Исследование восприятия формы на доске сегена

Перед началом обследования психолог показыавет ребёнку собранную доску Сегена, затем раскладывает фигуры на столе и предлагает положить их на место. Результаты выполнения заданий оцениваются по пятибальной системе в зависимости от сложности задания и способов их выполнения.

Здоровые дети с трехлетнего возраста правильно соотносят фигуры на доске Сегена, а к концу дошкольного возраста правильно их называют. Дети с ДЦП с потенциально сохранным интеллектом справляются с заданием с 4—5 лет, однако испытывают некоторые трудности в их словесном обозначении. У детей с ДЦП в сочетании с психическим недоразвитием наблюдается преимущественно хаотичный, бесплановый способ работы в результате чего продуктивность выполнения задания резко снижена.

Исследование восприятия цвета предметов

Психолог предлагает ребенку расположить цветные шары или кубики на доске, разделенной на четыре части соответственно основным цветам: красный, синий, желтый, зеленый.

Здоровые дети в 3 года успешно справляются с заданиями на соотнесение цветов, а в 4 года знают названия основных четырех цветов, а к концу дошкольного возраста способны различать оттенки. Дети с ДЦП с сохранным интеллектом, как правило, трудностей при соотнесении цветов по подобию не испытывают, но путают их названия. У детей с ДЦП с пси-хическим недоразвитием наблюдаются трудности соотнесения цветов по подобию.

Вовприятие веичины предметов

Для исследования особенностей восприятия величины предметов психолог может предложить ребенку собрать двух или трех составные матрешки, пирамидки из разного количества колец, блоки или цилиндры разной величины.

Выполнение этих заданий не вызывает особых затруднений у здоровых дошкольников с 4 лет. Различение контрастных предметов по величине не вызывает особых трудностей у детей с ДЦП с сохранным интеллектом. Но при соотнесении предметов с местом с учетом величины у большинства детей отмечается хаотичный, бесплановый способ работы, они правильно соотносят только контрастные величины. Однако дополнительная инструкция: «Возьми самый большой цилиндр и поставь его в самое большое отверстие» — позволяет детям справляться с заданием и успешно переносить усвоенный способ работы на выполнение других заданий. Дети с ДЦП в сочетании с психическим недоразвитием затрудняются в выполнении всех заданий, хаотично манипулируют с предметами.

Исследование особеностей осязательного восприятия предметов

Исследование особенностей осязательного восприятия у дошкольников с церебральным параличом рекомендуется начинать с игры в «волшебный мешочек». Однако психолог должен ориентироваться не только на правильное называние ребенком осязаемой фигуры, но и на способы ее обследования, поэтому можно использовать в процессе исследований
особенностей осязания специальную ширму.

наборы фигур для осязания состоят из следующих предметов: 1) набор объемных деревянных предметов (яйцо, катушка, бутылка, гриб, кольцо и т. д.); 2) набор геометрических фигур одинаковой фактуры (куб, квадрат, шар, круг, треугольник, цилиндр и т. д.); 3) набор предметов различной фактуры (металлический шарик, шар, сшитый из шерстяной ткани, стеклянная бутылочка, деревянная бутылочка и др.)- В процессе обследования психолог должен требовать от ребенка правильного называния предмета, а в случае.затруднения предложить ребенку сопоставить предмет со знакомыми ему бытовыми объектами. Кроме того, необходимо следить за движениями рук ребенка в процессе ощупывания.

Анализ способов осязания предметов ребенком позволяет психологу выявить уровень развития перцептивных действий. Перцептивное действие осуществляется при помощи сенсорно-двигательной интеграции, а при их недоразвитии у детей с ДЦП наблюдаются затруднения в соотнесении частей воспринимаемого предмета в целостный образ.

Исследование конструктивной деятельности

При исследовании конструктивной деятельности ребенку предлагают следующие задания: а) конструирование объемных построек из цветных кубиков одинаковой величины с помощью образца-рисунка; б) выкладывание по рисунку определенных плоскостных фигур из цветных кубиков с выкрашенными в разные цвета сторонами; в) задания по конструированию по методике Косса (используют пять первых вариантов этой методики — двухцветные кубики).

Выполнение этих заданий вызывает особые трудности у детей с церебральным параличом. Здоровые дети к концу дошкольного возраста успешно выполняют первые четыре задания по методике Косса. Дети с ДЦП с первично сохранным интеллектом успешно выполняют задания серии а) и б),однако задания по методике Косса им практически недоступны. Дети путают пространственные расположения деталей, отмечаются трудности в предварительной ориентировке в задании. У детей с ДЦП с умственной отсталостью особые трудности вызывают задания серий а) и б).

