Повреждение связок голеностопного сустава, клиника, диагностика. Лечение.

 

 

Разрыв связок, соединяющих большеберцовую и малоберцовую ко­сти в дистальном отделе, как правило, сопутствует переломам лодыжек, но может быть и изолированным. Механизм травмы непрямой. Основ­ными компонентами физического воздействия бывают избыточное от­клонение стопы кнаружи с одновременной её ротацией и вращение го­лени при согнутой и супинированнои стопе. Происходит разрыв передней и задней связок берцовых костей, «вилка» голеностопного су­става расходится, возникает инконгруэнтность между разошедшимися берцовыми костями. Опора на ногу невозможна.

Клиническая картина и диагностика

Голеностопный сустав увеличен в объёме и деформирован за счёт отёка, травматического синовита и подвывиха стопы кнаружи. Движе­ния в суставе ограничены, а осевая нагрузка невозможна из-за боли. При пальпации можно выявить подвижность берцовых костей в дистальном отделе, сжав голень в области лодыжек. Ощущают сближение и расхож­дение «вилки» в момент приложения и прекращения усилия.

На рентгенограммах голеностопного сустава выявляют расхождение берцовых костей—тень малоберцовой не наслаивается на контуры боль-шеберцовой кости, суставная щель — клиновидная, отмечают подвы­вих стопы кнаружи.

Лечение

Лечение проводят в условиях стационара. При консервативном ле­чении восстанавливают взаимоотношения берцовых костей ручным или аппаратным способом. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку (U-образная лонгета, которую после затвердевания переводят в круго­вую повязку) от конца пальцев до верхней трети голени. Если вправле­ние не удалось, прибегают к оперативному лечению — фиксации «вил­ки» дистального отдела берцовых костей металлическим болтом или другим приемлемым способом (рис. 39). Накладывают гипсовый «сапо­жок». Срок иммобилизации независимо от способа лечения составляет 2 мес. Восстановление трудоспособности происходит через 4-6 мес.

 

13. Открытые переломы костей конечностей. Классификация А.В.Каплана, Современные принципы лечения

 

 

Следует различать первично открытые переломы, при которых повреждения кости и мягких тканей происходят одновременно под воздействием травмирующей силы, и вторично открытые переломы, при которых целостность кожи нарушается изнутри острыми концами костных отломков.

 

Повреждение кожи при вторично открытом переломе может произойти у пострадавших с закрытыми переломами при неумело осуществляемой транспортной иммобилизации, попытке пострадавшего изменить положение конечности или неадекватных лечебных манипуляциях. К вторично открытым переломам относятся также случаи, когда вследствие тяжелой закрытой травмы или в результате давления смещенными отломками изнутри развивается некроз мягких тканей с постепенным обнажением кости.

 

Особую группу составляют огнестрельные переломы. Они отличаются обширностью местных поражений и тяжестью клинического течения. Это обусловлено в основном особенностями современного оружия, вызывающего значительные разрушения всех тканей на большом протяжении.

 

Под открытыми внутрисуставными переломами подразумевают повреждения в метаэпифизарной зоне, при которых вскрывается полость сустава. При этом наряду с травмой кости имеется разрушение хрящевых поверхностей, капсулы сустава и т.д.

 

Возможное (но не обязательное) наличие такого достоверного признака перелома, как визуализация костных отломков в ране, упрощает диагностику. Вместе с тем при открытых переломах крайне важно правильно оценить степень повреждения мягких тканей, так как именно от обширности их поражения и степени жизнеспособности во многом зависит прогноз. Важно подчеркнуть, что кожная рана и зона повреждения глубжележащих мягких тканей часто не совпадают.

 

Даже небольшая кожная рана (особенно это характерно для огнестрельной травмы) может скрывать обширное поражение подкожно-жировой клетчатки, фасции, мышц, кости. В некоторых случаях возможна отслойка кожи на значительном отдалении от краев самого раневого кожного дефекта.

 

По классификации А. В. Каплана и О.Н.Марковой открытые переломы различают по тяжести повреждений мягких тканей (А — жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно, Б — частичное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне, В — жизнеспособность тканей нарушена на значительном протяжении) и обширности этих повреждений (I — рана до 1,5 см, II — рана до 9 см, III — рана свыше 9 см, IV — разрушение тканей на значительном протяжении).

