Инфузия гипертонического солевого раствора

Эту пробу проводят для дифференциальной диагностики между первичной полидипсией и нейрогенным несахарным диабетом при неопределенности или бессодержательности результатов те­ста с ограничением приема жидкости. По завершении последнего теста через помещенный в вену катетер вводят 5% солевой рас­твор со скоростью 0,05 мл/кг в минуту в течение 2 ч. Пробы плаз­мы для определения осмоляльности и содержания в ней вазо­прессина берут из локтевой вены другой руки до введения гипер­тонического солевого раствора и в процессе введения с интерва­лами в 30 мин. Результаты следует сопоставлять с номограммой (см. рис. 9—3).

 

ГИПЕРФУНКЦИЯ ЗАДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА

Определение содержания вазопрессина

Определение уровня вазопрессина в плазме или моче можно ис­пользовать для верификации причины нарушения экскреции воды. Такие определения следует проводить только в случаях, когда осмоляльность плазмы и концентрация натрия в ней ока­зываются ниже соответственно 270 мосмоль/кг и 130 мэкв/л. Ре­зультаты нужно сопоставлять с номограммой (см. рис. 9—13). Недостаточное снижение уровня вазопрессина свидетельствует в пользу синдрома неадекватной секреции АДГ только при исклю­чении некоторых близких нарушений (табл. 9—5 и 9—7). Оце­нить объем крови помогает одновременное определение экскре­ции натрия с мочой и/или активности ренина плазмы.

Таблица 9—7. Диагностика синдрома неадекватной секреции АДГ

1. Обследование больного на присутствие отеков, гиповолемии, гипотензии, недостаточности, функции сердца, печени, почек или надпочечников. Если выявляется один из этих симптомов диагноз синдрома исключает­ся. Или 2. Определение осмоляльности плазмы и концентрации натрия в ней. Если они меньше соответственно 270 мосмоль/кг и 130 мэкв/л, то переходят к этапу 4. Или 3. Проведение пробы с водной нагрузкой. Если ее результаты не отличают­ся от нормы, диагноз синдрома и всех других нарушений экскреции воды исключается. Или 4. Повторные определения уровня натрия в моче и ее осмоляльности в ус­ловиях гипонатриемии у больного и при нормальном потреблении соли. Если результаты всех этих определений низки, диагноз синдрома исклю­чается и следует искать иную причину задержки соли и воды. Или 5. Определение уровня вазопрессина в плазме или моче и активности ре­нина плазмы в условиях гипонатриемии у больного. Если уровень вазо­прессина неадекватно высок, а активность ренина низка, устанавливают диагноз синдрома. Если повышены как уровень вазопрессина, так и ак­тивность ренина, следует искать другую причину потери натрия почка­ми, например передозировку диуретиков. Если оба параметра низки, можно заподозрить нефрогенную форму синдрома.

 

 

Проба с водной нагрузкой

Пробу проводят для верификации подозреваемого нарушения эк­скреции воды при нормальной осмоляльности плазмы и концентра­ции в ней натрия. Ее можно проводить при гипотоничности плаз­мы для выявления «перенастройки» осмостата.

Исследование начинают утром через 2 ч после легкого завтра­ка. Отобрав пробы плазмы и мочи для определения исходной ос­моляльности, больного взвешивают и предлагают выпить 20 мл/кг холодной водопроводной воды в течение 15—30 мин. При необхо­димости неприятный вкус воды можно корригировать слегка под­соленным сухим печеньем. Затем больной должен принять поло­жение лежа или полулежа. В течение следующих 4 ч через каж­дый час берут пробы плазмы и собирают всю выделенную мочу для определения ее осмоляльности и количества.

В норме за 4 ч должно произойти уменьшение осмоляльности плазмы по крайней мере на 5 мосмоль/кг, осмоляльности мочи — ниже 100 мосмоль/кг при общем количестве выделенной мо-

 

Рис. 9—15. Влияние стандартной водной нагрузки на функцию почек.

