Лечебная иммобилизация. Показания, техника.

 

Под лечебной иммобилизацией понимают стойкое длительное обез­движивание повреждённого сегмента тела до восстановления его цело­стности (консолидации перелома, заживления раны). Для иммобили-зации в лечебных целях наиболее часто используют: гипсовую повязку, различные шины и аппараты (шины Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.), ортопедические изделия (туторы, корсеты, ортезы, брейсы), комп-рессионно-дистракционные аппараты (Волкова-Оганесяна, Илизаро-ва, Калнберза и др.).

Гипсовые повязки

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины про­шлого века, прошли проверку в период массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оп­тимальных способов фиксации.

Следует сказать, что в настоящее время на смену гипсовой повязке пришли полимерно-пластиковые гипсовые повязки. Для их изготовле­ния используют специальные бинты, которые замачивают перед употреб­лением и накладывают на конечность подобно гипсовым. Преимущества такой повязки: она очень лёгкая, не боится влаги, сетчатое строение бин­тов сохраняет поры, которые позволяют «дышать» коже. Недостаток — дороговизна изделия, что делает её недоступной широким слоям населе­ния, тем более, что у нас в стране его не производят. Мы используем бин­ты «скотч-каст» (3 м, Франция) и «целла-каст» (Германия).

Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марле­вые бинты различной ширины - от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Их заранее нагипсовывают, т.е. вти­рают сухой гипсовый порошок, и заготавливают впрок.

Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса:

• гипсовая кашица, приго- ^д

товленная из 5 частей гипса и 3 частей воды, должна хорошо отверде­вать за 5-7 мин;

• из гипсовой кашицы (соотношение 1:1) делают шарик, через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м; если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в тёплую воду (30-35 °С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. После полного намока­ния материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краёв к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность, во избежание прили­пания волос к гипсу, смазывают вазелином или окутывают ватой, затем приступают к изготовлению той или иной повязки. Различают следую­щие виды гипсовых повязок (рис. 16,17).

Лонгетная повязка

Изготавливают из заранее приготовленного пласта марли или бин­тов (6-10 слоев). Отжатую лонгету (рис. 16, а) кладут на стол и тщатель­но разглаживают, устраняя складки,

а также твёрдые частицы. Эту про­цедуру можно выполнять и по дру­гому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает её между ладонями и про­глаживает сверху вниз. Затем лон- гету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает при-липание её к волосяному покрову, и лишь после этого накладывают на повреждённый участок тела. При бесподстилочных повязках кожные по-кровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее двух третей объёма конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько от­жимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закруглённость краёв лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщатель­но моделируют.

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бин­тов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно луч­ше, так как полностью повторяют рельефы тела. При таком способе из-лишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо смоделированная повязка не приводит к сдавлению.

Циркулярная повязка

Циркулярная (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка (см. рис. 16,6) наиболее полно обездвиживает повреждённую часть тела. По протяжённости она может быть различной, например охватывать пред­плечье и кисть, а может и всю верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торако-брахиальная повязка) или же таз и нижнюю ко­нечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркуляр­ных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягки­ми прокладками (слоем ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Бинтование конечностей произ­водят от периферии к центру с расчётом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал тур предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Циркулярную повязку необходимо применять в условиях стациона­ра или палат временного пребывания поликлиники, где возможно ди­намическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечно­сти. В амбулаторных условиях этого делать нельзя, так как в случае сдавления возможно развитие ишемической контрактуры и некроза ко­нечности.

Окончатая повязка

Это циркулярная гипсовая повязка (см. рис. 17) с вырезанным от­верстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процеду­рам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, бло- кады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в про­тивном случае она теряет прочность.

Мостовидная повязка

Когда перелому сопутствуют раны, расположенные на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку (рис. 17), которая состоит из двух циркулярных повязок, скреплённых между собой перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Таким образом создают доступ к раневым по­верхностям.

Этапная повязка

Этапную повязку (рис. 17) применяют для борьбы с контрактурами. Выше и ниже поражённого сустава накладывают циркулярные повяз­ки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно произ­водят сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида кон­трактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и про­изводят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фикса­цией, как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения по­рочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закрут­кой, по механизму действия напоминающему этапную.

Шарнирно-гипсовая повязка

Шарнирно-гипсовая повязка (рис. 17) по форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю её части скрепляет ме­таллический шарнир, расположенный в области сустава. Применяют повязку в случаях длительной иммобилизации и наличии угрозы кон­трактур. Лучшая профилактика их возникновения—ранние движения, которые возможны при использовании шарнирно-гипсовой повязки. '

Корсет

По сути дела корсет - циркулярная повязка для туловища, иногда и шеи, применяемая при переломах позвоночника. Чаще корсет накла­дывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспо­соблении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза (переразгибания) (рис. 18). В таком же положении, но без вытяжения, корсет можно наложить на операционном столе.

