Способы консервативного лечения переломов.тел позвонков (фиксационный, функциональный). Показания, техника.

Способы консервативного лечения переломов.тел позвонков (фиксационный, функциональный). Показания, техника.

 

В консервативном лечении следует различать следующие методы:

1. одномоментная репозиция перелома позвонка и фиксация корсетом;

2. постепенная репозиция перелома позвонка и фиксация корсетом;

3. функциональный метод лечения повреждений позвоночника. Одномоментная репозиция показана при компрессионных переломах

позвоночника с компрессией не менее половины высоты тела позвонка. Под наркозом производится форсированное разгибание позвоночника. Существует

2 основных метода:

1. По Уотсон-Джонсу-Белеру. Заключается в том, что на разновысокие столы укладывается пациент, причем грудной отдел позвоночника уложен на более высокий стол, а поясничный на более низкий. В результате формируется форсированное переразгибание в поврежденном сегменте позвоночника, а следовательно, и реклинация позвонка.

2. По Денису. Больной укладывается лицом вниз и производится подтягивание туловища вверх за разогнутые нижние конечности. И в том, ив другом случаях эффект репозиции связан с натяжением передней продольной связки которая в норме ограничивает разгибание позвоночника. При компрессионных переломах связка натягивает и разъединяет сломанные фрагменты, восстанавливая высоту тела позвонка.

После проведения реклинации производится наложение гипсового

корсета с 3 точками опоры: грудина, симфиз, поясничный лордоз в максимально глубокой точке. Пациенту рекомендуется не сидеть, ограничить физические нагрузки и длительное пребыввние в вертикальном положении. Срок фиксации составляет не менее 6 мес. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 1 год после травмы

Постепенная репозиця показанапри компресии тела позвонка до половины высоты и более, достигается этапным увеличением величины реклинирующего устройства, в качестве которого может выступать валик из мягкого материала, механический реклинатор-подьемник Каплана или пневмореклинатор. Увеличение разгибания позвоночника идет посменно, до 2-3 недель. с выполнением этапного рентген-контроля. После достижения

репозиции перелома производится наложение корсета. В гипсовом корсете происходит атрофия мышц, функция позвоночника при этом страдает

Функциональный метод (по Древинг-Гориневской) - заключается в формировании мышечного корсета, задача которого в удержании поврежденного позвоночника до формирования сращения перелома. По мнению авторов компрессия тела позвонка является благоприятным фактором для сращения и поэтому расправления позвонка не производится. Показанием

Для лечения являются переломы с небольшой (до 1/3 высоты позвока) компресией. Применяются лечебная физкультура и массаж. В лечении различают 4 периода:

1. Первые 2 недели после травмы проводят общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, движения конечностями в небольшом обьеме.

2. До 1 месяца после травмы присоединяются упражнения для укрепления мышц спины и живота, больному разрешается активное переворачивание на живот, более усиленные движения конечностями, тренировка мышц спины.

3. В 1-4 мес. после травмы - больной может ходить и лежать, разрешены упражнения с гантелями.

4. После 4-х месяцев после травмы больному разрешается сидеть. Больным с большими степенями компрессии сидеть можно через 6 месяцев.

 

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Этиология, патогенез, классификация., клиника, диагностика,

Лечение

 

 

Клиническая картина заболевания данной локализации отличается многообразием симптомов. Прежде всего выражены корешковые, спи-нальные и вегетодистрофические синдромы.

Ведущий и постоянный признак корешкового синдрома — боль. Она распространяется вниз на плечо, предплечье, пальцы. Нередко боли сопровождаются парестезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек» по всей руке. Чувствительные и двигательные нарушения, а также снижение рефлексов наблюдают не всегда. Часто возникают ги­потрофия или гипотония мышц. Парезов не бывает.

У 26,3% больных выявляют плечелопаточный периартрит, а у 26,6% — синдром позвоночной артерии. Патологическое воздействие на артерию и её нервное сплетение при шейном остеохондрозе может быть вызвано универтебральными экзостозами, разгибательным подвывихом позвон­ка, экзостозами суставных отростков, напряжением лестничной мышцы, боковыми грыжами диска. Проявляется он черепно-мозговыми расстрой­ствами —- головными болями, особенно в области затылка и иррадиацией в теменно-височную область, тошнотой, нередко рвотой, головокруже­нием. Для подтверждения диагноза синдрома позвоночной артерии ис­пользуют ангиографию, а лучше ультразвуковую доплерографию.

