Синдром раздраженного кишечника (срк)

СРК -функциональное расстройство кишечника. Согласно Римским критериям III (2006г), СРК – определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств на протяжении 6 месяцев, по меньшей мере, 3 и более дней в месяц.В последние 3 месяца, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (абдоминальный дискомфорт или боли) обычно уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием.

Этиология: биопсихосоциальные расстройства, в основе развития которых лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции.

 

Диагностические критерии синдрома раздражённого кишечника

1. Частота стула менее 3 раз в неделю.

2. Более 3 актов дефекации в день.

3. «Овечий» или твёрдый стул.

4. Неоформленный или водянистый стул.

5. Сильное напряжение во время дефекации.

6. Внезапность появления позывов на дефекацию.

7. Ощущение неполной эвакуации.

8. Пассаж слизи.

9. Метеоризм.

10. Отсутствие симптомов «тревоги» (примеси крови в кале, лихорадки, похудания, анемии, повышения СОЭ и др.).

Патогенез: вероятнее всего наличие дефекта гладко-мышечных клеток ЖКТ или нейрогуморальной регуляции.

Классификация СРК - субтипы СРК (IBS-irritable bowel syndrome) в Римских критериях III (2006г.)

1) IBS with constipation (IBS-C) – СРК с запорами;

2) IBS with diarrhea (IBS-D) – СРК с диареей;

3) IBS mixed type (IBS-M) – СРК смешанный тип;

4) IBS unsubtyped (IBS-U) – СРК неопределенный тип (неспецифический).

СРК с преобладанием запоров

1. Отсутствие дефекации в течение 3-х и более суток.

2. Чередование запоров с поносами, «пробкообразный стул.

3. Чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде «овечьего» кала.

СРК с преобладанием поносов

1. Жидкий стул более 3 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи.

2. Неотложные позывы к дефекации (изредка).

3. Отсутствие диареи в ночное время.

Алгическая форма СРК

1. Схваткообразные абдоминальные боли (вплоть до кишечной колики), сочетающиеся с метеоризмом.

2. Болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки.

3. Боли внизу живота, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после опорожнения кишечника.

Клиника: боли и дискомфорт в животе различной интенсивности: от тупых, ноющих до жгучих, колющих, схваткообразных; боли могут локализоваться в любой части живота, чаще в левой подвздошной области; усиливаются после приёма пищи и стихают после дефекации; нарушение стула (изменение частоты стула, консистенции кала, акта дефекации- императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации), выделение слизи, метеоризм (слабо выражен утром и нарастает к вечеру), урчание.

Симптоматика в состоянии бодрствования, на фоне стресса или приема пищи.

Осмотр, перкуссия и пальпация живота: локальное вздутие живота, перкуторно -тимпанит, пальпаторно- живот мягкий, умеренная болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки.

Лабораторные анализы: в пределах нормы.

Эндоскопическое исследование: умеренная гиперемия слизистой кишечника, слизь.

Биопсия слизистой кишки: умеренные катаральные изменения.

Рентгенологическое исследование: ирригоскопия – нарушение моторики кишечника, спастическая гаустрация, прерывистое наполнение толстой кишки, неполное опорожнение прямой кишки.

Ректороманоскопия - спазмированная сигма, может быть гиперемия слизистой – явления проктосигмоидита (тогда биопсия для исключения НЯК).

Лечение синдрома раздражённого кишечника: режим питания, диетические рекомендации; психотерапия, антидепрессанты, для купирования болевого синдрома - спазмолитики.При запорах: лактулоза 30-60 мг в сутки, бисакодил 1-3 драже однократно перед сном; при преобладании диареи: лоперамид от 2 до 4 мг, смекта, гастал, маалокс. При дисбактериозе: пре- и пробиотики (после курса лечения антибиотиками). По показаниям метронидазол, фуразолидон, тетрациклин, кларитромицин. ИРТ.Согревающие компрессы, тепловые процедуры.

СИНДРОМ ДИАРЕИ

Диарея – учащенная дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением).

