Эмаль. Де-ре минерализация . карисогенная ситуация.

Кариесогенная ситуация может создаваться комплексом раз­личных факторов как общего, так и местного характера. Однако ведущим фактором является микрофлора полости рта при обяза­тельном наличии углеводов. В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. Кариес зубов появляется в случаях, когда сила воздей­ствия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устой­чивость зуба к неблагоприятным факторам.

Факторы, играющие роль в возникновении кариеса, подраз­деляются на общие и местные.

Общие факторы:

— неполноценное питание матери и ребенка, включающее из­быточное количество рафинированных углеводов,

— низкое содержание фтора в воде (0,1—0,3 мг/л),

— генетическая предрасположенность,

— заболевания систем и органов ребенка в период формиро­вания и созревания тканей зубов,

— общая низкая иммунологическая реактивность организма ребенка,

— патологическая беременность,

— экстремальные воздействия на организм матери и ребенка.

Местные факторы:

— низкий уровень гигиены полости рта,

— зубная бляшка и зубной налет,

— углеводистые липкие пищевые остатки,

— отсутствие пелликулы,

— неполноценное созревание эмали после прорезывания зу­бов,

— неправильное развитие зуба вследствие общесоматических заболеваний (гипоплазия зубов и др.),

— раннее и позднее прорезывание зубов,

— нарушение состава и свойств ротовой жидкости (гипосали-вация, повышенная вязкость слюны, сдвиг рН слюны в кислую сторону и др.),

— низкий уровень местного иммунитета полости рта (сниже­ние количества секреторного Ig А, лизоцима),

— отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба,

— зависимость устойчивости эмали от функционального со­стояния пульпы.

Кариесогенная ситуация выражается в изменении системы «эмаль—зубной налет—слюна». Следовательно, кариесогенную си­туацию в полости рта определяют состояние твердых тканей зу­бов, зубного налета и свойств ротовой жидкости.

Особое значение в патогенезе кариеса придают слюне, кото­рая определяет внешние и внутренние факторы патогенеза кари­еса зубов.

Тонкая эмаль, неплотная структура ее, ямки, бороздки, склад­ки, углубления, несозревшие фиссуры способствуют быстрому развитию кариозного процесса зубов.

Процесс созревания эмали является динамичным и зависит от многих факторов. Быстрое созревание эмали зубов после их прорезывания происходит в области режущих краев и бугров (в течение 4—6 месяцев). Особенно интенсивно оно в первые дни и недели после прорезывания зуба. Пришеечная область созре­вает в 2 раза медленнее. Полное созревание фиссур премоляров и моляров колеблется в сроки до 2 лет и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом. К «зонам риска» кариозного поражения зубов относятся фиссу­ры, контактные поверхности, пришеечная область, ямки, уг­лубления.

«Созревание» эмали — это повышение ее твердости вследствие поступления макро- и микроэлементов. Одновременно происхо­дит уменьшение микропористости эмали, ее растворимости и проницаемости.

Зубной налет признается одним из этиологических факторов в отношении развития кариеса зубов. Исследуя гигиеническое со­стояние полости рта у школьников А. М. Водолацкая (1984) под­твердила зависимость поражения зубов кариесом от состояния гигиены полости рта. Достоверно более высокая интенсивность кариеса наблюдалась у детей с гигиеническим индексом 3,0-5,0. Более высокий прирост интенсивности кариеса в этой группе детей подтверждает надежность гигиенического индекса как спо­соба прогнозирования развития кариеса зубов.

Таким образом, у пациентов, имеющих значение гигиеничес­кого индекса 3,0-5,0, можно предполагать интенсивное пораже­ние зубов кариесом и в соответствии с данными показателями они могут быть отнесены в группу кариесвосприимчивых детей.

Роль питания

Питание может влиять на ткани зубов двумя путями: во-первых, во время формирования зуба перед прорезыва­нием и, во-вторых, после прорезывания.

Для формирования резистентных к кариесу зубов одним из главных условий является полноценное в качественном и количественном отношении питание беременной женщины, включающее молочные продукты, минеральные вещества, витамины, овощи, фрукты. Не меньшее значение в форми­ровании резистентности зубных тканей имеет питание в пер­вый год жизни ребенка, когда идет закладка и развитие пос­тоянных зубов. Идеальным питательным продуктом для но­ворожденного является молоко матери. Недостатки искус­ственного вскармливания детей необходимо максимально устранять путем дополнительного введения в организм ре­бенка фруктовых соков, овощных пюре и других продуктов.

На основе современных знаний можно утверждать, что очень важен местный эффект, оказываемый характером питания после прорезывания зубов.

Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно подразделить на две большие труппы. К первой из них относятся легкоферментируемые углеводы - сахара и крахмал, прошедшие кулинарную об­работку, в результате чего их могут усваивать бактерии по­лости рта; ко второй - сахарозаменители.

Сахарами являются сахароза, фруктоза, глюкоза, лактоза. Крахмалы содержатся в продуктах, приготовленных из зерна, картофеля, риса. В полости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате чего выделяется глюкоза.

Самыми выраженными кариесогенными свойствами об­ладает сахароза, почти такими же - сочетание глюкозы и фруктозы, тогда как использование только фруктозы или лактозы менее кариесогенно.

При увеличении частоты приема легко ферментируемых углеводов равновесие между де- и реминерализацией сдви­гается в неблагоприятную сторону, и наблюдается прогрес-сирование кариозного процесса.

Бактерии используют данный тип углеводов для пита­ния и построения матрицы зубного налета, и конечным продуктом этого процесса являются органические кисло­ты, которые вызывает деминерализацию эмали.

Возникновению и прогрессированию кариеса зубов у на­селения способствуют следующие особенности питания, ха­рактерные для современных условий:

* высокое содержание в пище легко ферментируемых углеводов, особенно сахара;

* увеличение частоты приема пищи;

* уменьшение употребления пищи, требующей интен­сивного жевания, которое приводит к повышению тока слю­ны и "естественному очищению полости рта";

* уменьшение потребления пищи, способствующей ин-гибированию кариеса зубов.

Более важна частота приема сахара, чем его общее ко­личество, но в то же время эти показатели тесно коррели­руют друг с другом.

Если потребление сахаров происходит одновременно с другой пищей, то их кариесогенность относительно снижа­ется, и они оказывают гораздо меньше отрицательного вли­яния на зубы, чем сахара, употребляемые между основны­ми приемами пищи.

Исследования показали, что после приема сахара его по­вышенная концентрация в полости рта сохраняется в тече­ние 20-40 минут, и это время используется микрофлорой зубного налета для утилизации углеводных остатков, обла­дающих кариесогенным действием.

Ротовая жидкость

Ротовая жидкость, или смешанная слюна, обеспечивает нормальное функциональное состояние зубов и слизистой оболочки полости рта. Она состоит из секрета слюнных желез, клеток эпителия, лейкоцитов, микроор­ганизмов и остатков пищи.

В норме в сутки секретируется около 500 мл слюны, из них примерно 200 мл - во время еды, а остальная часть - в состоянии покоя. Слюна играет защитную роль по отношению к зубам и слизистой оболочке полости рта.

К функциям слюны относятся:

• очищение полости рта от остатков пищи, зубного налета и бактерий;

• нейтрализация кислот и щелочей, вырабатываемых бактериями зубного налета;

• антибактериальное и противогрибковое действие;

• растворение и вымывание сахара из окружающих зуб участков полости рта;

• обеспечение поступления неорганических ионов, необходимых для ре-минерализации начального кариозного повреждения.

С возрастом секреция слюны понижается, и это оказывает неблагопри­ятное воздействие на ткани полости рта. Уменьшение секреции приводит к ощущению сухости, затруднениям при проглатывании твердой пищи, уве­личению интенсивности поражения твердых тканей зубов.

Благодаря непрерывной деятельности слюнных желез слизистая обо­лочка полости рта все время находится в увлажненном состоянии. В рото­вой полости слюна перемещается в виде очень тонкого слоя (толщиной около 0,1 мм), окружая зубы и мягкие ткани полости рта (рис. 2).

Скорость передвижения слюны над зубным налетом способствует уда­лению различных веществ из полости рта. Вероятно, различная скорость удаления вредных веществ является фактором, предопределяющим различ­ную поражаемость кариесом поверхностей зубов.

На состав и свойства ротовой жидкости влияют:

• состояние организма;

• функциональная полноценность слюнных желез;

• скорость секреции слюны;

• наличие пищевых остатков;

• гигиеническое состояние полости рта.

Слюна содержит неорганические и органические вещества.

Среди неорганических веществ значительную роль играют минеральные компоненты (кальций, фосфаты, фторид и другие микроэлементы), с помо­щью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и слюной.

В физиологических условиях существует равновесие между тканями зуба и окружающей средой. В норме смешанная слюна перенасыщена по отно­шению почти ко всем формам фосфата кальция, что создает оптимальные условия для их поступления в эмаль. Снижение рН в полости рта до 4-4,5 после каждого приема углеводов приводит к тому, что слюна становится недонасыщенной кальцием, и это способствует его выходу из эмали.

