Синдром трикуспидальной недостаточности

 

Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит, врожденные пороки.

Патогенез: регургитация крови в систолу из правого желудочка в правое предсердие вследствие неполного смыкания створок трикуспидального клапана, дилатация и гипертрофия правого предсердия и правого желудочка, венозный застой в большом круге крово­обращения.

 

Нарушение внутрисердечной

Гемодинамики при недостаточности

трехстворчатого клапана:

а – в норме,

б – при недостаточности

трехстворчатого клапана

а б

Жалобы: отёки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота в объеме.

Осмотр: цианоз кожных покровов ("холодный"), набухание и пульсация шей­ных вен; отеки на ногах, асцит, эпигастральная пульсация.

Пальпация: толчок правого желудочка, эпигастральная пульса­ция, усиливающаяся на вдохе, увеличение печени, положительный симптом Плеша, «коромысла».

Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, увеличение размеров печени.

Аускультация: ослабление I тона у основания мечевидного отро­стка; грубый систолический шум у основания мечевидного отрост­ка, проводящийся вверх по правому краю грудины, усиливающийся на вдохе, ослабление II тона над 3 точкой.

Артериальное давление и пульс: без особенностей.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

ЭхоКГ: фиброз створок трикуспидального клапана, отсутствие полного смыкания их в систолу, гипертрофия и дилатация правого желудочка и правого предсердия.

Рентгенография: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Лечение: консервативное, недостаточности кровообращения, ревматизма, инфекционного эндокардита; хирургическое - протезирование трехстворчатого клапана.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

Собирательное понятие, включающее различные состояния, объединенные затянувшимся приступом коронарной боли. К нему относят:

1) нестабильную стенокардию (НС); 2) инфаркт миокарда (ИМ).

Эти проявления ИБС обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в результате:

- формирования атеросклеротической бляшки,

- спазма венечных артерий,

- пристеночного тромбоза за счет развития «белого» (из тромбоцитов) тромба при ИМ без Q,

- закрытия просвета коронарных артерий «красным» (из фибрина) тромбом при ИМ с подъемом ST.

Нестабильная стенокардия (НС)

Этиология: атеросклероз аорты и ее ветвей.

НС бывает: 1) впервые возникшая – без предшествующего анамнеза, последние 2 месяца;

2) прогрессирующая, когда приступы стенокардии учащаются, а светлые промежутки сокращаются (раньше это называлось прединфарктным

состоянием). Может быть утяжеление функционального класса стенокардии: например, вместо 3ФК - 4 ФК;

3) вариантная (спонтанная, стенокардия Принцметала)- ночные приступы сильных болей у молодых мужчин, когда помогают антагонисты кальция, наркотические анальгетики и неэффективны другие антиангинальные препараты. Днем больные практически здоровы;

4) постинфарктная стенокардия: держится более 4-х недель после перенесенного ИМ, свидетельствуя о стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. У больных: t тела не повышена, ОАК - в норме, уровень АлАТ, АсАТ, МВ КФК, ЛДГ 1.2. не увеличены.

ЭКГ: коронарный зубец Т; может быть подъём сегмента ST.

Лечение: рекомендовано проводить в условиях стационара.

 

Инфаркт миокарда (ИМ)

ИМ бывает: - без подъема по ЭКГ сегмента ST (ОКС БП ST);

- с подъемом сегмента ST(ОКС СП ST).

У больных отмечается повышение через 6 часов сердечных тропонинов Т, J, МВ КФК: тропонин Т> 0,1мкг/л; тропонин J >0,4 мкг/л, однако, корреляция тропонинов и МВ КФК отсутствует.

Лечение: (ОКС БП ST) - используют низкомолекулярные гепарины (эноксипарин), реализующие свое антитромботическое действие на ранних стадиях коагуляционного каскада, в сочетании с коронароактивными препаратами, статинами, длительным приемом аспирина.

(ОКС СП ST) -показан системный тромболизис: фибринолитические препараты + антикоагулянты, которые начинают вводить в капельнице в реанимобиле, сочетая с коронароактивными препаратами: нитратами, бета-блокаторами.

В процессе наблюдения проводится коронарография, по показаниям -аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, ОКС – это рабочий диагноз, позволяющий в течение 24 часов уточнить проявления коронарной патологии и подобрать грамотное лечение в условиях палат интенсивной терапии и специализированного отделения.