Острая диарея (ОД)

Острая диарея (ОД) – внезапное учащение стула более 3-х раз в сутки. Хроническая диарея (ХД) – учащение стула более 3-х раз в сутки, продолжающееся дольше 1-го месяца.

Этиология: - острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии;

- пищевые токсикоинфекции;

- отравления некоторыми веществами или лекарственными препаратами (ртуть-, мышьяксодержащими, гиперосмотическимим веществами);

- нервно-психические нарушения (нервные поносы; в этом случае иногда говорят о так называемой медвежьей болезни).

Выделяют 3 основных механизма диареи

1. Ускорение продвижения содержимого кишечника при его усиленной перистальтике (моторная диарея).

2. Нарушение пищеварения нутриентов в кишечнике (полостная и мембранная мальдигестия) и нарушение их всасывания (мальабсорбция - осмотическая диарея).

3. Воспаление в кишечнике, в результате чего в просвет кишечника выделяется большое количество воспалительного экссудата, растягивающего кишечник с раздражением рецепторов и усилением перистальтики (секреторная и экссудативная диарея).

Жалобы: диффузные боли в животе, тошнота, повторная рвота, повторный жидкий стул с примесью крови или слизи, или, гноя, могут быть тенезмы (при дизентерии). Эти симптомы часто сочетаются с катаральными изменениями верхних дыхательных путей (ринит, фарингит) при вирусных диареях.

Осмотр: при вирусной диарее может наблюдаться дерматит чаще на 4-5-й день болезни.

Пальпация: кожные покровы сухие, тургор снижен (при выраженной дегидратации). Живот мягкий или несколько вздут, болезненность по ходу пораженного отдела кишечника (вокруг пупка – энтерит, в левой подвздошной области – колит и т.д.).

Методы исследования

1. Общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз – при инфекционных, воспалительных заболеваниях кишечника, повышение Nа, снижение К, повышение креатинина и мочевины – при дегидратации, гиперхлоремический ацидоз).

2. Бактериологическое исследование кала.

3. Обнаружение антител к антигенам вирусов.

Принципы лечения

1. Диета (следует избегать употребления кофе, алкоголя, молочных продуктов, большинства овощей, фруктов, мяса до купирования диареи).

2. Регидратационная терапия (раствор Рингера, ацесоль, дисоль, оралит).

3. Препараты, снижающие перистальтику кишечника (лоперамид).

 

Хроническая диарея (ХД)

Этиология: - воспалительные заболевания самого кишечника;

- прием лекарств (слабительные, антибиотики, магнийсодержащие антациды, препараты железа);

- злокачественные опухоли ЖКТ;

- системные заболевания (СПИД, гипертиреоз, экзокринная недостаточность поджелудочной железы);

- инфекции (в первую очередь протозойные, например, лямблиозные);

- варианты синдрома нарушенного всасывания, связанные с недостаточностью ферментов;

- функциональное нарушение моторики (синдром раздраженной кишки).

Жалобы: астеновегетативный синдром (слабость, похудание, снижение аппетита). Возможны лихорадка, ознобы. Частый жидкий стул, боль в животе, тенезмы, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, метеоризм. Экссудативная диарея – стул жидкий часто с кровью и гноем. Осмотическая диарея – стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея,

креаторея и т.д.). Секреторная диарея – безболезненная обильная водянистая диарея (более 1 л). Моторная диарея – умеренный объем фекалий (до 500 мл/сут), наличие в них непереваренных остатков пищи.

Осмотр: живот может быть вздут.

Пальпация: болезненность живота носит чаще диффузный характер или вовсе отсутствует; различные образования в брюшной полости (при опухолях).

Перкуссия: тимпанический звук с металлическим оттенком (при большом скоплении газа в петлях тонкой кишки).

Аускультация: у силение кишечных шумов (при воспалительных процессах, инфекциях, синдроме раздраженной кишки).

Методы исследования

1. Биохимия крови – выявление признаков синдрома мальабсорбции: снижение общего белка, альбуминов, холестерина, электролитов, витаминов.