 

Остеохондроз — комплекс дистрофических нарушений в суставных хрящах. Может развиваться практически в любом суставе, но чаще всего поражаются межпозвоночные диски. В зависимости от локализации выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз.

Шейный отдел позвоночника очень подвижен и постоянно испытывает нагрузку, удерживая голову, поэтому дегенеративно-дистрофический процесс в шейном отделе позвоночника развивается достаточно часто. Женщины и мужчины болеют одинаково часто. Способствуют развитию остеохондроза шейного отдела позвоночника длительные статические позы, с головой постоянно повернутой в одну сторону, например длительная работа за компьютером, неблагоприятен труд с постоянными однотипными движениями головы.

 

Из этих факторов наиболее важными являются:

Травмы позвоночника. Довольно часто в анамнезе больных остеохондрозом определяются различные по тяжести травмы. Клинические наблюдения показывают что, риск возникновения остеохондроза выше в отделах позвоночника, которые в прошлом были травмированы. Различные деформации (врожденные и приобретенные) так же предрасполагают к развитию остеохондроза. Связано это с тем, что при сколиозе или кифозе, нагрузка на позвоночный столб распределяется неравномерно, в результате чего определенные участки подвергаются хронической перегрузке и, следовательно, изнашиванию.

Избыточный вес – является одним из наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию остеохондроза. При этом тучные люди страдают не только остеохондрозом, но и заболеваниями других суставов (в основном суставов нижних конечностей). Наиболее опасен для опорно-двигательного аппарата быстрый набор веса, при котором система костей и суставов не успевает приспособиться к растущей нагрузке.

Генетическая предрасположенность играет определенную роль в развитии практически всех заболеваний. В случае остеохондроза, прямого наследования заболевания не отмечается. Предполагается, что заболевание развивается вследствие различных особенностей метаболизма, которые, как известно, передаются из поколения в поколение.

Аутоиммунные заболевания (ревматизм, склеродермия, волчанка), в некоторых случаях могут быть причиной развития остеохондроза. Поражение соединительной и хрящевой ткани чрезвычайно специфично для различных аутоиммунных процессов. В случае остеохондроза аутоиммунный процесс может сыграть роль пускового фактора, подготавливающего патологическую основу для развития заболевания (первичное поражение хрящевой ткани суставов).

Нарушения метаболизма во время различных эндокринных заболеваний также могут повысить риск развития остеохондроза. Известно, что некоторые эндокринные болезни (сахарный диабет, болезнь Кушинга, гипо- и гипертиреоз) приводят к значительным нарушениями обмена веществ организма. Изменение минерального обмена в кадре эндокринных болезней может спровоцировать развитие остеохондроза или утяжелить течение этой болезни.

Состояния витаминно-минеральной недостаточности могут стать причиной различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. В детском возрасте нехватка витамина D, например, вызывает рахит. Для взрослых людей недостаток кальция, фосфора, фтора, железа, меди, витамина С, витаминов группы В, может стать причиной первичного поражения костной и хрящевых тканей, что в свою очередь способствует возникновению остеохондроза.

 

Морфологические изменения позвоночника во время остеохондроза

Как уже упоминалось выше, наиболее сильные изменения при остеохондрозе наблюдаются в позвоночном столбе. Сам по себе позвоночник представляет собой систему крепко соединенных между собой отдельных позвонков (их у человека 32-33). Между телами соседних позвонков лежит межпозвоночный диск – уплотненное тело, стоящее из прочной соединительной ткани. Толщина межпозвоночного диска варьирует в зависимости от сегмента позвоночника: в шейном отделе толщина диска равняется нескольким миллиметрам, а в поясничном отделе может достигнуть 1 см. и более. В центре межпозвоночного диска расположено эластичное ядро (студенистое ядро), богатое эластичными волокнами. Межпозвоночный диск в целом и студенистое ядро в частности кроме функции крепления позвоночника, выполняют еще и функцию амортизации. Кроме межпозвоночного диска в стабилизации позвоночника участвуют многочисленные межпозвоночные суставы и связки. Система межпозвоночных суставов делает возможной некоторую подвижность позвоночного столба. Позвоночник максимально подвижен в шейном отделе. Минимальная подвижность позвоночника наблюдается в крестцовом отделе – здесь межпозвоночные диски и суставы со временем практически полностью заменяются костной тканью.