Исследование особенностей рисования

Рисование детей рекомендуется оценивать по степени развития у ребенка графических умений и особенностей качества изображения фигур.

Здоровые дошкольники успешно справляются с заданиями, но отображение в рисунках размера фигур еще вызывает них некоторые затруднения. Рисунки детей с церебральным параличом существенно отличаются от их здоровых сверстников, как по качеству изображений, так и по технике рисунка. Даже к концу дошкольного возраста рисунки детей с ДЦП с сохранным интеллектом могут находится на уровне символического изображения фигуры и ее частей.

Исследование мыслительных процессов

Для исследования уровня обобщений у детей используют методику на выделение лишнего предмета. При проведении обследования необходимо иметь наборы карточек, на каждой из которых нарисованы четыре предмета. Ребенка просят показать, какой из четырех предметов подходит к остальным трем. Психолог отмечает, как ребенок понимает задание, на какой признак предмета ориентируется: цвет, форму, величину и т. д., а также как ребенок словесно обозначает три объединенных в одну группу предмета.

Классификации предметных картинок

Метод предметных классификаций позволяет выявить не только особенности обобщения и абстрагирования, но и особенности внимания, памяти, личностных реакций на свои достижения и неудачи.

Перед началом занятий психолог кладет перед ребенком 6—7 предметных картинок и предлагает ему положить вместе те, которые подходят друг к другу. На трех карточках этого набора изображены животные, на двух — одежда, на одной — посуда. Если ребенок успешно справился с заданием, рекомендуется добавить еще 10—15 карточек, подходящих к тем же группам. Психолог фиксирует, как ребенок понимает задание, адекватно ли его выполняет и какова его обучаемость. Это задание рекомендуется давать детям с 5 лет.

В начале занятия дети могут классифицировать картинки неадекватно, но после двух-трех дополнительных инструкций должны провести обобщение по существенному признаку.

Исследование счетных навыков

Особое место у детей с ДЦП занимает нарушение функций счета. Понятие числа имеет сложную психологическую структуру, что в значительной степени связано с простран-ственным восприятием множества объектов, с речевым развитием и требует высших форм анализа и синтеза.

Исследование количественных представлений необходимо проводить поэтапно. Сначала исследуется способность ребенка дифференцировать «много—мало», «один—много», «больше—меньше», одинаковое количество. Важно исследовать способность ребенка абстрагироваться от формы и величины предметов и ориентироваться только на количество.

Для этого необходимо приготовить счетный материал из предметов разной величины и формы и на этом материале изучить, как дети соотносят количества разных предметов. Можно, например, предложить детям два стержня, на одном из них нанизаны кольца, а на другом — шары. Несмотря на одинаковое количество деталей на обоих стержнях, пирамидка с шарами будет выглядеть выше, чем с кольцами. Спросить: «Чего больше — колец или шаров?»

При обследовании детей школьного возраста рекомендуется использование и психометрических методов, например методики Ранена и Векслера. Их целесообразно использовать для детей с преимущественным поражением нижних конечностей с относительно сохранным развитием речи, как лексической, так и фонематической ее сторон.

Психодиагностик у детей с ДЦП обязательно производят при определении ребенка в специализированное лечебное или учебное учреждение для выяснения вопроса об обучаемости ребенка, а также при выборе школьной программы; для определения внутренней картины болезни пациента и его реабилитационного потенциала; при разработке индивидуальных психокоррекционных программ, включающих в себя постановку и решение конкретных дидактических и психотерапевтических задач; для текущей и окончательной оценки эффективности психокоррекционной работы.

При отборе детей в специальные (коррекционные) дошкольные и школьные образовательные учреждения психологу следует опираться недействующие нормативно-правовые документы Министерства образования РФ, в которых определены показания и противопоказания к приему в эти учреждения.

Приему в детское дошкольное учреждение для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата подлежат дети, не нуждающиеся в индивидуальном уходе, умеющие себя обслужить или имеющие двигательные возможности для воспитания у них навыков самообслуживания, умеющие ходить самостоятельно или с помощью ортопедических приспособлений, со следующими заболеваниями:

— церебральными параличами, последствиями полиомиелита в восстановительном и резидуальном периодах;

различными врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата;

артрогршшозом, хондродистрофией, миопатией;

— сколиозом. Не подлежат п р и ему в детское дошкольное учреждение указанного типа дети:

— не передвигающиеся без посторонней помощи, не способные обслужить себя в силу тяжести двигательных нарушений;

— страдающие умственной отсталостью в умеренной и тяжелой степени;

— с выраженными нарушениями слуха и зрения;

— с заболеваниями, которые являются противопоказаниями для приема в детские дошкольные учреждения общего типа.

