Глава 7. Заболевания передней доли гипофиза

Л. А. ФРОМЕН (L. A. FROHMAN)

ГИПОФИЗ

АНАТОМИЯ

Гипофиз располагается в основании черепа в седловидной костной полости, называемой турецким седлом, которая является частью основной кости. Передний отдел седла состоит из лежащего по средней линии бугорка седла и передних откло­ненных отростков, являющихся задними проекциями крыль­ев основной кости. Сзади седло ограничено спинкой седла,, боковые углы которого образуют задние отклоненные от­ростки. Крыша седла образована утолщенным выпячиванием твердой мозговой оболочки —диафрагмой седла, прикреп­ляющейся к отклоненным отросткам. Наружный слой твердой моз­говой оболочки входит внутрь седла, образуя надкостницу гипо­физарной ямки. Через отверстие в этой мембране, которая может быть несплошной или решетчатой, проходит ножка гипофиза с со­путствующими кровеносными сосудами (рис. 7—1).

Форма гипофиза варьирует от яйцевидной, когда поперечный диаметр превышает продольный, до полностью сферической. Кон­фигурация гипофиза определяется формой турецкого седла, что в придает размерам железы некоторую вариабельность. Отмечена также зависимость строения турецкого седла от возраста и пола. В связи с этим нередко принимаемые за норму размеры его 10х13х6 мм следует считать как средние. По рентгенологическим данным, средний объем гипофиза составляет около 600 мм³, хотя эта величина может существенно колебаться [1]. Масса гипофиза варьирует от 0,5 до 0,7 г, причем у женщин она несколько больше,. чем у мужчин. Во время беременности масса передней доли гипо­физа, обычно составляющая 75% от массы всей железы, может увеличиваться вдвое.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ

Современные исследования с использованием сканирующей элек­тронной микроскопии коррозионных препаратов сосудов наряду с прямыми наблюдениями за направлением кровотока по сосудам воротной системы и определением концентрации гипофизарных гормонов в них привели к пересмотру прежних представлений о кровоснабжении гипофиза. Гипофиз получает артериальную кровь из внутренних сонных артерий через анастомозирующую сеть вет­вей виллизиева круга (артериальный круг большого мозга) и верхние средние и нижние артерии гипофиза (рис. 7—2). Эта сеть со­судов формирует уникальное воротное кровообращение, связываю­щее срединное возвышение и гипофиз. Ветви первых трех сосудов, анастомозируя друг с другом, образуют капиллярные петли (на­ружное сплетение) на внешней части срединного возвышения (во­ронка) и верхней части ножки гипофиза. Эти петли вместе с капиллярами из внутренних слоев срединного возвышения (внут­реннее сплетение) переходят в несколько длинных воротных сосу­дов, которые пересекают ножку гипофиза, главным образом по ее передней поверхности и оканчиваются плотной сетью синусоидаль­ных капилляров в передней доле гипофиза. Средние и нижние артерии гипофиза, обеспечивающие кровоснабжение ножки гипо­физа и задней его доли, не проникают по пути в вещество передней доли. Таким образом, передняя доля гипофиза, очевидно, не имеет прямого артериального кровоснабжения, а вся артериальная кровь вначале проходит через сплетение воротных сосудов [2].

 

 

Рис, 7—1. Схематическое изображение расположения гипофиза человека по отношению к окружающим структурам. Подробное описание в тексте.

 

Венозный отток из гипофиза может происходить по несколь­ким путям. Редкие латеральные вены, по-видимому, не играют су­щественной роли в дренировании передней доли гипофиза. Другие вены сливаются с венами заднего гипофиза и направляются в пещеристый синус. Они, однако, имеют недостаточные размеры, чтобы обеспечить отток всей крови, поступающей в гипофиз. Ве­нозная кровь переднего гипофиза поступает в капиллярное русло заднего гипофиза, которое соединяется как с длинными, так и с короткими воротными сосудами на задней части ножки гипофиза. В этих сосудах наблюдается ретроградный кровоток из заднего гипофиза в срединное возвышение, а концентрация гормонов пе­редней доли гипофиза намного превышает их уровень в системной циркуляции. Таким образом, большая доля венозного оттока из аденогипофиза направляется, по-видимому, обратно в мозг по со­судам, идущим вдоль ножки гипофиза.

 

 

Рис. 7—2. Васкуляризация гипофиза обезьяны-резус (вид сзади), реконструи­рованная по фотографиям коррозионных препаратов после внутривенного введения метил-метакрилата.