 

Во время остеохондроза в первую очередь поражаются межпозвоночные диски и суставы позвоночника.

 

 

Различаем несколько стадий поражения межпозвоночного диска:

На первой стадии нарушается молекулярная основа клеток и межклеточного вещества межпозвоночного диска: клетки теряют возможность восстанавливаться, а межклеточное вещество изменяет свою биохимическую структуру. Эта стадия болезни обратима и может быть замедленна адекватным лечением.

На второй стадии происходит разрушение коллагеновых волокон межпозвоночного диска и частичное разрушение студенистого ядра. На этой стадии появляются первые симптомы болезни: болезненность в зоне пораженного сегмента. Параллельно с разрушением межпозвоночного диска, пораженный сегмент позвоночника теряет стабильность.

Нарушение стабильности позвоночного столба наиболее выражены на заключительных стадиях заболевания. С развитием заболевания круговые волокна межпозвоночного диска постепенно утончаются и разрываются. Студенистое ядро замещается соединительной тканью или полностью рассасывается. В момент разрыва большого количества круговых волокон межпозвоночного диска может произойти выпячивание студенистого ядра или его остатков с образованием грыжи межпозвоночного диска. В большинстве случаев выпячивание происходит в сторону позвоночного канала (в этом канале проходит спинной мозг) или в сторону, в область межпозвоночных отверстий (через эти отверстия проходят спинномозговые корешки и спинномозговые нервы) при этом возможно пережатие описанных выше нервных структур выпятившейся грыжей.

 

Нарастающая нестабильность позвоночного столба может привести к соскальзыванию позвонков в переднезаднем направлении (спондилолистез) или возникновению подвывихов (чаще всего в шейном отделе позвоночника).

 

Одновременно с поражением межпозвоночного диска происходит разрушение межпозвоночных суставов. Часто наблюдается полное разрушение суставного хряща с заменой его соединительной тканью. Разрастание соединительной ткани в полости сустава приводит к развитию анкилоза. Поражения межпозвоночных суставов ограничивают гибкость позвоночного столба, поэтому больные остеохондрозом, часто не могут согнуться.

 

На заключительных этапах заболевания патологический процесс распространяется на желтые и межостистые связки позвоночника. Поражение этих структур приводит к еще большей деформации позвоночника.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника проявляется болевым синдромом, вегето-сосудистым синдромом или спинальным синдромом. Первым и самым частым проявлением остеохондроза шейного отдела позвоночника бывает боль в области шеи. Этот синдром называют цервикалгия. Исследования показывают, что основной причиной проявления остеохондроза в шейном отделе являются костные разрастания по бокам позвонков, которые раздражают находящиеся рядом мышцы, связки, оболочки спинного мозга. Достаточно часто в межпозвонковых дисках обнаруживаются и грыжевые выпячивания. Характер боли и других проявлений зависит от уровня поражения позвоночника.

 

При поражении диска между вторым и третьим шейными позвонками, пациент жалуется на боли в шее, отдающие в область подбородка, корня языка, ухо. Поражение диска между третьим и четвертым позвонком характеризуется болями в области шеи, надплечья. Задние мышцы шеи с пораженной стороны сначала напряжены, потом могут подвергнуться атрофии. При этой локализации поражения могут появиться боли в области сердца и нарушиться тонус диафрагмы. Нарушение тонуса диафрагмы иногда может сопровождаться икотой и метеоризмом. Локализация заболевания на уровне диска между четвертым и пятым шейным позвонком проявляется болями в шее, надплечье, плече. Возникает онемение по наружной поверхности плеча. Может развиться слабость дельтовидной мышцы.

