Нейроофтальмологические исследования

Поля зрения. Исследование полей зрения, производимое у постели больного, служит полезной первичной диагностической процеду­рой. Однако из-за часто отсутствующей возможности установить с помощью этого метода небольшие отклонения от нормы все больные с подозрением на гипофизарные нарушения должны про­ходить формальную проверку полей зрения с помощью периметра. При использовании тест-объектов различного размера и цвета, проецируемых на шарообразный прибор (периметр Гольдмана), можно получить надежную оценку как центральных, так и пе­риферических полей зрения. Воспроизводимость и чувствитель­ность этого метода делает его чрезвычайно полезным для последо­вательного наблюдения за больными (рис. 7—13).

Хотя сдавление зрительного перекреста с битемпоральными де­фектами полей зрения является характерным симптомом при опу­холях гипофиза с супраселлярным распространением, это не слу­жит ни специфическим, ни единственным признаком подобных опухолей. Битемпоральные дефекты полей зрения, кроме опухолей гипофиза, могут встретиться при параселлярных опухолях, сосу­дистых нарушениях, очагах демиелинизации в зрительном пере­кресте, фокальном (секторальном) пигментозном ретините, слип- чивом арахноидите, саркоидозе ЦНС, лучевых поражениях пере­креста и иногда при пролабировании его в седло в сочетании с синдромом «пустого» турецкого седла. Точно так же у больного, у которого зрительный перекрест фиксирован спереди («префик­сация») или сзади («постфиксация»), поля зрения могут изме­няться в основном в одном глазу (зрительный нерв) или может изменяться лишь одно поле зрения (зрительный тракт). Наконец, у некоторых больных встречаются атипичные дефекты полей зре­ния (асимметричные или даже характерные для сдавления спе­реди), которые исчезают после удаления опухолей гипофиза.

Вызванный зрительный ответ. Недавно разработанную методи­ку регистрации вызванного зрительного ответа (ВЗО), применяе­мую для исследования патологии зрительных путей, расценивают в настоящее время как более чувствительную для выявления ран­них признаков сдавления хиазмы гипофизарными опухолями (см. рис. 7—13). ВЗО характеризует форму и латентный период элек­трического ответа затылочной коры, вызванного фотостимуляцией глаз. Можно избирательно оценивать состояние участков отдель­ных полей и дифференцировать влияние на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся волокна. При давлении на хиазму в пер­вых можно наблюдать более поздний и/или слабый ответ, чем во вторых. Надежность и чувствительность метода регистрации ВЗО наряду с меньшей утомляемостью наблюдателя, которая при ви­зуальной проверке полей зрения иногда довольно велика, может сделать применение этого метода весьма целесообразным.

Прочие исследования

Гипофизарные гормоны присутствуют в СМЖ, причем показано, что их уровень в ней в норме более низкий, чем в периферической крови, у больных с опухолями гипофиза с супраселлярным рас­пространением (но не при полностью интраселлярной локализа­ции опухоли) повышается [134, 135] независимо от того, функ­ционирует опухоль или нет. Единственным исключением из этого правила являются пролактинсекретирующие опухоли, при которых уровень пролактина в СМЖ может повышаться даже при отсут­ствии супраселлярного роста [136]. Повышение концентрации гормонов в СМЖ обусловлено, по-видимому, не нарушением цело­стности барьера между кровью и СМЖ, а, что наиболее вероятно, непосредственным попаданием гипофизарных гормонов в СМЖ [135]. Хотя прежде чем можно будет оценить прогностическое значение определения уровня гормонов в СМЖ, необходимо даль­нейшее накопление опыта таких определений, они могут способ­ствовать отбору больных с супраселлярным распространением ги­пофизарных опухолей.

Дифференциальный диагноз

Диагноз опухоли гипофиза основывается на выявлении нейроанатомических признаков опухолевой массы и, если возможно, на доказательстве гиперсекреции гормонов. В присутствии того и другого диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диа­гноз гиперсекреции гормонов, наблюдаемой в отсутствии нейроанатомических изменений, рассматривается в следующем разделе. Если же опухоль не обладает гормональной активностью, то не­специфичность многих нейроанатомических признаков и клиниче­ских симптомов диктует необходимость тщательного учета других диагностических возможностей. Следует подчеркнуть, что гипопи­туитаризм, частичный или полный, при нейрорентгенологических данных, свидетельствующих об увеличении размеров или дест­рукции турецкого седла, не обязательно указывает на опухоль гипофиза.

Дифференциальная диагностика сниженной функции гипофи­за уже обсуждалась. Состояния, при которых наблюдают увели­чение размеров турецкого седла, перечислены в табл. 7—8 в со­ответствии с частотой встречаемости. У больных, у которых уве­личены размеры турецкого седла, но не нарушено зрение, частота первичных интраселлярных опухолей и синдрома «пустого» турец­кого седла была одинаковой (36 и 33%); внеселлярные повреж­дения (в том числе опухоли, а также явления гранулематоза) наблюдались реже (17%), а в остальных 14% случаев диагноз установить не удалось [137]. Другие заболевания, упомянутые в табл. 7—8, встречаются редко, но тем не менее требуют дифферен­циально-диагностических и терапевтических подходов.