Важными компонентами ротовой жидкости являются органические со­единения: белки, углеводы, свободные аминокислоты, ферменты, витами­ны, некоторые органические кислоты.

Из белков слюны наибольшее значение имеет муцин, который способен адсорбироваться на поверхности зуба, образуя нерастворимую органическую пленку, которая, с одной стороны, защищает зубы и слизистую рта от повреж­дений, а с другой - ингибирует диффузию ионов из слюны в твердые ткани.

После прорезывания зуба ротовая жидкость обеспечивает созревание структуры эмали, образование пелликулы на поверхности эмали, что в оп­ределенной степени препятствует воздействию кислот. За счет постоянного насыщения компонентами слюны растворимость эмали с возрастом пони­жается, что обеспечивает более высокую резистентность к кариесу.

Нейтрализация кислот и щелочей возможна благодаря буферным сис­темам слюны (бикарбонатной, фосфатной и белковой), которая служит за­щитным механизмом при снижении рН.

Бактерицидные свойства слюны обусловлены выделением лейкина, ли-зоцима, опсонинов, бактериолизина.

В смешанной слюне присутствуют ферменты бактериального и секре­торного происхождения (секретируемые слюнными железами), а также вы­деляемые при распаде лейкоцитов. Следует отметить, что ферментативная активность ротовой жидкости во многом зависит от количества пищевых остатков и микроорганизмов в полости рта, что, в свою очередь, является следствием недостаточного гигиенического ухода. В этих условиях микро­организмы способны продуцировать значительное количество органичес­ких кислот, способствующих нарушению активности некоторых фермен­тов, в частности, амилазы.

Важными являются плазмосвертывающие и фибринолитические свойства ротовой жидкости, создание гуморального барьера и поддержание иммуни­тета, механическое, химическое и биологическое очищение полости рта.

Благодаря многообразию свойств ротовая жидкость играет важную роль в поддержании постоянства среды полости рта.

« Роль недостатка фторидов в питьевой воде в развитии кариеса у населения региона. Влияние сопутствующих соматических заболеваний и функциональных нарушений в организме в развитии кариеса зубов в различные возрастные периоды » .

Роль недостатка фторида в питьевой воде:

Повысить стоматологический уровень здоровья с минимальными экономическими затратами возможно только через массовую профилактическую работу, используя все доступные методы и средства стоматологической просветительной деятельности.

К основным способам повышения резистентности эмали относится фторирование. Если в организм человека поступает фтора недостаточно (менее 50% оптимальной дозы), то интенсивность кариеса зубов повышается.

Механизм противокариозного действия фтора связывают с влиянием этого микроэлемента на структуру, состав и свойства эмали. Наиболее выраженное противокариозное действие имеет место при поступлении фтора в организм в период минерализации и созревания зубов.

С целью профилактики кариеса зубов используются различные пути введения фтора. Искусственное фторирование питьевой воды является сравнительно дешевым, абсолютно безопасным и самым эффективным методом профилактики кариеса зубов.

В условиях жаркого климата, где потребление воды высоко, оптимальные дозы фтора – 0,7 – 0,8 мг/л, в северных районах дозы фтора – 1,2 мг/л, в средних широтах – 1,0 мг/л.

 

В слюне концентрация фторида составляет 1 моль/л, что соответствует примерно 1/50 оптимального значения фторида в питьевой воде.

 

У людей, употреблявших воду из источников с содержанием фторида 1мг/л или выше, отмечалось на 50% меньше кариозных поражений, чем при концентрации фторида 0,1-0,3 мг/л.

На основании этих данных был сделан вывод, что для снижения интен­сивности кариеса требуется искусственное повышение содержания фтори­да в питьевой воде в местностях, где его концентрация низка. Поскольку концентрация фторида, равная 1 мг/л, не сопровождается появлением флю­ороза зубов, этот уровень признан оптимальным.

 

Влияние сопутствующих заболеваний в развитии кариеса зубов в различные

возрастные периоды.

Высокая поражаемость органов и тканей полости рта у детей при висцеральной патологии, а также у детей, родившихся от матерей с тя­жело протекавшей беременностью, общеизвестна. Чтобы предотвра­тить патологию у таких детей, врач-стоматолог должен хорошо ориен­тироваться в механизмах ее возникновения. Эти механизмы также оп­ределяют сроки профилактических вмешательств, средства и интенсив­ность профилактики, необходимые пути прерывания патогенетических звеньев различных стоматологических заболеваний.