Кроме типичных гипсовых повязок, применяют всевозможные их комбинации, сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-цирку-лярная повязка) и многочисленными устройствами, приспособления­ми из других материалов. Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с винтовым пе-лотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные уголь­ники для облегчения наложения торако-брахиальной повязки.

Таким образом, гипс — быстро твердеющий материал, относительно дешёвый, с помощью которого в любых условиях, без каких-либо слож­ных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными устройствами придаёт большую вариабель­ность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает от­деляемое ран, проводит тепло. По локальному повышению температу­ры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о состоянии раны и наличия воспаления в ней.

Важную роль гипсовая повязка играет в период боевых действий, когда раненых необходимо транспортировать на значительные рассто­яния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экст­ремальных ситуациях—участвовать в оборонительныхдействиях. Неоцени­ма заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые при­менившего гипсовую повязку в бое­вых условиях и усовершенствовавше­го её использование у раненых и больных.

Но как бы ни велика была значи­мость гипсовой повязки, все её поло­жительные свойства проявляются лишь при правильном применении. Приводим ряд требований к гипсовой повязке и методике её наложения.

• Повязкадолжнабытьизготовле-на из качественного гипса.

• Различают подкладочные (слой

ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки) повязки.

• Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела (рис. 19), подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками.

• Конечности иммобилизируют в функционально выгодном поло­жении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклоне­ние от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжёлых, ослож­нённых травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, тогда порочное положение конечности приведёт к инвалидности.

• Гипсовая повязка должна быть достаточной по объёму. Короткие (а лонгетные повязки могут быть ещё и узкими) не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рисунках показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различ­ных повреждениях (рис. 20,21).

• Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмен­та, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 4-5 слоев гипсово­го бинта, для пясти — 5-6 слоев, для предплечья — 6-7, плеча — 8, паль­цев стопы — 6, голени — 7-8, бедра — 9-10 слоев.

• Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гип­совые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создаёт «удавки», приводя­щие к ишемии конечности.

• Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяже­ния и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку рука­ми, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

• Гипсовый бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже предыдущего и покрывать его не менее чем наполовину, а ещё луч­ше — на две трети объёма.

• Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые по­верхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Пос­леднюю необходимо тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частиц гип­са под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.

• Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колеба­ний сырая гипсовая повязка ломается.

• Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют откры­тыми для контроля над состоянием кровообращения конечности.

• Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных на­добностей.

• Законченную гипсовую повязку маркируют. На ней изображают схему перелома или операции, ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 мес. Обязательна под­пись врача, наложившего повязку.

• Затвердевает гипс в течение 7-10 мин, а высыхает в течение 24-48 ч. На протяжении этого срока с повязкой необходимо быть осторож­ным. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (например, с помощью фена);

• Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 сут оставляют открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

• Для уменьшения отёка конечности в течение первой недели при­дают возвышенное положение. С этой целью конечность помещают на подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособ­ление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

• Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором перман-ганата калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезо­дорирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требова­ниям, стушёвывая кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если лонге­та удаляется легко, то снятие циркулярных повязок, особенно громозд­ких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают подлине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Гипсовые ножницы одной бран-шей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей, на конце которой — нож, производят колебания вперёд-назад и рассе­кают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы её площадка всегда была параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разре­зают повязку по всей длине.

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят спе­циальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную края рассечённой повязки разводят настоль­ко, чтобы можно было извлечь иммобилизированную часть тела. Инстру­менты, необходимые для снятия гипсовых повязок, представлены на рис. 22. По способу применения выделяют следующие виды иммобили­зации: постоянную и перемежающую.

Постоянная (стабильная) иммобилизация

Применяют когда необходимажёсткая фиксация повреждённого сег­мента тела, а досрочное устранение её ведёт к грубым дефектам в лече­нии — смещению отломков, рецидивам вывихов и др.

Перемежающая (съёмная) иммобилизация

В ряде случаев, где иммобилизация крайне необходима, она одно­временно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ра­нах, нагноителъных процессах возникает необходимость в частых пере­вязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3—4, иногда 6 мес, а отсутствие движений в суста­ве в течение такого срока приведёт к тугоподвижности или анкилозу.

Метод выбора в данных случаях — перемежающая иммобилизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до обра­зования фиброзной спайки между отломками (3-4 нед), а затем перево­дят в съёмную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторож­ных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь.

В завершающих стадиях лечения съёмную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время.