Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Политравма. Классификация. Тактика лечения больных с политравмой в остром периоде.⇐ ПредыдущаяСтр 38 из 38
Политравма — термин, появившийся в научной литературе и обиходе врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прошлого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов. Политравма — это не простая сумма переломов и повреждений внутренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, угрожающих жизни больного. Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период последствий политравмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО
Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновременно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоятельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику повреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому материал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политравму, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4 В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя. Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.
Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей предпочитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предварительный осмотр? Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран подкожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон. Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверяют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной подвижности в суставах.
Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование начато в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи. Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фактора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем используют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов. С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью? Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого вещества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Лечение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения. Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению анатомических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата. Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом состоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует. Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекулярных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000]. Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вводить 10 мл 10% раствора хлорида натрия. Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.
Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и терминальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%. Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% является оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект. Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травматической шоке
Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двойственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата. При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояниях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как только появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавливается на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний. С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемыми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количестве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гидрокарбоната натрия. Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные средства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.
При массивной инфузионной терапии обязательно применение диуретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.
Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительности к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина. Важнейшее противошоковое мероприятие — прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футлярные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опасении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина. После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегменты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяжести состояния больного невозможны, повреждённые конечности иммобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения тактики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния. Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекватное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку. Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточностью — восстановление каркасности грудной клетки при множественных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе — выбухает над её поверхностью (рис. 143). Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клетки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боковых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме реберной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состояние больного.
Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватывают бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковыми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144). Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства. Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145. Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выполняют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее частые и грозные спутники политравмы. При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое исследование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вывихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признаками шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела. Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудности в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком. Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей крепитацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средостения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветления соответствующие местам скопления воздуха. Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходимо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное. Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое расправилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмотораксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха. Определить наличие крови в плевральной полости бывает значительно труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвечает на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли кровотечение? Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую производят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу считают положительной. При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно. Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение — торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения. Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кровотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селезёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов. Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки. Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадавшего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины. Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюшной полости, а лучше — лапароцентез. Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может поступать кровь, содержимое полых органов и т.д. Более надёжное диагностическое средство — лапароцентез. Выполняют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цапки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпелем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глубоко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внутреннего органа брюшной полости. Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим средством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости. При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой кишки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с довольно интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессознательном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение печеночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени. Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные разрывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кровотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия. Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тяжёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторожить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения функциональности обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию. Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (геморрагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора. Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы всегда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевременная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тяжёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой интоксикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности. В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хирургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Показания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела перечислены ниже. 1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга. 2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс. 3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на повреждение внутреннего органа. 4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение. 5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов. Проводимая до операции противошоковая терапия не должна прекращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока. Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной). Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирована двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!». В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фиксацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значительных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрестно, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д. В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде лечили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, скелетное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших. Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 207; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.198.45.0 (0.055 с.) |