Этиология гипоталамических нарушений

Органические повреждения гипоталамуса могут обусловливаться многими причинами, которые суммированы в табл. 8—1. В каж­дой возрастной группе заболевания, ведущие к дисфункции гипо­таламуса, расположены в порядке убывания частоты. При рожде­нии гипоталамическая регуляция внегипофизарных и (в меньшей степени) гипофизарных функций недостаточно развита, и поэтому определенные виды гипоталамической патологии у новорожденных могут и не иметь клинических проявлений. Помимо перечислен­ных специфических расстройств, у больных могут регистрировать­ся нарушения нейроэндокринной или нейрометаболической функ­ции гипоталамуса в отсутствие анатомических признаков его патологии. Многие из этих нарушений считают результатом из­менения нейрохимических процессов, хотя данных о том, что пер­вичные нарушения при этом локализуются именно в гипотала­мусе, как и о конкретном характере биохимического нарушения, в большинстве случаев все еще недостаточно.

Опухоли

Опухоли гипоталамуса, особенно развивающиеся из сохранив­шихся эмбриональных клеток или вследствие нарушения разви­тия, обычно располагаются в области III желудочка. Нарушения, обусловленные этими опухолями, зависят от их локализации. Опу­холи нижней части III желудочка или переднего медиобазального гипоталамуса сопровождаются нарушением секреции гипофизар­ных гормонов и нервной регуляции метаболизма, а также нару­шениями обоняния и/или зрения. Опухоли передней и верхней части III желудочка могут закрывать отверстие Монро, приводя к внутренней гидроцефалии, могут вызывать деменцию, нарушая целостность путей из дорсомедиального таламуса в лобную долю, а также обусловливать появление симптомов повышения внутри­черепного давления (отек соска зрительного нерва, головная

Таблица 8—1. Этиология патологических изменений в гипоталамусе

Новорожденные

Кровоизлияние в желудочек

Менингит (бактериальный)

Опухоли (глиома, гемангиома)

Травма

Гидроцефалия, гидроэнцефалия, ядерная желтуха

Возраст 1 мес — 2 года

Опухоли (глиома, особенно глиома зрительного нерва, гистиоцитоз X, гемангиомы)

Гидроцефалия, менингит

«Семейные» нарушения (синдромы Лоренса—Муна, Барде—Бидля, Прадера—Лабхарта—Вилли, и др.)

Возраст 2—10 лет

Опухоли (краниофарингиома, глиома, дисгерминома, гамартома, гистио­цитоз X, лейкоз, ганглионеврома, эпендимома, медуллобластома) Менингит (бактериальный, туберкулезный) Энцефалит (вирусный и демиелинизирующий, различные вирусные и экзантематозные демиелинизирующие энцефалитоподобные заболева­ния, диссеминированный энцефаломиелит) «Семейные» нарушения (несахарный диабет и др.). Повреждения вследствие терапевтического облучения носоглотки

Возраст 10—25 лет

Опухоли (краниофарингиома, опухоли гипофиза, глиома, гамартома, дисгерминома, гистиоцитоз X, лейкоз, дермоидные, липома, нейробла­стома) Травма

Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов, порок артерио­венозной системы

Воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, саркоидоз, тубер­кулез)

Связанные с дефектами по средней линии мозга (агенезия мозолистого тела)

Хроническая гидроцефалия или повышение внутричерепного давления Возраст 25—50 лет

Связанные с факторами питания (болезнь Вернике) Опухоли (глиома, лимфома, менингиома, краниофарингиома, опухоли гипофиза, ангиома, плазмоцитома, коллоидные кисты, эпендимома, сар­кома, гистиоцитоз X)

Воспалительные (саркоидоз, туберкулез, вирусный энцефалит) Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов, порок артерио­венозной системы

Повреждения вследствие терапевтического облучения гипофиза Возраст старше 50 лет

Связанные с факторами питания (болезнь Вернике)

Опухоли (саркома, глиобластома, лимфома, менингиома, коллоидные кисты, эпендимома, опухоли гипофиза)

Сосудистые (инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние, апоплексия гипофиза)

Инфекции (энцефалит, саркоидоз, менингит)

Источник: адаптировано из публикации Plum, Van Uitert [I].

боль, тошнота и рвота). Опухоли эпиталамической или эпифизар­ной области III желудочка нарушают подвижность зрачковых и внеглазничных мышц, а также вызывают признаки повреждения ствола мозга, тогда как опухоли, располагающиеся более кзади, часто обусловливают гидроцефалию, параличи глазных нервов, а также признаки повреждения мозжечка и пирамидного тракта. Может наблюдаться и дисфункция половых желез, особенно при метастазах в дно III желудочка.

