К клиническому практическому занятию № 16

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 16

ТЕМА: «Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Составитель:

к.м.н.,асс. __________________ Вырва П.В.

 

 

Красноярск

 

 

Занятие № 16

Тема: « Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки ».

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.

3. Значение изучения темы: В нашей стране показатели заболеваемости язвенной болезнью не только не имеют тенденции к снижению, но и несколько возрастают. В основном это касается осложненных форм ЯБ, болезней оперированного желудка, летальности. Так, количество желудочных кровотечений и перфораций увеличилось в 3-4 раза, частота болезней оперированного желудка –в 1,8 раза, а послеоперационная летальность возросла с 2,2% до 2,8%. Последние два показателя объясняются запоздалыми хирургическими вмешательствами (количество плановых операций снизилось на 40%, неотложных–увеличилось на 100%) и увеличением числа вынужденных резекций желудка. Если в 1986 - 1988 гг. в хирургических стационарах доля больных с пилоростенозом составляла 18,6%, то в последние 3 года – 84%. Таким образом, язвенная болезнь имеет большое социальное значение, что диктует необходимость ее своевременной диагностика, адекватной терапии и полноценных мер профилактики.

Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями:

ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-18, ПК-19,ПК-20,ПК-21,ПК-22,ПК-23

- учебная цель:

Знать: основные клинические проявления ЯБ, этиологию, патогенез, современные классификации заболевания.

Уметь: провести диагностику ЯБ

Владеть: методами терапии основных форм ЯБ, методами профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

Язвенная болезнь (ЯБ) определяется как хроническое, циклически протекающее рецидивирующее заболевание, возникающее при сочетанных расстройств механизмов регуляции желудочной секреции, генетической предрасположенности, местных трофических процессов, в результате которых формируется пептическая язва, как результат нарушения соотношения между активностью кислотно-пептического фактора с защитными возможностями организма.

В России ЯБ страдают 5,76 человек на 10 000 населения. В индустриально развитых странах дуоденальная язва встречается в 4-13 раз чаще желудочной.

Гастрит и язвенная болезнь

Роль гастрита в происхождении ЯБ обсуждается со времен описания “круглой язвы желудка” и связана с именем G.E. Konjetzny (1923). Действительно, ЯБ без признаков гастрита и дуоденита – чрезвычайная редкость (исключение составляют лекарственные язвы). Известно: чем проксимальнее язва, тем более выражен гастрит. Связь ХГ и ЯБ довольно сложная и во многом определяется видом ХГ. Гастрит, в зависимости от его топографии и выраженности, может как увеличивать, так и уменьшать риск развития ЯБ. Так, антральный гастрит увеличивает такой риск, в то время как фундальный гастрит с атрофией – уменьшает.

Риск развития дуоденальной язвы у больных с атрофией антральной СО возрастает почти в 10 раз в сравнении с лицами, имеющими нормальное строение СОЖ.

Патогенез

Решающее звено в патогенезе Я.Б. - дисбаланс между факторами «защиты» и факторами «агрессии» слизистой оболочки желудка и ДПК.

Факторы агрессии:

1. ацидопептический фактор:

-соляная кислота, пепсин;

2. helicobakter pylori;

3. нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс)

Факторы защиты:

• Резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов

• Образование слизи

• Регенерация эпителия

• Достаточное кровоснабжение слизистой

• Простагландины

• Адекватная продукция бикарбонатов

• Иммунная защита

 

Наиболее распространенной современной теорией патогенеза дуоденальных язв является несоответствие факторов кислотно-пептической агрессии желудочного сока защитным возможностям СОЖ и ДПК. У здоровых людей «агрессивные» свойства желудочного сока и «защитные» способности слизистой оболочки образуют устойчивую динамическую систему, в которой действие кислотно-пептического фактора уравновешивает резистентность СОЖ.

У больных дуоденальной язвой, по мнению большинства авторов, происходит диссоциация факторов «агрессии» и «защиты» в сторону усиления первых. К факторам «агрессии» относят повышение кислотно-пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и ДПК, к факторам защиты – защитный слизистый барьер, резистентность гастродуоденальной слизистой, активную регенерацию, достаточное кровоснабжение, антродуоденальный кислотный тормоз.

Наиболее значимым «агрессивным» фактором, по признанию большинства гастроэнтерологов, является кислотно-пептический. Поэтому ЯБ относят к кислото-зависимым заболеваниям.