Приему в специальные (коррекционные) школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата подлежат дети школьного возраста при нормальном интеллекте, самостоятельно передвигающиеся, не требующие индивидуального ухода, со с л едующими з аболеваниями:

— церебральными параличами;

— последствиями полиомиелита в восстановительном и резидуальном периодах;

— различными врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата;

— артрогрппозом, хондродистрофией, миопатией.

Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата и умственной отсталостью направляются в специальные классы, организуемые при наличии контингента в составе данныхшкол по решению отдела образования.

Не подлежат приему в школы-интернаты для детей с нарушениями опорно-двигательногоаппарата:

— дети, не передвигающиеся самостоятельно, не обслуживающие себя, требующие индивидуального ухода;

— страдающие эпилептическими припадками;

— страдающие недержанием мочи и кала вследствие органического поражения центральной нервной системы.

Итак, психологическое обследование детей, страдающих ДЦП, в прагматическом смысле оказывается ценным настолько, насколько оно позволяет осуществить их результативную реабилитацию. Это предъявляет соответствующие требования к организации, процедуре психологического обследования и, что особенно важно, к анализу, интерпретации, получаемой при этом психодиагностической информации, в конечном счете именно это дает возможность разработать научно обоснованную, индивидуальную и достаточно эффективную программу психологической реабилитации ребенка, без которой невозможна его полноценная интеграция в общество.

Основные требования к психодиагностике детей с церебральным параличом:

1. Психодиагностика должна быть максимально ранней, т. е. проводиться непосредственно после установления медицинского диагноза.

2. Психодиагностика должна обеспечить обоснованность разработки программы психокоррекции, текущий контроль ее результативности в процессе сопровождения пси-хического развития ребенка, оказания ему, в случаях необходимости, психологической помощи.

3. Психодиагностике подлежат не только сами дети, но по возможности и их родители, семья.

4. Программа психодиагностики должна определять по возможности все нарушения психического развития, а используемые методы и методики должны отличаться на-дежностью, инвалидностью и быть адекватными возрасту и степени тяжести заболевания ребенка.

5. Результаты психодиагностики носят конфиденциальный характер, и к ее проведению могут привлекаться лишь лица, прошедшие специальную психологическую подготовку.

Контрольные вопросы и задания

1. Составьте схему диагностики психического развития ребенка с ДЦП.

2. Разработайте программу психодиагностики с обоснованием необходимости использования разных методов и методик для больных ДЦП:

— младенческого возраста (от 0 до 3 лет);

— дошкольного возраста (от 3 до 7 лет);

— школьного возраста (от 7 до 18 лет).

3. Сформулируйте основные требования и организационные правила психологического обследования детей с церебральным параличом.

4. Каковы основные причины нуждаемости родителей ребенка с ДЦП в психологической помощи?

5. Опишите основные приемы психологического обследования семьи ребенка с ДЦП.

КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПРИ ДЦП

Глава 9

Проведение комплексной диагностики при ДЦП не всегда позволяет определить прогноз заболевания и разработать адекватные лечебные и коррекционные меры воздействия.

При определении прогноза у детей с ДЦП считают, что основной неблагоприятный признак — это начало сидения после двух лет. В 91 % случаев это определяет плохой прогноз, присоединение к этому признаку других признаков, по мнению некоторых исследователей, уже не повышает ценность прогноза.

Некоторые авторы склонны учитывать прогностическое значение и других факторов, а не только лишь позднее сидение, полагая целесообразным учитывать в плане прогноза следующие признаки: 1) возраст начала сидения; 2) степень моторной дисфункции; 3) функциональное состояние нижних конечностей; 4) степень ментальной ретардации; 5) наличие примитивных рефлексов.

В плане состояния прогноза возможностей социальной адаптации при различных формах ДЦП, можно отметить, что хороший прогноз наиболее вероятен при спастической гемиплегии и спастической диплегии. По данным К.А. Семеновой, больные со слабо выраженными гемипарезами могут учиться в 70,8% случаев, а в 29% имеют несколько сниженный интеллект. При гиперкинетических формах ДЦП дети труднее адаптируются из-за двигательного дефекта, но в 60% случаев могут выполнять работу, не связанную с тонкой манипулятивной деятельностью рук; неблагоприятен социальный прогноз для детей с двусторонней гемиплегией и атонически-астатическими формами ДЦП.