 

При поражении диска между пятым и шестым шейными позвонками вызывает боли в плече, предплечье, их наружной поверхности. Боли могут иррадиировать (отдавать) в первый и второй пальцы руки. В этих же зонах возникает онемение и чувство ползнания мурашек. При возникновении патологического процесса в диске между шестым и седьмым шейными позвонками пациент жалуется на боль по задней поверхности руки, которая отдает в третий палец. И, наконец, при остеохондрозе диска между седьмым шейным и первым грудным позвонком возникает боль по внутренней поверхности руки, боль в первом пальце руки, слабость приведения большого пальца.

 

При наличии грыжи диска в шейном отделе позвоночника и сдавлении ее нервного корешка, боли становятся постоянными, реже приступообразными и обычно сильными. Интенсивность болей увеличивается при движении и уменьшается в покое. Часто положение головы у пациентов бывает вынужденным. Попытка повернуть голову вызывает сильную боль. Мышцы шеи напрягаются. Некоторые пациенты жалуются на хруст в шее при движении.

 

Остеохондроз шейного отдела позвоночника может проявиться специфическим синдромом, который называется синдром позвоночной артерии. Считается, что крючковидные разрастания в области 4-6 шейных позвонков, которые выступают в область межпозвонковых отверстий. Это приводит к раздражению сплетения симпатических нервных волокон и сужению позвоночной артерии. Есть мнения, что сужение позвоночной артерии возникает рефлекторно, в ответ на раздражение симпатических нервных волокон.

 

Стенозы позвоночной артерии приводят к снижению кровообращения в стволе мозга, мозжечке. Это проявляется головокружением, головными болями в области затылка, шумом в ушах. Все эти симптомы могут усиливаться при движении шеей. Иногда возникают боли в горле, ощущения кома в горле, пульсация в ушах. При сопутствующих невротических расстройствах жалобы пациентов могут быть самыми различными.

 

Проявлением шейного остеохондроза может быть кардиальный синдром. Он возникает из-за раздражения симпатических нервных волокон, которые идут к сердцу. Появляются боли в области сердца, лопаток, надплечья, шеи. Боли усиливаются при кашле, повороте головы. Если пациент предъявляет такие жалобы, ему необходимо сделать электрокардиограмму и проконсультировать у кардиолога, что бы исключить стенокардию и другие заболевания сердца.

 

Диагноз шейного остеохондроза устанавливают на основе жалоб пациентов, типичной клинической картины. Выполняют рентгеновские снимки прямой и боковой, и специальные снимки с открытым ртом, в функциональных проекциях. На рентгеновских снимках возможно обнаружение снижения высоты межпозвонкового диска, наличие костных разрастаний, сужение межпозвонкового отверстия. Для уточнения диагноза проводят магнито-резонансную томографию. Компьютерная томография менее информативна, так как шейные позвонки перекрываются костями лопаток и черепа.

 

Лечение шейного остеохондроза. Излечение любого остеохондроза полностью невозможно. Можно добиться улучшения, отсутствия обострений заболевания. При обострении заболевания назначается постельный режим. Рекомендуется ношение полужесткого воротника по типу Шанца, для уменьшения движений шеей. Назначаются обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты.

 

Назначаются сосудорегулирующие, мочегонные препараты, венотоники. Используется физиотерапия. В период ремиссии обязательно назначается лечебная физкультура. Упражнения пациент должен выполнять регулярно, лучше ежедневно. Имеются данные о хорошем эффекте применения хондропротекторов – терафлекс, хондроксид, алфлутоп. Хондропротекторы назначаются длительным курсом. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

 

 

Консервативное лечение.

Лечение при переломах таза должно быть направлено на: а) репозицию отломков; б) восстановление формы тазового кольца; в) сращение и восстановление функции. Для правильного избрания метода лечения удобно псе виды повреждений таза разделить на следующие клинические группы:

1 - изолированные не осложненные переломы таза без нарушения целости тазового кольца или с нарушением целости переднего полукольца, но без смещения.

П - изолированный разрыв лонного сочленения.

 

Ш - повреждения (переломы, разрывы) тазового кольца в 2-3-х и более плоскостях, как правило, со смещением: вертикальные переломы типа Мальгеня со смещением фрагментов таза вверх.

IV - переломы края и дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра.

Болезнь Осгуда — Шлаттера.

Хондропатия бугристости большеберцовой ости отмечается чаще у юношей 13—15 лет, занимающихся спортом балетом. Способствуют

развитию болезни хроническая дистракционная травма и замедленное окостенение апофиза бугристости.

