Травматический вывих плеча. Клиника, диагностика. Способы вправления.

 

 

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов в результате анатомо-физиологичес-ких особенностей сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина ло­патки, несоответствие их размеров, большая по­лость сустава, слабый связочно-капсулярный ап­парат, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние, нижние и задние вы­вихи плеча. Чаще возникают передние вывихи — 75%, подмышковые составляют 24%, остальные — 1 %.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация пле­ча в том же положении и т.д.

 

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боли и прекращение функций плечевого сустава, насту­пившие вслед за травмой. Больной удерживает повреждённую руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и не­которого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним — западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров прокси­мального отдела плеча: головку прощупывают в необычном для неё мес­те, чаще кнутри или книзу от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных выявляет по­ложительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные дви­жения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупы-вание и определение двигательной функции плечевого сустава вызывают боль. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен опре-делять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться поврежде-нием нервов (чаще других страдает подмышечный нерв). Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пуль­сацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущий вспомогательный метод исследования при вывихах плеча— рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, апопыгку устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгено­граммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Лечение

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же после установ­ления диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию проводят путём введения в полость сустава 1 % раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора мор­фина или тримепередина.

Вправление плечевого сустава без анестезии следует считать ошиб­кой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча.

• Наиболее известный — способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Вто­рой рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в лок­тевом суставе под прямым углом. Далее действия врача состоят из четы­рёх этапов (рис. 44):

- вытягивают конечность по оси и приводят плечо к туловищу;

- продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;

- не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к срединной линии туловища;

 

—производят внутреннюю ро­тацию плеча за предплечье, пере­мещая его кисть на здоровое над-плечье.

Способ Кохера — один из са­мых травматичных, обычно его применяют у лиц молодого воз­раста при передних вывихах пле­ча. У пожилых людей этот способ не используют из-за угрозы пере­лома костей плеча и других ос­ложнений.

Существует группа способов, основанная на вправлении выви­хов вытяжением. Зачастую вытя­жение сочетают с ротационными или качательными движениями.

• Наиболее древним в этой группе считаютспособ Гиппократа (ГУвекдо н.э.). Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимён­ной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки проис­ходит её вправление (рис. 45).

• СуществуютспособыГофмейстераиАА Кудрявцева: в первом слу­чае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного круке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок (рис. 46).

• Наиболее физиологичным и атравматичным считают способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Метод основан на расслаблении мышц вытя- жением силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладыва­ют на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 47). Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют больного в таком положении на 20—30 мин. Про­исходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье боль-i юго, производит тракцию вниз походу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность сле­дует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового над-плечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок иммобилизации, во избежание развития привычного вывиха плеча, дол­жен составлять у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возрас­та — около 2—3 нед. У пожилых и людей старческого возраста использу­ют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10— 14 дней.

Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликви­дации иммобилизации назначают ЛФК плечевого сустава. Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленные на восста- новление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гим­настики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движет­ся вместе с лопаткой) методисту необходимо фиксировать лопатку ру­ками. Применяют также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотера-пию, занятия в плавательном бассейне. Восстановление трудоспособ­ности происходит через 4—6 нед.