Комплексная реабилитация детей с церебральным параличом включает оказание медицинской, психологической, педагогической, социальной и логопедической помощи, обес­печение наиболее полной. социальной интеграции, общего и профессионального обучения. Важным условием комплексного воздействия является взаимодействие специалистов раннего профиля в процессах диагностики, лечения, коррекции сопровождения ребенка с ДЦП и его семьи.

Психологу, работающему с такими детьми, важно знать и согласовывать с другими специалистами основные направления психокоррекционной работы.

Медицинская коррекция

В медицинскую коррекцию ДЦП включается широкий спектр методов лечения: медикаментозная терапия, физиотерапия, использование различных устройств и при-способлений, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, орто и нейрохирургическое лечение и другие методы.

Мы не будем останавливаться на медикаментозном и хирургическом видах лечения, они подробно изложены в соответствующих медицинских руководствах. Кратко рассмотрим методы коррекции, применяемые не только в клиниках, но и в специальных образовательных учреждениях.

Лечебная физкультура и массаж

Возможности лечебной физкультуры при лечении детей с ДЦП широко используются в восстановительном лечения ДЦП. Применяется два вида массажа п р и Д Ц П: вибрационный и склеромерный.

Вибрационный массаж обеспечивает избирательное воздействие на мышцы, оказывая рефлекторное влияние на функциональное состояние нервной системы и тем самым способствуя восстановлению нарушенных реципрокных взаимоотношений мышц антагонистов путем снижения тонуса спастических мышц. Воздействие осуществляется с по­мощью точечного вибратора, нагретого предварительно до 40°С, амплитуда колебаний 0,5—1 мм в режиме. После воздействия вибрационного массажа рекомендуется проведение лечебной гимнастики направленной на разработку суставов. Вибрационный массаж показан при всех спастических формах ДЦП со среднетяжелым и тяжелым типом течения.

Склеромерный массаж основан на том, что сегмент спинного мозга является относительно самостоятельным и автономным отделом нервной системы, который обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию определенной части тела: конкретного участка кожи, мышц, надкостницы, кровеносных сосудов и внутренних органов. Спастичность мышц при ДЦП обусловлена патологическим повышением активности в сегменте спинного мозга так называемых тонических двигательных нейронов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, повышающая мышечный тонус. В свою очередь от мышц к спинному мозгу поступает обратная информация, которая, при ДЦП еще более усиливает перевозбуждение тонических нейронов.

Но одновременно информация от спастических мышц отраженно влияет на те зоны тела, которые также иннервируются тем же сегментом, главным образом — на сегментарную область надкостницы. Врач или массажист, воздействуя на зоны надкостницы, может снижать патологическую функциональную активность тонических нейронов, а затем и мышечную спастичность.

Мануальная терапия

В последнее время обсуждается возможность использова­ния в нейромоторной коррекции статокинетических нарушений при ДЦП мануальной терапии. Патогенетической основой нейромоторной коррекции с помощью мануальной терапии является применение корригирующих методик, воз­действующих на афферентацию, и создание на этой основе физиологической статокинетической системы. Функционирование последней направлено на оптимальный результат. В процессе лечения афферентный поток становится более це­ленаправленным. Метод мануальной терапии предложен для комплексного лечения ДЦП. Этот метод обладает выраженным миорелаксирующим эффектом. Основной показатель положительной динамики — значительная релаксация мышц синергистов. Оптимизация клинической симптоматики характеризуется следующими показателями: 1) уменьшение контрагирования суставов с увеличением объема движения; 2) позитивная динамика в проявлениях аддукторного симптомокомплекса — снижение эквинирования стоп; 3) улучшение кинематической ходьбы; 4) увеличение угла супинации предплечий и экстензии кистей; 5) регресс гиперкинезов атетоидного характера, хореоатетоидного и билатерального—частичная редукция в проявлениях позы фехтовальщика; 6) в системе речедвигательного анализатора отмечается уменьшение проявления оральной синкезии и гиперсаливации, что положительно сказывается на произнесении слов.

Метод функционального биоуправления

Результаты ряда исследований показали высокую клиническую эффективность применения: нового метода восстановительной терапии при двигательных нарушениях — метода функционального биоуправления или биологической обратной связи.

Суть метода заключается в перестройке механизмов движений под воздействием восходящих потоков двигательной афферентации, возникающей при направленной целевой тренировке активности активных мышц или группы мышц, сигнализирующих об успешности и правильности выполнения движений в заданном объеме.