Клиника: местная болезненность,

формирование плотной опухоли. На рентгенограмме — наличие костного фрагмента по типу отрывного перелома верхушки бугристости.

Лечение: покой, тепло, электро- и фонофорез гидрокортизона, кальция,

лазеротерапия, оперативное удаление фрагмента,' множественная туннелизация хирургическим лазером. Активизация кровообращения апофиза бугристости и костной ткани большеберцовой кости восстанавливается методом

внутритканевой электростимуляции по Герасимову. Низкочастотный импульсный ток с помощью иглы-электрода подводят с разных сторон к болевым точкам апофиза. Рецидива после этого лечения не бывает.

 

Рентгенодиагностика.

Решающее значение в диагностике имеет рентгенография тазобедренных суставов.

При чтении первой рентгенограммы у детей первых месяцев жизни следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедер у детей первых месяцев жизни (ацетабулярный угол а, величина Ь).

 

Ацетабулярный угол а образуется двумя линиями - линией, проведенной через верхненаружный контур впадины, и горизонтальной линией, соединяющей оба V-образных хряща. Величин угла до 30 градусов у детей первых месяцев жизни не считается патологией.

Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения. В более позднем возрасте -линия Шентона - в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих бедра.

У детей старше года рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра не представляет каких-либо трудностей. Бедро находится в положении смещения головка бедренной кости уменьшена, имеются антеторсия (ротация ГОЛОВКИ Кпереди) проксимального конца бедренной кости, уплощенная впадина, резко скошенная крыша впадины.

 

Мостовидная повязка

Когда перелому сопутствуют раны, расположенные на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку (рис. 17), которая состоит из двух циркулярных повязок, скреплённых между собой перемычками. Последние изготавливают из скрученного бинта, иногда из металла. Таким образом создают доступ к раневым по­верхностям.

Этапная повязка

Этапную повязку (рис. 17) применяют для борьбы с контрактурами. Выше и ниже поражённого сустава накладывают циркулярные повяз­ки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно произ­водят сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида кон­трактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой скрепляющей обе части повязки. Через 7-10 дней муфту снимают и про­изводят повторно редрессацию (насильственную коррекцию) с фикса­цией, как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения по­рочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закрут­кой, по механизму действия напоминающему этапную.

Шарнирно-гипсовая повязка

Шарнирно-гипсовая повязка (рис. 17) по форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю её части скрепляет ме­таллический шарнир, расположенный в области сустава. Применяют повязку в случаях длительной иммобилизации и наличии угрозы кон­трактур. Лучшая профилактика их возникновения—ранние движения, которые возможны при использовании шарнирно-гипсовой повязки. '

Корсет

По сути дела корсет - циркулярная повязка для туловища, иногда и шеи, применяемая при переломах позвоночника. Чаще корсет накла­дывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспо­соблении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза (переразгибания) (рис. 18). В таком же положении, но без вытяжения, корсет можно наложить на операционном столе.

Кроме типичных гипсовых повязок, применяют всевозможные их комбинации, сочетая гипсовые повязки между собой (лонгетно-цирку-лярная повязка) и многочисленными устройствами, приспособления­ми из других материалов. Примером могут служить гипсовые повязки с одновременным вытяжением при переломах пальцев стопы и кисти, сочетание повязок с аппаратом Илизарова, Гудушаури, с винтовым пе-лотом при вывихе акромиального конца ключицы, деревянные уголь­ники для облегчения наложения торако-брахиальной повязки.

Таким образом, гипс — быстро твердеющий материал, относительно дешёвый, с помощью которого в любых условиях, без каких-либо слож­ных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а сочетание с различными устройствами придаёт большую вариабель­ность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает от­деляемое ран, проводит тепло. По локальному повышению температу­ры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о состоянии раны и наличия воспаления в ней.

Важную роль гипсовая повязка играет в период боевых действий, когда раненых необходимо транспортировать на значительные рассто­яния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экст­ремальных ситуациях—участвовать в оборонительныхдействиях. Неоцени­ма заслуга великого отечественного хирурга Н.И. Пирогова, впервые при­менившего гипсовую повязку в бое­вых условиях и усовершенствовавше­го её использование у раненых и больных.

