Нарушения функций гипофиза вследствие патологии гипоталамуса

Дисфункция гипоталамуса может приводить как к количествен­ному, так и к качественному изменению секреции гормонов ги­пофиза. Ранее опубликованные сообщения об эндокринных нару­шениях, связанных с опухолями гипоталамуса [20], относились в

-основном к несахарному диабету и нарушениям функции поло­вых желез (обычно гипогонадизм при повреждении переднего гипоталамуса или преждевременное половое развитие при пора­жении заднего гипоталамуса или эпифиза). Во многих из этих случаев сохранность гистологии и функции гипофиза не проверя­лась. Снижение секреции гипофизарных гормонов, обусловленное нарушением гипофизотропных влияний, может имитировать ги­попитуитаризм, хотя его выраженность обычно меньше, чем при первичном поражении гипофиза. Однако у больного с бронхоген­ным раком легких, метастазирующим в прикорневые лимфоузлы и мозг, наблюдали пангипопитуитаризм [21]. При аутопсии был обнаружен неизмененный гипофиз, но в гипоталамусе присутст­вовало два небольших очажка геморрагического некроза диамет­ром 2—3 мм, расположенных по обе стороны III желудочка тот­час над срединным возвышением. Усиление секреции гипофизар­ных гормонов регистрируется главным образом в отношении СТГ, пролактина, кортикотропина (АКТГ) и вазопрессина, причем не всегда удается разграничить эти случаи от первичной патологии гипофиза. По мере выявления закономерностей гипоталамической регуляции функции передней доли гипофиза стало ясно, что эндокринные нарушения могут проявляться не только изменением исходного уровня гормонов, но и нарушением обратной связи, стрессорной секреции или циркадной периодичности (что клини­чески менее очевидно). Отсюда следует, что нарушение регуля­ции эндокринных функций со стороны ЦНС может протекать без явных признаков изменения деятельности эндокринной системы. Например, изменения циркадного ритма уровня кортизола в плазме часто наблюдают у больных с поражением гипоталамуса или лимбической системы (откуда через гипоталамус идут пути, регулирующие секрецию АКТГ), но реже встречаются при пора­жении других областей ЦНС [22]. У больных с опухолями гипо­таламуса часто изменяются реакции на метопирон [23, 24], что указывает на утрату гипоталамического механизма обратной свя­зи, хотя изменение этих реакций не коррелирует с изменениями циркадного ритма.

Далее рассматриваются клинические синдромы, связанные с гипоталамическими нарушениями секреции рилизинг- или инги­бирующих факторов. Следует подчеркнуть, однако, что во многих из примеров отсутствуют доказательства именно гипоталамиче­ской патологии.

Тиротропный гормон

Гипоталамический, или третичный, гипотиреоз представляет собой заболевание, характеризующееся гипотиреозом, низким содержанием ТТГ в плазме и усиленной или запаз­дывающей реакцией на тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ). У большинства здоровых лиц пик уровня ТТГ после введения ТРГ регистрируется на 15—30-й минуте [25]. В одной из групп детей, которые, как считали, страдали третичным гипотиреозом, был обнаружен слегка повышенный по сравнению с исходным уровень ТТГ, но реакция на ТРГ оказалась сдвинутой во време­ни [26]. Гипоталамический гипотиреоз может проявляться как изолированное заболевание, но у детей он чаще сопровождается недостаточностью секреции гонадотропинов, СТГ и/или АКТГ. Частота гипоталамических расстройств как причина гипотиреоза неизвестна, но, вероятно, достаточно низка. У большинства боль­ных отсутствуют признаки нарушений других функций ЦНС.

Адренокортикотропный гормон

По недостаточно понятным причинам снижение секреции АКТГ вследствие патологических изменений в гипоталамусе или других отделах ЦНС встречается реже, чем снижение секреции других гормонов передней доли гипофиза. Это может быть проявлением изолированного нарушения или сочетаться с нарушением секре­ции других гормонов передней доли гипофиза (обычно у детей). В силу отсутствия возможности использования кортикотропин-рилизинг фактора нельзя с определенностью разграничить гипо­физарный и гипоталамический генез этого заболевания. Однако неизмененная реакция гипофизарных гормонов на ЛГ-РГ и ТРГ у детей с идиопатическим гипопитуитаризмом позволяет предпо­лагать гипоталамический генез недостаточности АКТГ.

У больных с различными внутричерепными заболеваниями часто нарушается суточный ритм секреции АКТГ на фоне со­хранения ее реакции на тормозящее воздействие; это отражает ранние стадии недостаточности нейроэндокринных регуляторных механизмов. Таким нарушениям не придают большого клиниче­ского значения, но нельзя исключить возможности их влияний на поведение.

Этиология болезни Кушинга все еще остается нерешенной проблемой. Можно предположить, что большинство нарушений, наблюдаемых у больных (утрата циркадной периодичности уров­ня кортикостероидов, отсутствие реакции их уровня в плазме на стресс, отсутствие снижения их уровня под влиянием дексамета­зона, нарушение реактивности СТГ и изменения на ЭЭГ во время сна), объясняется функциональными изменениями гипоталамиче­ских механизмов регуляции периодичности, чувствительности к стрессу и «порога» подавления секреции стероидов [27]. Встреча­ются отдельные описания случаев сочетания болезни Кушинга с внутричерепными заболеваниями [28], хотя в настоящее время нельзя исключить при этом эктопической продукции АКТГ. Опи­сан синдром периодической гиперсекреции АКТГ наряду с повы­шением его содержания в плазме и нечувствительностью к декса­метазону, при котором единственной положительной неврологи­ческой находкой было расширение желудочков мозга с атрофией коры [29]. Аналогичные изменения находили при аутопсии у умер­ших в результате классической болезни Кушинга [30]. В пользу центрально-нервного генеза этого заболевания можно трактовать и реакцию некоторых больных болезнью Кушинга на лечение ципрогептадином (который, как считают, действует через антисе­ротонинергический механизм) [31], поскольку предполагается, что это вещество влияет на серотонинергические рецепторы гипотала­муса, а не гипофиза. Вполне может быть, что существует не ме­нее двух форм болезни Кушинга, одна из которых развивается вследствие чрезмерной гипоталамической стимуляции, а вторая определяется первичной микроаденомой гипофиза (см. главу 7). Клинически разделить эти две возможные формы в настоящее время невозможно.