Наиболее частыми опухолями гипоталамуса являются кранио­фарингиомы (см. также главу 7), вслед за которыми идут астроцитомы и дисгерминомы. Б большинстве случаев описываемые опухоли гипоталамуса в силу своего возникновения в процессе развития встречаются у лиц в возрасте моложе 25 лет.

Эндокринные нарушения, связанные с гипоталамическими опухолями, обусловлены обычно деструкцией тех нервных элемен­тов, которые необходимы для нормального функционирования ги­пофиза и которые в этой главе будут рассмотрены ниже. Ново­образования в гипоталамусе приводят иногда к преждевременно­му половому развитию. Один из видов опухолей — гамартомы — заслуживает специального рассмотрения, поскольку их эффекты могут быть следствием не разрушения нервной ткани, а выработ­ки рилизинг-фактора, оказывающего стимулирующее действие. Гамартомы представляют собой избыточное скопление частично дезориентированных глиальных и ганглионарных клеток или уча­стки неизмененной нервной ткани неправильной локализации. Гамартомы, сопровождающиеся преждевременным половым раз­витием, состоят из инкапсулированных узелков, прикрепленных к заднему гипоталамусу между передней частью сосцевидного тела и задней областью серого бугра. При световой и электрон­ной микроскопии клетки опухоли напоминают нейроны гипота­ламуса и содержат связанные с мембраной гранулы, сходные по размеру и форме с теми, которые наблюдаются в гипоталамусе и срединном возвышении. Обычно они снабжаются кровью весь­ма постоянной ветви задней коммуникантной артерии. Сосуды в гамартоме имеют характерные фенестрации, которые наблюда­ются и в сосудах срединного возвышения. Эти фенестрации поз­воляют продуктам нейросекреции поступать прямо в кровоток» причем сосуды серого бугра обеспечивают, вероятно, возможность попадания таких продуктов в воротную систему гипофиза.

Механизм, с помощью которого эти опухоли вызывают преж­девременное половое созревание, все еще не известен. Предпола­гается, что некоторые нейроны в гамартоме могут стимулировать гипоталамус или что опухоль выступает в роли дополнительного гипоталамуса со своими специфическими связями со срединным возвышением. Обнаружение в спинномозговой жидкости трех больных рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛР-РГ) [4] позволило предположить секрецию этого фактора соответствую­щими опухолями. Это предположение недавно было подтверждено с помощью иммунофлуоресцентного исследования с использова­нием специфических антител к ЛГ-РГ, при котором были обна­ружены большие количества этого пептида в самой гамартоме [5]. В другом исследовании из 121 произведенной подряд аутопсии в 21% случаев были найдены узелковые проекции серого бугра в задней латеральной части гипоталамуса [6]. Эти узелки отнесли к «гамартоидным» образованиям, а не к истинным гамартомам, поскольку они имели отчетливую связь с латеральным перфорантным сосудом серого бугра и представляли собой смещенную туберальную ткань без явного увеличения или дезориентации клеток. Таким образом, в отличие от истинных гамартом они яв­лялись интегральной частью гипоталамуса. У больных этой груп­пы отмечалась повышенная частота множественных эндокринных нарушений и опухолей, что ставит вопрос о возможной нейроэн­докринной функции гамартоидных узелков.

Диагностику опухолей гипоталамуса осуществляют с помощью обычных нейрорентгенологических и нейроофтальмологических исследований. Артериографию и пневмоэнцефалографию в неко­торых случаях можно заменить компьютерной томографией, но при планировании хирургического вмешательства могут потребо­ваться и эти исследования. Атипическое нарушение полей зрения (например, выпадение нижнего поля) при неизмененном на то­мограмме турецком седле у больных с гипопитуитаризмом, осо­бенно при несахарном диабете и нормальных реакциях на рилизинг-гормоны, указывает на первичное заболевание гипота­ламуса.

В настоящее время результаты лечения опухолей гипоталаму­са не слишком обнадеживающи. Местоположение опухоли обыч­но затрудняет ее удаление без повреждения интактной гипотала­мической ткани, необходимой для сохранения гомеостатических механизмов. Опухоли, возникающие вследствие нарушений разви­тия и особенно их кистозные разновидности, обычно растут край­не медленно и иногда могут спонтанно прекратить рост. Отсасы­вание из таких опухолей кистозной жидкости, которая обычно содержит жиры и холестерин, часто на длительный срок смягчает симптомы, обусловленные давлением на окружающие структуры. У некоторых больных с успехом применялось и опустошение кист в СМЖ. Эффективным способом лечения краниофарингиом явля­ется, по-видимому, лучевая терапия [7], особенно у взрослых, у ко­торых хирургическое лечение оказывается менее успешным [8], чем у детей [9]. Лечение других видов гипоталамических опухо­лей еще менее эффективно и практически никогда, даже при полном удалении опухоли, не удается достичь восстановления утраченных функций.