Наиболее выраженными «периодами риска» для развития стомато­логической патологии являются:

1) время беременности;

2) первый год жизни ребенка;

3) период прорезывания зубов.

 

Рост ребенка неотделим от его развития, становления функциональных систем. В определенные периоды развития ребенка органы и физиологические системы, включая зубы, белки, ферменты, клетки крови, подвергаются структурно-функциональной перестройки. Выделяют «критические периоды», когда организм ребенка оказывается в неустойчивом состоянии, подвергается более высокому риску развития патологических состояний.

 

Период антенатального развития ребенка. Вероятными механизмами влияния перенесенных заболеваний прежде всего является их воздействие на закладку, гистогенез, морфо­генез и развитие зубных зачатков. Закладка молочных зубов начинает­ся на 7—10 неделе беременности, закладка постоянных зубов — на 17—20 неделе. С 18 недели зубные фолликулы начинают пропитывать­ся солями кальция и фосфата, т.е. происходит их минерализация. Вполне естественно, что различные заболевания будущей матери, по време­ни совпадающие с этими основными периодами развития зубов, отра­жаются на формировании твердых тканей, определяя их пониженную резистентность к последующему воздействию неблагоприятных факто­ров. Наиболее распростра­ненные ранние токсикозы беременности в первую очередь влияют на состояние временных зубов, а поздние токсикозы — в основном — на состояние постоянных (16 постоянных зубов закладываются в эмбрио­нальном периоде и частично минерализуются).

Зная из анамнеза о течении беременности, а также о перенесенных будущей матерью заболеваниях, в частности инфекционных, нужно за­ранее планировать реминерализующую профилактику кариеса зубов у детей, чтобы восстановить нарушенную структуру твердых тканей зу­бов и повысить их резистентность.

Период от 3 до 6 месяцев – характеризуется интенсивным ростом ребенка, энергетического и кальциево-фосфорного обмена, регуляции водно-солевого обмена, проявлениями дефицита витамина D (рахит), железа (анемии). В этот период происходит переход на смешанный характер питания, появляются первые зубы. На первом году жизни ребенка продолжается закладка иминера­лизация постоянных зубов, поэтому различные перенесенные заболева­ния детей, нарушения питания отражаются на этих процессах.

Период 2 -4 года – отмечается преобладание анаболических процессов над каталитическими, что обуславливает быстрый рост ребенка, становление молочного прикуса, завершение основных структурно-функциональных перестроек ЦНС, активное формирование условных рефлексов, развитие речи. В этот период сохраняется недостаточность местного иммунитета, в том числе полости рта, что создает риск возникновения воспалительных заболеваний, кариеса.

Период 5 – 6 лет – нарастают сила и подвижность нервных процессов, темпы формирования высшей нервной деятельности. Кроме того, изменяется формула белой крови в сторону преобладания гранулоцитов, многие показатели иммунной системы достигают таковых у взрослых. Начинается смена зубов. Период прорезывания зубов очень важен с профилактической точки зрения. Прорезывающиеся зубы еще не полностью минерализо­ваны, не имеют защитной оболочки — пелликулы, в поверхностном слое эмали имеют мало фтора. Созревание зубов после прорезывания продолжается в сроки от 1 месяца до года. В этот период большую роль в податливости зубов к кариесу имеют не столько перенесенные, сколько сопутствующие детские болезни.

Период 12 – 15 лет – период полового созревания (препубертатный и пубертатный). Перестройка нейроэндокринной системы и регуляции обмена веществ, ускорение роста скелета и челюстно-лицевых костей. Формируется постоянный прикус.

 

Влияние заболеваний ребенка опосредованно и проявляется в не­скольких механизмах:

1) в период болезни активизируется микрофлора полости рта, кото­рая зачастую из условно-патогенной переходит в патогенную;

2) снижается защитная функция слюны путем изменения количе­ственного и качественного состава;

3) снижается общая резнстентность организма, следовательно, сни­жаются все защитные реакции организма. Активизируются все хрони­ческие заболевания полости рта, появляется патология мягких тканей.

 

Заболевания, которые наиболее тяжело отражаются на состоянии полости рта, это — рахит, ревматизм, диспепсии, заболевания крови и почек, хронические заболевания ЖКТ.

Наибольший прирост интенсивности стоматологических заболеваний проявляется зачастую через 2—3 месяца после основного заболевания. Поэтому у стоматолога есть время, чтобы грамотно, с учетом возраста ре­бенка и стоматологического статуса провести необходимые профилакти­ческие мероприятия, включающие гигиеническое воспитание и назначе­ние специальных средств этиотропного и патогенетического ряда.