 

 

Первичная хирургическая обработка открытого перелома — наиболее важный момент в лечении, от которого зависит, разовьется ли инфекция в ране или нет. Обработку начинают со стерилизации кожи конечности. Вначале конечность обильно намыливают жидким мылом и обмывают проточной водой. При большом загрязнении эту процедуру приходится повторять 2—3 раза. После этого сбривают волосы и вновь обмывают и вытирают стерильной пеленкой. Затем ногу или руку вместе с раной обертывают стерильным бинтом, пропитанным раствором йодо-пирона или йодоната на 20—30 мин. Это обеспечивает полную стерилизацию кожи.

 

Если состояние пострадавшего не позволяет произвести хирургическую обработку открытого перелома, то мы обкалывали края раны антибиотиком широкого спектра действия и закрывали рану повязкой с антисептиком (хлоргексидин, йодинол), что позволяло отсрочить первичную хирургическую обработку до 24 ч с момента травмы (рис. 3-12).

 

Целями хирургической обработки является удаление грязи из раны, нежизнеспособных и загрязненных тканей, инородных тел, вскрытие карманов и обеспечение хорошего дренирования раны, остановка кровотечения, укрытие кости мягкими тканями. Операцию выполняют под проводниковой или общей анестезией. Иссечение краев и дна раны начинают с кожи. Оно должно быть экономным, особенно на голени и стопе, где имеется дефицит кожи. Рассечение раны для вскрытия карманов, которое широко пропагандировалось прежде, в настоящее время делают очень экономно или не делают вовсе, поскольку всегда можно дренировать карман двухпросветным дренажем с последующим постоянным промыванием.

 

Фасцию рассекают вдоль, сильно ушибленные и загрязненные мышцы иссекают. Показателем жизнеспособности мышцы является розовый цвет, кровоточивость и способность к сокращению. Последнее проверить не всегда возможно, если мышца ушиблена на большом протяжении или если операцию выполняют под спинно-мозговой анестезией.

 

Сухожилия необходимо беречь. Загрязненные и разволокненные участки очень экономно очищают острым скальпелем. Костные осколки стараются максимально сохранить. Удаляют только свободные мелкие (до 1— 2 см длиной) кортикальные осколки. Если крупный осколок загрязнен и лишен связи с мягкими тканями, то его вынимают, грязь тщательно соскабливают острым долотом до чистой кости, после чего помещают в раствор хлоргексидина на 20 минут, а затем укладывают на место.

 

Все инородные тела (камни, щепки, куски одежды и прочее), попадающие по ходу хирургической обработки удаляют. Исключениеделают для металлических инородных тел (пуль), если их нельзя обнаружить в ране и они находятся где-то в толще мышц. Их удаление лучше отложить до перевода в отделение множественной и сочетанной травмы.

 

По ходу операции производят тщательный гемостаз термокаутером. После удаления всего загрязненного, нежизнеспособного, размятого рану несколько раз промывают из груши 3% раствором перекиси водорода и раствором хлоргексидина. Затем все участники операции меняют перчатки, операционное белье и инструменты и приступают к стабилизации перелома.

 

Стабилизация открытого перелома - необходимое условие для восстановления микроциркуляции надкостницы, мышц, клетчатки и кожи и, в конечном итоге, заживления раны. Она обеспечивает ликвидацию «мертвого пространства» (полости). Прекращается спазм сосудов и начинается пролиферация антител, макро- и микрофагов. Облегчается уход за тяжелопострадавшим, транспортировка его на диагностические процедуры, расширяются возможности ранней реабилитации и мобилизации больного.

 

При выборе способа стабилизации учитывают общее состояние пострадавшего, предстоящие полостные операции, взаимное влияние других повреждений, характер повреждения мягких тканей и кожи, тип перелома и его локализацию.

 

Обширные повреждения мягких тканей и их загрязнение являются показанием к внеочаговой фиксации. Мы предпочитаем стержневые аппараты, так как они быстро накладываются и дают хорошую стабильность. Костные отломки перед наложением фиксируют в правильном положении костодержателем, а рану зашивают после наложения аппарата. В опытных руках при остеосинтезе переломов голени аналогичный результат получают при помощи спицевого аппарата Илизарова, но полный монтаж его занимает больше времени, а упрощенные модели не всегда дают необходимую стабильность. Для внеочагового остеосинтеза переломов бедра аппарат Илизарова мало пригоден, особенно у тучных пациентов. Наложение его технически сложно и занимает много времени. После операции требуется специальная укладка в постели, ранние движения мышцами бедра затруднены из-за болей и прохождения спиц через мышцы.