Воспалительные заболевания

Саркоидоз. Центральная нервная система относительно редко по­ражается саркоидозом. Она может вовлекаться в процесс на ранних или поздних стадиях заболевания, и ее поражения могут либо самопроизвольно ограничиваться, либо прогрессировать. Проявления гипоталамо-гипофизарной дисфункции колеблются от полиурии и полидипсии вследствие несахарного диабета и галак­тореи вследствие гиперпролактинемии до частичной или полной недостаточности передней доли гипофиза. Инфильтративные гра- нулематозные узелки локализуются в ножке гипофиза, гипоталамуса или самом гипофизе. Могут присутствовать и другие призна­ки поражения гипоталамуса, такие, как сонливость или гиперфагия. Описан случай пангипопитуитаризма, когда посмертное исследование обнаружило интактные переднюю и заднюю доли гипофиза, но обширные поражения гипоталамуса [10]. Диагности­ку облегчают системные проявления заболевания и изменения в СМЖ, в том числе повышение концентрации белка, плеоцитоз и часто снижение уровня глюкозы. Хотя у одного больного с сар­коидозом наблюдалось смягчение симптомов несахарного диабета под влиянием лечения стероидами [II], но в описанном случае оно не ликвидировало ни несахарный диабет, ни пангипопитуи­таризм. Однако в настоящее время лечение стероидами — един­ственный существующий метод.

Гистиоцитоз X. Это гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. При вовлечении в процесс ЦНС в сером бугре и гипо­таламусе образуются гистиоцитарные гранулемы с эозинофильны­ми элементами, что может сопровождаться несахарным диабетом или пангипопитуитаризмом, подобно тому что описано при сар­коидозе [12]. Заболевание имеет несколько клинических разновид­ностей; болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, наиболее распро­страненный тип, характеризующийся полиурией, экзофтальмом и костными дефектами черепа; болезнь Леттерера — Зиве — быст­рее прогрессирующая форма; эозинофильная гранулема, при ко­торой те же изменения обнаруживаются в одиночных костных очагах. Возможность гистиоцитоза Х следует учитывать у всех детей с картиной несахарного диабета. Хотя у 90% больных в конце концов появляются костные изменения (чаще всего в кос­тях черепа), но в течение длительного срока единственным про­явлением болезни может быть несахарный диабет. Последний встречается почти у 50% больных с болезнью Хенда—Шюлле­ра — Крисчена. Реже могут наблюдаться отставание в росте из-за дефицита СТГ, гипогонадизм и пангипопитуитаризм. Диагноз ус­танавливают с помощью биопсии кости или по наличию внутри­черепных повреждений. Болезнь, как правило, течет доброкачест­венно: общая смертность составляет около 15%. Локальные фор­мы заболевания лечатся обычно выскабливанием и облучением костных изменений, тогда как диссеминированные формы могут поддаваться лечению глюкокортикоидами в высоких дозах или химиотерапии с использованием алкилирующих агентов. До на­стоящего времени не сообщалось о нормализации эндокринных нарушений при таком лечении [13, 14].

Травма

Переломы основания черепа, сопровождающиеся разрывом ножки гипофиза, могут вызывать развитие несахарного диабета и пан­гипопитуитаризма. Недавно описано 7 больных, находящихся в коматозном состоянии, у которых был снижен в плазме уровень

ТТГ, Т4, ЛГ, ФСГ и тестостерона, причем у 6 из них были выяв­лены переломы костей черепа с субдуральными гематомами или без них. По выходе из состояния комы уровень тестостерона и Т4 в плазме нормализовался. На результаты, однако, могло по­влиять применение больших доз дексаметазона во время комы и отмена стероида при улучшении состояния, что в определенной степени оставляет открытым вопрос о причине эндокринных на­рушений [13].

Внутренняя гидроцефалия

Изменения эндокринных функций наблюдались и при внутренней гидроцефалии [15, 16], они варьировали от первичной аменореи, снижения тормозящего эффекта дексаметазона и отсутствия ре­акции на инсулиновую гипогликемию до пангипопитуитаризма. У некоторых больных уменьшение выраженности гидроцефалии сопровождалось нормализацией эндокринных нарушений.

Сосудистая патология

Сосудистые повреждения в гипоталамусе обусловлены обычно разрывом аневризм передней или задней коммуникантных арте­рий. Наблюдались как ишемические, так и геморрагические по­вреждения [17]. Отмечались также микрокровоизлияния в супра­оптические и паравентрикулярные ядра. Хотя отсутствуют пуб­ликации о результатах исследования секреции вазопрессина у таких больных, у больных с субарахноидальными кровоизлияния­ми наблюдали нарушение реакции на метопирон и исчезновение суточного ритма секреции кортизола [18].