатомических признаков опухоли гипофиза (идиопатическая ги­перпролактинемия).

При обычных методах окрашивания пролактинсекретирующие опухоли гипофиза часто выглядят хромофобными, и именно поэто­му большинство гипофизарных опухолей ранее считали нефункционирующими. С помощью иммуногистохимического окрашивания почти во всех этих опухолях удается обнаружить пролактин [155].

Признаки и симптомы

У женщин с гиперпролактинемией отмечают галакторею, наруше­ния менструальной функции или бесплодие. Для развития галак­тореи, кроме пролактина, необходимы и половые стероиды, и поэтому она не является обязательным признаком гиперпролакти­немии. Галакторея часто встречается у лиц, принимающих перо­ральные контрацептивы, и еще чаще после прекращения их прие­ма. Считается, что появление галактореи определяется острым снижением уровня эстрогена и прогестерона у лиц, молочные же­лезы которых «подготовлены» предыдущим сочетанным воздейст­вием половых стероидов и гиперпролактинемии, что происходит и в физиологических условиях в ближайшем послеродовом периоде. Частота галактореи у больных с пролактинсекретирующими опу­холями гипофиза колеблется от 50 до 90% [189—191] и отражает степень гиперпролактинемии, зависящую от сроков распознавания заболевания.

Аменорея или олигоменорея с нарушением цикличности встре­чаются у 60—90% женщин с гиперпролактинемией и почти у всех женщин, у которых отмечены рентгенологические признаки опухо­ли гипофиза. Аменорея может предшествовать галакторее и нао­борот, причем один симптом опережает другой на месяцы или годы. Гиперпролактинемия могла бы препятствовать нормальному функционированию системы гипоталамус—гипофиз—гонады на трех уровнях. Во-первых, пролактин может подавлять продукцию прогестерона клетками гранулезы в яичнике [192]. Однако яич­ники у женщин с гиперпролактинемией сохраняют способность реагировать на экзогенный гонадотропин, что свидетельствует об интактности яичниковой функции. Во-вторых, пролактин мог бы действовать в самом гипофизе, тормозя реакцию гонадотропинов на ГнРГ. Это опять-таки маловероятно, ибо, согласно многочислен­ным наблюдениям, реакция гонадотропинов на ГнРГ у женщин с гиперпролактинемией находится в пределах нормы или усилена [193, 194]. Наконец, гиперпролактинемия может тормозить (и действительно тормозит) ультрациркадную секрецию ЛГ, которая определяется пульсирующим выделением эндогенного ГнРГ [195]. Гиперпролактинемия, угнетает также стимулирующее влияние эстрогенов на секрецию гонадотропинов по механизму положи­тельной обратной связи [196, 197], а возможно, и реакцию по ме­ханизму отрицательной обратной связи. Таким образом, наиболее вероятной причиной гипогонадизма при гиперпролактинемии яв­ляется нарушение секреции ГнРГ гипоталамусом, обусловленное либо самим пролактином, либо теми первичными нейроэндокрин­ными нарушениями, которые вызвали гиперпролактинемию (см. ниже). Помимо отсутствия овуляции, у больных с гиперпролакти­немией обычно отмечается гипоэстрогенемия, сопровождающаяся снижением секреции влагалищных желез, что приводит к нару­шению супружеских отношений и может обусловливать снижение либидо. У некоторых женщин с гиперпролактинемией отмечается нерезко выраженный гирсутизм, связанный с повышенной про­дукцией надпочечниками дигидроэпиандростерона сульфата [198].

Главными клиническими проявлениями гиперпролактинемии у мужчин являются импотенция и утрата либидо [199]. В отличие от женщин, у которых симптомы гиперпролактинемии часто от­мечаются при едва заметных опухолях гипофиза, у мужчин к моменту обращения к врачу пролактинсекретирующие опухоли обычно достигают достаточно крупных размеров. Уровень тестостерона постоянно снижается, и нарушение у мужчин, как и у женщин локализуется, по-видимому, в гипоталамусе, поскольку функция клеток Лейдига, оцениваемая с помощью введения ХГЧ, равно как и реакция ЛГ и ФСГ гипофиза на ГнРГ остаются в пределах нормы. Отсутствие повышения уровня ЛГ на фоне низ­кой концентрации тестостерона в таких условиях указывает на нарушение эндогенной секреции ГнРГ, аналогично тому, что на­блюдается у женщин. Импотенция определяется не только сни­жением продукции тестостерона, но отчасти и другими факторами так как заместительная терапия только тестостероном часто ока­зывается неэффективной в плане восстановления потенции. У не­которых мужчин с гиперпролактинемией наблюдается также олигоспермия [198, 200, 201]. Снижение уровня пролактина до нормы обычно нормализует как либидо, так и число сперматозоидов [201].