Вопрос о возможных механизмах гиперсекреции соляной кислоты у больных дуоденальной язвой до сих пор остается сложным и не вполне выясненным. В качестве основных потенциальных факторов считается возрастание секреции гастрина, повышенная чувствительность париетальных клеток к действию нервной и гуморальной стимуляции, нарушение контроля ингибирования продукции соляной кислоты и влияние Н.р.

Увеличенное число париетальных и главных клеток у пациентов дуоденальной язвой может иметь наследственную конституционально-обусловленную природу, передаваться по аутосомно-доминантному типу и коррелировать с высоким уровнем пепсиногена-1 в сыворотке крови.

Кроме париетальноклеточной гиперплазии у пациентов дуоденальной язвой, а также некоторых их родственников, отмечается повышенная чувствительность этих клеток к вагальной или гормональной стимуляции, в частности, к действию гастрина. В настоящее время последнему механизму придается наиболее важное значение. Определенную роль в гиперсекреции соляной кислоты играет гипертонус блуждающего нерва. Основную роль в повышенной стимуляции секреции соляной кислоты, по данным ряда авторов, принадлежит различныым интестинальным гормонам и медиаторам желудочного кислотообразования, в частности гистамину, гастрину, соматостатину, простагландинам группы Е1и Е2.

Непосредственным стимулятором париетальных клеток является гистамин, основной его источник в желудке – ECL клетки, количество которых при дуоденальной язве в 3 раза выше по сравнению с нормой.

В последние годы внимание многих исследователей привлечено к изучению роли гастрина в механизмах гиперсекреции соляной кислоты. Гастрин-гастроинтестинальный гормон синтезируется преимущественно G-клетками антрального отдела желудка, проксимальной части двенадцатиперстной и тощей кишок.

Причина гипергастринемии заключается в гиперплазии G-клеток и их гиперфункции за счет снижения процессов его ингибирования.

Пример формулировки диагноза

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (или желудка) (Н.р. ассоциированная), в стадии обострения (вариант течения), с локализацией язвы (на передней, задней стенке, в залуковичном пространстве или кардиального отдела,кривизна), размеры, осложнения:

Кровотечение в … году, перфорация в …году, стеноз (компенсированный, декомпенсированный).

Задача 1.

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД- 90\60 мм.рт.ст.

Анализ крови: эр.-4,1х10¹² \л, Hb-140 г\л.

При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1) Какое осложнение развилось у больного?

2) С чем связано исчезновение болей?

3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4) Какой кал будет через 1-2 суток?

5) Как подтвердить диагноз?

Задача 2.

Женщина в возрасте 52лет, страдает язвенной болезнью желудка (язва пилорического отдела) в течение 7 лет. Обострения возникали регулярно весной и осенью. Проводились курсы антисекреторной терапии фамотидином, омепразолом с положительным клиническим и эндоскопическим эффектом. Полгода назад при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) обнаружена язва угла желудка 0,9* 0,6 см в диаметре, получен положительный результат быстрого уреазного теста на Helicobacter pylori. Назначен курс эрадикационной терапии метронидазолом, субсалицилатом висмута и омепразолом на протяжении 10 дней. При повторной ЭГДС через 2 недели язва зарубцевалась. Результат уреазного теста – отрицательный.

При ЭГДС через 6 мес. в области перехода тела желудка в антральный отдел выявлены глубокая язва с неровными краями и утолщение складок желудка вокруг язвы. Результат гистологического исследования: аденокарцинома средней степени дифференцировки.

1) Назовите основные ошибки, допущенные при назначении эрадикационной терапии?

2) Назовите ошибки при обследовании больной в период предыдущей госпитализации?

3) Кишечная метаплазия является предраковым изменением СОЖ?

4) Есть ли необходимость в проведении антигеликобактерной терапии у данной больной после резекции желудка?

5) Что Вы понимаете под термином «суспициозная» язва?

Задача 3.