Но как бы ни велика была значи­мость гипсовой повязки, все её поло­жительные свойства проявляются лишь при правильном применении. Приводим ряд требований к гипсовой повязке и методике её наложения.

• Повязкадолжнабытьизготовле-на из качественного гипса.

• Различают подкладочные (слой

ваты под гипсом) и бесподкладочные (без ватной прослойки) повязки.

• Перед наложением циркулярной гипсовой повязки все наиболее выступающие точки тела (рис. 19), подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватно-марлевыми прокладками.

• Конечности иммобилизируют в функционально выгодном поло­жении, кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклоне­ние от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжёлых, ослож­нённых травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, тогда порочное положение конечности приведёт к инвалидности.

• Гипсовая повязка должна быть достаточной по объёму. Короткие (а лонгетные повязки могут быть ещё и узкими) не создают достаточной обездвиженности и не оправдывают возложенных на них надежд. На рисунках показаны уровни иммобилизации сегментов тела при различ­ных повреждениях (рис. 20,21).

• Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмен­та, вида повязки. Так, для пальцев кисти достаточно 4-5 слоев гипсово­го бинта, для пясти — 5-6 слоев, для предплечья — 6-7, плеча — 8, паль­цев стопы — 6, голени — 7-8, бедра — 9-10 слоев.

• Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гип­совые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, а высыхая, создаёт «удавки», приводя­щие к ишемии конечности.

• Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяже­ния и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку рука­ми, особенно в местах со сложной конфигурацией (лодыжки, пяточный бугор, свод стопы).

• Гипсовый бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже предыдущего и покрывать его не менее чем наполовину, а ещё луч­ше — на две трети объёма.

• Верхние и нижние края циркулярной и дополнительно боковые по­верхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Пос­леднюю необходимо тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частиц гип­са под повязку, что может волновать больных и создавать неудобства.

• Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колеба­ний сырая гипсовая повязка ломается.

• Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют откры­тыми для контроля над состоянием кровообращения конечности.

• Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных на­добностей.

• Законченную гипсовую повязку маркируют. На ней изображают схему перелома или операции, ставят даты травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, гипс наложен на 2 мес. Обязательна под­пись врача, наложившего повязку.

• Затвердевает гипс в течение 7-10 мин, а высыхает в течение 24-48 ч. На протяжении этого срока с повязкой необходимо быть осторож­ным. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (например, с помощью фена);

• Для лучшего высыхания гипсовую повязку на 1-2 сут оставляют открытой, без одеяла. Пальцы накрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

• Для уменьшения отёка конечности в течение первой недели при­дают возвышенное положение. С этой целью конечность помещают на подушку, шину подвешивают к раме или используют иное приспособ­ление. С целью удобства и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

• Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором перман-ганата калия. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезо­дорирующим свойствами. Он отвечает также и косметическим требова­ниям, стушёвывая кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если лонге­та удаляется легко, то снятие циркулярных повязок, особенно громозд­ких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают подлине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Гипсовые ножницы одной бран-шей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей, на конце которой — нож, производят колебания вперёд-назад и рассе­кают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы её площадка всегда была параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разре­зают повязку по всей длине.

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят спе­циальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную края рассечённой повязки разводят настоль­ко, чтобы можно было извлечь иммобилизированную часть тела. Инстру­менты, необходимые для снятия гипсовых повязок, представлены на рис. 22. По способу применения выделяют следующие виды иммобили­зации: постоянную и перемежающую.

Постоянная (стабильная) иммобилизация

Применяют когда необходимажёсткая фиксация повреждённого сег­мента тела, а досрочное устранение её ведёт к грубым дефектам в лече­нии — смещению отломков, рецидивам вывихов и др.

Перемежающая (съёмная) иммобилизация

В ряде случаев, где иммобилизация крайне необходима, она одно­временно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ра­нах, нагноителъных процессах возникает необходимость в частых пере­вязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3—4, иногда 6 мес, а отсутствие движений в суста­ве в течение такого срока приведёт к тугоподвижности или анкилозу.