В — воронка: СВ — стебель воронки: 0В — отросток воронки- ГТ — гипоталамус-ВАГ — верхние артерии гипофиза; САГ — средняя артерия гипофиза- НАГ нижняя артерия гипофиза: ВСА — внутренняя сонная артерия, ДВВ — длинная воротная вена: КС — кавернозный синус. Можно видеть отсутствие прямого артеоиального кровоснабжения передней доли гипофиза и скудный венозный отток (только через ножку гипофиза (стебель воронки)

 

 

Кровоток, направленный из гипоталамуса в гипофиз, является основой воротно-сосудистой хемотрансмиттерной гипотезы гипоталамической регуляции функций передней доли гипофиза (см. главу 6). Ретроградный кровоток обеспечивает ве­роятный путь замыкания обратной гормональной связи переднего гипофиза с гипоталамусом. Кровоток в переднем гипофизе состав­ляет 0,8 мл/г в 1 мин, что превышает кровоток во всех тканях млекопитающих.

Иннервация переднего гипофиза крайне скудна и представлена почти исключительно постганглионарными симпатическими волок­нами, сопровождающими разветвления артериол и оканчивающи­мися на кровеносных сосудах. Однако существует мало доказа­тельств изменения скорости кровотока в гипофизе при изменениях активности симпатической нервной системы. Описаны также нерв­ные связи между задней и передней долями гипофиза, хотя их функция неизвестна.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Анализ эмбриогенеза гипофиза во многом способствует пониманию анатомического распределения в нем клеток разного тина, разви­тия различных врожденных аномалий, а также образования и на­правления роста гипофизарных опухолей. Железистая часть гипо­физа— аденогипофиз — образуется из кармана Ратке, пред­ставляющего собой впячивание эктодермы верхнего отдела глотки, который в конце концов соединяется с выбуханием области III же­лудочка промежуточного мозга развивающегося эмбриона. Эта часть промежуточного мозга дифференцируется в нейрогипо­физ или заднюю долю гипофиза. Тот участок кармана Ратке, ко­торый не контактирует с промежуточным мозгом, увеличивается, образуя переднюю долю гипофиза. На ранних стадиях развития два латеральных выроста ткани из передних долей сливаются по средней линии и распространяются вдоль ножки гипофиза. У жи­вотных некоторых видов эта структура, называемая туберальной частью, образует полный окружающий ножку чехол, но у человека она ограничена группой клеток, располагающихся вдоль передней области ножки гипофиза. Та часть кармана Ратке, кото­рая непосредственно контактирует с нейрогипофизом, развивается менее интенсивно, чем противоположная стенка кармана, и образу­ет промежуточную долю. У животных некоторых видов, например у крыс, эта доля и в зрелом возрасте сохраняется в виде отдельно­го анатомического образования, которое легко распознать. У чело­века же клетки промежуточной доли смешиваются с клетками передней доли и образуют объединенную структуру, называемую дистальной частью.

Клетки промежуточной доли, развиваясь, приобретают способ­ность секретировать кортикотропин (АКТГ), меланоцитстимулирующий гормон (МСГ), липотропин и эндорфины, тогда как клет­ки передней доли начинают секретировать гормон роста (СТГ), пролактин, АКТГ, тиротропный (ТТГ), лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны. Недавно получен­ные при микрохирургическом удалении опухолей гипофиза данные свидетельствуют о том, что эмбриогенез клеток, вовлеченных в патологический процесс, в определенной степени позволяет пред­видеть локализацию гормонально активных опухолей.

У человека полость кармана Ратке облитерирует, заполняясь развивающимся гипофизом. На границе нейрогипофиза могут со­храняться остатки этой полости в виде щели или небольших запол­ненных коллоидом кист, которые у детей выражены четче, чем у взрослых. Уже на очень ранней стадии развития врастание мезен­химы, образующей основную кость, нарушает контакт кармана Ратке с передней частью глотки. Однако даже у взрослых в основ­ной кости или вблизи нее может сохраняться несколько клеток нижней части кармана, которые образуют так называемый гло­точный гипофиз. Эти клетки содержат секреторные гранулы, в которых присутствуют по крайней мере СТГ и пролактин, при­чем не исключено, что в условиях удаления или разрушения дис­тальной части данная структура может обнаруживать заметную эндокринную функцию.

