F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

Концепция специфических нарушений развития школьных навыков непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (см. F80.-), и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмой или болезнью. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции..как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто наблюдается у мальчиков, чем у девочек.

Пять видов трудностей возникают в диагностике. Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что для речевых нарушений и те же критерии предложены для суждения о патологичности состояния (с необходимой модификацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений). Во-вторых, это необходимость принимать в расчет динамику развития. Это важно по двум причинам:

а) Тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;

б) Изменение типа проявлений: обычно задержка речи в дошкольные годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специфичной задержкой чтения, что, в свою очередь, уменьшается в подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяжелое расстройство спелленгования. Состояние во всех отношениях то же самое, но проявления изменяются по мере взросления; диагностический критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития. Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического созревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямого и недвусмысленного пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, которые обусловлены некоторыми индивидуальными нарушениями. Имеются достаточные основания предполагать, что это различие имеет действительную реальность и клиническую силу, но диагноз труден в индивидуальных случаях. В четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипотезу о лежащей в основе расстройства патологии обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко дифференцировать то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа когнитивной патологии. В пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков

Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности в школе и дома. Страны широко варьируют по возрасту начала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам, которые предположительно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в элементарной или начальной школе (т.е. вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций нарушения школьных навыков, имеющих транснациональную адекватность.

Тем не менее, в пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях и у некоторых детей отмечается недостаточность в специфических аспектах навыков относительно их общего уровня интеллектуального функционирования. Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких, как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зрительные или слуховые повреждения или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдается в сочетании с другими клиническими синдромами (такими как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами поведения и развития, такими, как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи.

Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими, как наличие благоприятной возможности для обучения и качества обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами находятся на более низком уровне нормального континуума, и, следовательно, “догонят” со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее, необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования (в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой образовательной программой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или изменением в требованиях заданий и т.д.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.

Диагностические указания:

Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков. Во-первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить: на основе тяжести, определенной по школьной успеваемости, т.е. такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возраста; по предшествующим нарушениям развития, т.е. задержка или отклонение в развитии в дошкольные годы, наиболее часто в речи; по сопутствующим проблемам (таким, как невнимательность, повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстройства (т.е. наличию качественных нарушений, обычно не являющихся частью нормального развития); и по реакции на терапию (т.е. школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помощи дома и/или в школе).

Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь выраженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные достижения не идут прямо параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых стандартизованных тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной системе. Такие тесты должны использоваться вместе со статистическими таблицами с данными о среднем ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определенном коэффициенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требование необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрессии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответствующего усвоенному школьному материалу, от умственного возраста ребенка, является серьезно вводящим в заблуждение. Однако, в обычной клинической практике эти требования в большинстве случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка этого же умственного возраста.

В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ребенка должны подтверждать это.

В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами в развитии ребенка. Однако, для того, чтобы обучаться эффективно, дети должны иметь адекватные возможности для обучения. Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловлены очень длительным непосещением без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения здесь кодироваться не должны. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН. Однако плохое обучение в школе может осложнить проблему. В этом случае школьные факторы должны шифроваться с помощью кода Z из главы ХХI МКБ-10.

В-пятых, специфические расстройства развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены неоткоррегированными зрительными или слуховыми расстройствами.

 

Дифференциальный диагноз:

Клинически важно дифференцировать специфические расстройства развития школьных навыков, которые возникают в отсутствии какого-либо диагностируемого неврологического расстройства, и специфические расстройства развития школьных навыков, вторичные к некоторым неврологическим состояниям, таким. как церебральный паралич. В практике эту дифференциацию очень трудно сделать (вследствие неопределенного значения множественных “мягких” неврологических знаков), а результаты исследовательские не дают четкого критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в динамике СРРШН в зависимости от присутствия или отсутствия неврологической дисфункции. Соответственно, хотя это и не составляет диагностического критерия, необходимо, чтобы наличие какого-либо сопутствующего нарушения кодировалось отдельно в соответствующем неврологическом разделе классификации.

В эту группу включены:

- специфическое нарушение навыков чтения, “дислексия”;

- специфическое нарушение навыков письма;

- специфическое нарушение арифметических навыков, “дискалькулия”;

- смешанное расстройство школьных навыков, “трудности обучения”.