Метод выбора в данных случаях — перемежающая иммобилизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до обра­зования фиброзной спайки между отломками (3-4 нед), а затем перево­дят в съёмную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторож­ных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь.

В завершающих стадиях лечения съёмную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время.

 

 

Блокада места перелома

Пальпаторно определяют область перелома, затем вводят иглу, ста­раясь проникнуть между отломками. Достигнув цели, вводят 10—40 мл 1 % или 10—20 мл 2% раствора прокаина в зависимости от величины сло­манной кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определяют по наличию гематомы — при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7—10 мин.

Лечение

При переломах без смещения отломков производят пункцию колен­ного сустава, удаляют жидкость и вводят 20 мл 2% раствора прокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до концов пальцев на разогнутую в коленном суставе до угла 115° конеч­ность. Если сломан один мыщелок бедренной или большеберцовой ко­сти, то фиксацию конечности осуществляют с дополнением гиперкор­рекции — отклонение голени кнаружи при сломанном внутреннем мыщелке и наоборот, т.е. в здоровую сторону.

Переломы одного мыщелка бедренной или большеберцовой кости со смещением лечат консервативно. Устраняют гемартроз. В полость сустава вводят 20 мл 2% раствора прокаина и выполняют репозицию путём максимального отклонения голени в сторону, противоположную сломанному мыщелку. Пальцами прижимают отломок к материнско­му ложу. Манипуляцию выполняют на разогнутой конечности. Дос­тигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от конца пальцев до паховой складки в функционально выгодном поло­жении.

 

Сроки постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка Ведренной кости 4-6 нед. Свободную ходьбу с нагрузкой на ногу разре­шают не ранее 4-5 мес. Занятие физическим трудом - через 18-20 нед.

Тактика при переломах мыщелков большеберцовой кости такая же. Сроки постоянной иммобилизации 4-6 нед, съёмной - 8 нед, занятие физическим трудом разрешают через 14-20 нед.

При переломах двух мыщелков со смещением отломков сопоставле-ние осуществляют тягой по оси конечности и (давлением мыщелков с боков руками или специальными приспособлениями (тисками). Конеч­ность фиксируют циркулярной повязкой. Если репозиция не удалась, накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 7-9кг.

Хирургическое лечение состоит в максимально точном сопоставле­нии отломков и плотном их скреплении шурупами, болтами и т.д. (рис 111). При лечении внутрисуставных переломов следует придержи­ваться правила: «ранняя функция и поздняя нагрузка».

Переломы надколенника

Переломы надколенника составляют 1,5% всех переломов костей. Воз­никают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. При­мером непрямого физического воздействия служит перелом (разрыв) над­коленника от резкого перенапряжения четырёхглавой мышцы бедра.

Лечение

Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора прокаина. На область надколенника накладыва­ют ватно-марлевый «бублик» с таким расчётом, чтобы в его отверстии рас­полагалась коленная чашечка. Конечность фиксируют циркулярной гип­совой повязкой от конца пальцев до паховой складки, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5—10°, в голеностопном — 90°.

С 3-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы, с 7—10-го дня — ЛФК статического типа для четырёхглавой мыш­цы бедра. К началу 3-й недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации 4 нед. После снятия гипса при­меняют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Восстанов­ление трудоспособности происходит через 6 нед.

При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине (боковая проекция, см. рис. 112, Б) показано оперативное лечение в экстренном порядке. Иммобилизация такая же, как и при кон­сервативном лечении. Срок иммобилизации 6 нед, восстановление тру­доспособности происходит через 8-10 нед.

 

 

Переломы одной лодыжки

Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возни­кают преимущественно при прямом физическом воздействии — удар по лодыжке или лодыжкой о твёрдый предмет. Более половины этих перело­мов бывает без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции. Непрямой механизм — избыточная супинация или i фонация стопы, приводящая к переломам лодыжек от давления таранной костью или отрывным переломам вследствие натяжения связки.

Клиническая картина и диагностика

Больные жалуются на боль и ограничение функций голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Нередко обнаруживают довольно обширные кровопод­тёки, особенно если с момента травмы прошло более 1 сут. При пальпа­ции лодыжки определяют локальную болезненность, а при наличии сме­щения — деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломан­ную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение свя­зок, раздражающее места пер