Закладка гипофиза у плода человека впервые выявляется на 4—5-й неделе беременности, причем его клеточная дифференци­ровка происходит очень быстро; базофильные клетки появляются на 7-й, а ацидофильные—на 9—10-й неделе. Дифференцируется и гипоталамус, где на 13-й неделе удается наблюдать флуоресцен­цию моноаминов в срединном возвышении, а вскоре развивается первичное сплетение воротных сосудов. К 20-й неделе гипоталамо-гипофизарная ось выглядит уже вполне зрелой.

Секреторные гранулы в гипофизе плода удавалось наблюдать уже в конце I триместра беременности, а уже на 7-й неделе иммунохимически определяются гормоны гипофиза. Имеются убеди­тельные данные (заключающиеся главным образом в снижении массы надпочечников у анэнцефалов и деформации гениталий в связи с избыточной секрецией АКТГ и надпочечниковых андроге­нов при адреногенитальном синдроме) о значении секреции гормо­нов передней доли гипофиза и ее регуляции со стороны ЦНС на ранних стадиях внутриутробного развития. Однако истинное функ­циональное созревание — это постепенно развивающийся феномен, причем многие аспекты регуляции по принципу обратной связи формируются только на протяжении постнатальной жизни.

ТИПЫ КЛЕТОК

Передний гипофиз состоит из клеток разных типов, в каждом из которых происходит преимущественный синтез, накопление и сек­реция особого гормона (гормонов). За последнее десятилетие широ­кое применение новых гистохимических реакций, электронной мик­роскопии и, что более важно, иммуноцитохимических методов исследования в корне изменило методы идентификации клеток передней доли гипофиза. Классические способы окраски, приме­нявшиеся в течение многих лет, позволили выделить три типа кле­ток: ацидофильные, базофильные и хромофобные. Применение гистохимических красителей обнаружило глпкопротеиновую при­роду продуктов базофильных клеток, а комбинация методов позво­лила установить, что как базофилы, так и ацидофилы бывают клетками различных типов [4]. Было выделено не только два типа ацидофильных клеток, секретирующих СТГ и пролактин, но и не­сколько типов базофильных клеток. Считается, что бета₁- и бета₂-клетки секретируют ТТГ и АКТГ, a дельта₁- и дельта₂-клетки — ЛГ и ФСГ. Описаны также дельта₃-клетки, но их функция неизвестна, и они могли бы яв­ляться стволовыми. Baker [5] тщательно сравнил методики, приме­няемые для морфологической характеристики клеток передней доли гипофиза. Однако с расширением использования комплексных гис­тохимических методов окрашивания применение букв греческого алфавита для обозначения разных типов клеток все более запуты­вало картину и в настоящее время не практикуется.

К другим недостаткам обычной световой микроскопии относит­ся то, что с ее помощью часто бывает невозможно провести разли­чия между неоднотипными хромофобными клетками, на долю ко­торых приходится более половины клеток переднего гипофиза. Так, при световой микроскопии очень трудно отличить кортпкотропин-секретирующие клетки, гранулы которых слишком малы и рассея­ны, чтобы их можно было увидеть, от клеток других типов, находя­щихся в состоянии активной секреции, когда они становятся дегранулированными. С помощью же электронной микроскопии удалось показать, что: 1 — секреторные гранулы и структура некоторых клеточных органелл, особенно эргастоплазмы, в клетках разного типа сильно варьируют; 2 — размеры секреторных гранул в клет­ках каждого типа могут существенно меняться в зависимости от функционального состояния клетки. Другим способом идентифика­ции разных типов клеток явилась иммуноцитохимия с помощью антител, меченных пероксидазой, причем использование этого спо­соба ограничивается только специфичностью применяемых анти­сывороток. Так, с помощью антисыворотки к лютеинизирующему гормону человека можно и не найти различий между гонадотрофами и тиротрофами, поскольку все три гликопротеиновых гормона обладают общей a-субъединицей (см. следующий раздел); в то же время антисыворотка к b-субъединице ЛГ должна быть специфич­ной именно для гонадотрофов, так как b-субъединпца ТТГ хими­чески отличается от нее. К сожалению, функциональная морфоло­гия и иммуноцитохимия клеток не всегда совпадают, что порожда­ет некоторую неопределенность в отношении надежности предло­женных ранее классификаций, основанных на морфологических признаках. Далее приводится характеристика каждого из из­вестных типов клеток в передней доле гипофиза.