2. Копрологическое исследование – патологические примеси, наличие гельминтов и их яиц.

3. Посев для выделения патогенных бактерий и определения чувствительности к антибиотикам.

4. Проба на скрытую кровь.

Ирригография.

6. Ректоколоноскопия с биопсией.

Принципы лечения

1. Диета № 46 (исключить продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника в острый период). При ферментативной недостаточности элиминационные диеты (аглютеновая, алактозная).

2. Эубиотики (бактисубтил, энтерол, хилак-форте).

3. Регуляторы моторики (лоперамид).

4. Фитотерапия (эвкалипт, ромашка, дубовая кора, лапчатка, барбарис).

 

СИНДРОМ ЗАПОРА

Запор – длительная (свыше 48 ч) задержка кала в кишечнике.

Этиология:

1. Образ жизни:

- малоподвижный образ жизни;

- сниженное содержание пищевых (растительных) волокон в рационе;

- недостаточное употребление жидкости;

- задержка естественных позывов к акту дефекации.

2. Прием лекарственных средств:

- опиоиды;

- антагонисты кальция;

- препараты с холиноблокирующей активностью (нейролептики,

антидепрессанты, противопаркинсонические средства);

- длительное применение слабительных средств, стимулирующих

сокращения кишечника;

- антациды, сукральфат;

- препараты железа;

- диуретики.

3. Органические причины:

- опухоли;

- трещина заднего прохода;

- кишечная непроходимость любого генеза;

- эндокринопатии (гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, болезнь

Аддисона, пангипоитуитаризм);

- диабетическая нейропатия.

4. Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз).

5. Психогенные причины (нервная анорексия, депрессия).

Патогенез: выделяют 2 основных механизма запоров:

1. Дискинезия толстой кишки (расстройство координаций движений кишечника, его гипотонус в результате нарушений нервной и гуморальной регуляции).

2. Дишезия – нарушение акта дефекации. В этом случае может иметь место анизмус – отсутствие открытия наружного анального сфинктера и расслабления мышцы, приподнимающей задний проход при дефекационном натуживании.

Жалобы: общие признаки запора:

1. Уменьшение частоты стула реже 3 раз в неделю.

2. более плотная консистенция кала («овечий кал»).

3. Отхождение небольшого количества кала (менее 100 г).

4. Ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации.

Симптомы, предполагающие наличие привычного запора:

- нет признаков поражения кишечника или общих симптомов;

- больной страдает запорами в течение длительного времени.

Симптомы, предполагающие наличие органического заболевания:

- усиливающиеся боли в животе;

- боль, связанная с актом дефекации;

- изменение функций кишечника;

- мелена или кровотечение из прямой кишки;

- общие проявления (похудание, повышенная утомляемость,

слабость).

Осмотр: живот вздут, может наблюдаться асимметрия живота, видимая перистальтика кишечника.

Пальпация: болезненность живота может быть как локальной, так и диффузной; различные образования в брюшной полости (при опухолях, каловых камнях, растянутые петли кишечника); шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки.

Перкуссия: тимпанический звук с металлическим оттенком.

Аускультация: значительное у силение кишечных шумов (при воспалительных процессах, обтурационной кишечной непроходимости). Исчезновение кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника (перитонит, паралитическая кишечная непроходимость).

Методы исследования

1.Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции при подозрении на кишечную непроходимость.

2. Ректосигмоскопия, колоноскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки и аноректальная манометрия показаны при подозрении на болезнь Гиршпрунга (у лиц молодого возраста, страдающих запорами с детства).

Ирригоскопия.

Принципы лечения

Преходящий запор:

- слабительные препараты, стимулирующие функцию кишечника,

- при выраженном запоре состояние могут облегчить микроклизмы.

Хронический запор:

- коррекция диеты, увеличение потребления растительных волокон и жидкости;

- увеличение физической нагрузки;

- выработка регулярности акта дефекации;

- прием слабительных препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (гидрофильные коллоиды, лактулоза, магния сульфат).