Метод комплексной стимуляции

Новый комплексный метод лечения ДЦП, разработанный Скворцовым и Т.Н. Осипенко (1993), в настоящее время успешно применяется в Научно-терапевтическом Центре профилактики и лечения детской неврологической инвалидности в Москве. Метод акцентирован на топологическом принципе воздействия на пораженные структуры головного спинного мозга. Создана эффективная система комплексной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных интеллектуально-речевых функций в соответствии с нормативным возрастным профилем развития ребенка.

Метод конструктивной педагогики)

Разработан профессором Пето (Peto) в 1945—1967 гг. и на-t широкое применение в Институте Пето по исследованию течению двигательных расстройств (Будапешт). Кондуктивая педагогика (КП) представляет собой метод воздействия больного, осуществляемого специально обученным в Институте, кондуктором. Основное внимание в методе уделено медико-педагогической коррекции. Последняя направлена на выработку самостоятельной активности и независимости ре. Метод базируется на концепции, согласно которой мозг развивается в конкретных условиях. В связи с этим кондуктор стремится, обучая ребенка, руководить удовлетворением биологических и социальных потребностей организма, т.е. руководить адаптацией к окружающей среде. Полагают, что для удовлетворения повседневных потребностей вначале шикает подсознательное построение двигательного стереотипа. Затем организованный двигательный акт переходит сферу подсознания, как средство достижения цели, становясь, в конце концов, автоматическим. Кондуктор на основании мотивации выбирает задачу, при которой легче достичь. эффективных результатов обучения. В процессе осуществления КП проводятся групповые занятия, в группу входят б—7 человек. Занятия всегда проходит один человек-кондуктор, владеющий основными знаниями по широкому кругу проблем, таких, как медицина, педагогика, психологические методы воздействия, лечебная гимнастика, речевая терапия и др.

Обучение пациента кондуктором ведется в процессе повседневной жизни. Обучаются дети в том же помещении, в котором живут. В итоге обучение фактически оказывается частью жизни ребенка. Очень важно, чтобы в ходе проведения занятий господствовала атмосфера теплого общения, чтобы спокойный тон кондуктора располагал ребенка к занятиям. Во время занятия кондуктор никогда не делает замечаний конкретному ребенку, обращаясь только к группе. В ходе занятия осваиваются различные виды деятельности: вставание, умывание, одевание, еда и пр., а также рисование, письмо, счет. Ребенку не дают команды, не говорят: «Пройди в комнату до конца!», а дают задание, маскирующее команду: «Брось, пожалуйста, бумагу в корзину». Действие при его выполнении сопровождается словами «я иду», «я сажусь» с певучим приговариванием. Движение подкрепляют словом, музыкальным сопровождением. Авторы методики придают этим элементам первостепенное значение в терапии, исходя из того, что все это способствует эффективному закреплению движения.

По данным авторов методики и их последователей в Институте Пето, эффективность метода высока. Положительный эффект колеблется от 90% до 100%. Наименьший эффект наблюдается при спастической диплегии. Важным показателем активности лечения является процент детей, переходящих после курса лечения в обычную школу и обычные дошкольные учреждения. Показано, что в среднем 70% детей поступают в обычные детские учреждения, при этом среди детей 3—5 лет этот процент составляет 80—85, а среди детей 14 лет и старше — 50—65%.

Мировые Центры по изучению ДЦП применяют комплекс различных мер профилактики, диагно­стики коррекции и реабилитации детей с ДЦП. В с е м u p но и з в е c m н ы. Ц е н т р ы:

— Центр изучения спастики (Сидней, Австралия);

— Центр по изучению церебрального паралича (Сидней, Ав­стралия);

— Центральная подростковая клиника Ньюкомена (Лондон, Англия);

— Институт по изучению методики кондуктивной педаго­гики (Бирмингем, Англия);

 

— Клиника по лечению церебрального паралича (Северная Каролина, США);

— Национальный Институт здоровья детей и развития чело­века (США);

— Американская национальная академия по исследованию церебрального паралича и развития ребенка (Луисвилл, Кентукки, США);

— Центр ментальной ретардации и отклонений в развитии (Штат Нью-Йорк, США);

— Институт Пето по изучению двигательной дисфункции (Будапешт, Венгрия).

Следует отметить, что центры реабилитации больных с ДЦП организованы практически во всех странах, что подтверждает действительно глобальный характер этой проблемы.