Заштрихованные области — разброс показателей, полученных у 24 здо­ровых взрослых лиц; водную нагруз­ку (20 мл/кг) осуществляли между 0 и 30 минутой. чи 90% или более от приня­того количества воды (рис. 9—15). Более слабое измене­ние любого из этих показате­лей при ненарушенном вса­сывании (т. е. при нормальном снижении осмоляльности плазмы) является основани­ем для постановки диагноза дефекта экскреции воды и/или растворенных веществ. Расчет скорости экскреции растворенных веществ [выде­ление мочи (л/мин) умножа­ют на осмоляльность мочи (мОсм/кг)] и сопоставление ее, равно как и показателя осмоляльности мочи, с соот­ветствующей номограммой (см. рис. 9—15) может в не­которой степени указывать на причину имеющегося де­фекта. Субнормальная ско­рость экскреции раст­воренных веществ свидетель­ствует о нарушении функции проксимальных почечных канальцев. Синдром неадекватной секреции АДГ характеризуется нормаль­ной или повышенной скоростью экскреции растворенных веществ в сочетании с недостаточным разведением мочи. Для подтвержде­ния диагноза можно определить содержание вазопрессина в плаз­ме или моче, взятых через 90—120 мин после нагрузки.

Проба с водной нагрузкой может оказаться опасной только у больных с недостаточностью функции надпочечников. В силу их особой чувствительности к различного рода стрессам тошнота и рвота, появляющиеся иногда при слишком быстром приема воды, могут сопровождаться выраженным снижением артериаль­ного давления. У больных с подозрением на недостаточность функции надпочечников нагрузку следует осуществлять посте­пенно и только под наблюдением врача.

Общие замечания

На период исследования функции вазопрессина необходимо за­претить применение никотина, кофеина и всех необязательных лекарственных средств. Следует следить также за возможным появлением тошноты или изменением артериального давления,. которые могут затушевать результаты исследования.

Пробы плазмы для осмометрии всегда нужно отбирать в смо­ченные гепарином пробирки, по возможности избегая стаза кро­ви. Использование сыворотки или этилендиамина тетраацетата (ЭДТА) обусловливает ошибочное завышение значений осмо­ляльности, что делает невозможным интерпретацию результатов исследования в большинстве случаев. При использовании сыво­ротки эти артефакты (по крайней мере отчасти) связаны, по-ви­димому, с протекающим в эритроцитах гликолизом, обусловли­вающим появление двух молекул лактата на каждую молекулу поглощенной глюкозы [71]. Хотя повышение осмоляльности плазмы при этом составляет всего 3—5 мосмоль/кг, такая ошиб­ка может быть вполне достаточной при учете крайней чувстви­тельности осморегуляторного механизма. Повышение осмотиче­ского давления при применении ЭДТА обусловлено молекулами самого антикоагулянта и составляет гораздо большую величину 15—20 мосмоль/кг. Осмометрию следует проводить только ме­тодом регистрации точки замерзания на приборе, калиброванном стандартом с 290 мосмоль/кг, а также 100 и 500 мосмоль/кг. При недостаточной или сомнительной точности осмометрии необ­ходимо определить концентрацию натрия в плазме.

Пробы плазмы и мочи для определения вазопрессина следует всегда собирать, обрабатывать и транспортировать в точном соот­ветствии с указаниями лаборатории, в которой выполняются ис­следования. Результаты необходимо сравнивать с нормальными цифрами, полученными в той же лаборатории, поскольку не все пользуются одним и тем же стандартным препаратом. Особую осторожность нужно соблюдать и при выборе лаборатории. Имму­нологическое определение вазопрессина трудно провести с дос­таточной надежностью, и многие антисыворотки дают выражен­ные реакции с негормональными компонентами плазмы или мочи. Б связи с этим такие определения следует производить с диагно­стической целью только в том случае, если они осуществляются в лаборатории, располагающей тщательной характеристикой при­меняемого метода [16].