Больной С., 42 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на жгучую боль в подложечной области, изжогу, тошноту, повторную рвоту пищей с примесью крови, общую слабость. Заболел после погрешности в диете и приема алкоголя. В течение нескольких лет наблюдался по поводу хронического гастрита. Курит, злоупотребляет спиртными напитками. При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пониженного питания. В легких без патологических изменений. Над верхушкой сердца и над аортой выслушивается дующий систолический шум, ЧСС 90 уд/мин, АД 100/70 мм рт ст. Язык обложен белесоватым влажным налетом, при пальпации живота отмечается незначительное напряжение брюшных мышц в подложечной области и болезненность в пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр. 2, 6*10¹² \л, Hb - 68 г/л, СОЭ- 28 мм/ч, лейкоциты 9, 6*10⁹ \л, Э-3%, Ю-2%, П-8%, С-76%, Л-15%, М-2%, ретикулоциты- 3%. рентгеноскопия органов грудной клетки и желудка: легкие и сердце без патологии; гастродуоденит.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3) Какое дополнительное исследование необходимо произвести с целью установления окончательного диагноза?

4) Какое осложнение заболевания возникло у больного вследствие кровопотери?

5) Укажите вид необходимого лечения и на что оно должно быть направлено?

Задача 4.

Больной Н., 46 лет, плотник, поступил в гастроэнтерологическое отделение больницы с жалобами на чувство тяжести и ноющую боль в подложечной области, общую слабость, тошноту, позывы на рвоту, однократную рвоту «кофейной гущей» после возвращения с работы. Причиной своего заболевания считает поднятие тяжестей на работе. В течение последних трех лет наблюдался по поводу язвенной болезни желудка. Язва локализовалась на большой кривизне, биопсия злокачественных клеток не обнаружила.

При осмотре общее состояние больного удовлетворительное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, нормального питания. В легких и со стороны сердечно-сосудистой системы патологи не обнаружено. Язык слегка обложен белесоватым влажным налетом, при поверхностной пальпации живота отмечается незначительное напряжение брюшных мышц и болезненность в подложечной области, симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр. 4,3 *10¹² \л, Hb - 78 г/л, СОЭ 36 мм/ч, лейкоциты 7, 2*10¹² \л, Э-2%, П-3%, С-60%, Л-25%, М-2%. Рентгеновское исследование: легкие и сердце в пределах возрастной нормы.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3) Какое дополнительное исследование необходимо произвести с целью установления окончательного диагноза?

4) Укажите ближайшую и отдаленную цель в лечении Вашего больного.

5) Дайте определение «суспициозной» язвы

Задача 5.

В хирургическое отделение горбольницы поступил больной Т., 47 лет, с жалобами на жгучие приступообразные боли в подлопаточной области и за грудиной, срыгивание, упорную изжогу, усиливающуюся после еды, особенно в положении лежа и при наклонах туловища вперед. Вечером накануне была рвота «кофейной гущей». Больным считает себя в течение 5-6 лет, при неоднократном поликлиническом исследовании заболевание расценивалось как ИБС и гастрит. Однако ФГС никогда не проводил.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, нормального питания, кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Сердечные тоны ритмичные, слегка приглушены, ЧСС 68 в мин., АД 130/80 мм рт ст. Язык обложен белесоватым влажным налетом, при поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается напряжение брюшных мышц и резкая болезненность в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. Ан. крови: эр. 2, 5*10¹² \л, Hb 76 г/л, СОЭ 15мм/ч, лейкоциты. 7,2*10⁹ \л, Э-2%, П-4%, С-68%, Л-23%, М-3%.

Ан. мочи: уд. вес 1020, белок и сахар не найдены, микроскопия осадка – патологии не найдено.

ЭКГ: ритм синусовый, 64 уд. в минуту, метаболические изменения в миокарде.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3) Какое дополнительное исследование необходимо произвести с целью получения более широкой информации о характере изменений в пищеводе, желудке?

4) В чем заключается причина диагностических ошибок и лечения на предыдущих этапах?

5) Тактика ведения

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

1. Болезни оперированного желудка

2. Новообразования ЖКТ, методы диагностики и тактика ведения, канцерпревенция

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

- обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике: учеб. пособие для студентов мед. вузов: в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с.: ил.: 54.70.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 16

ТЕМА: «Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от «_» 2014 г.

протокол № _ от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

 

Составитель:

к.м.н.,асс. __________________ Вырва П.В.

 

 

Красноярск

 

 

Занятие № 16

Тема: « Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки ».

2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.

3. Значение изучения темы: В нашей стране показатели заболеваемости язвенной болезнью не только не имеют тенденции к снижению, но и несколько возрастают. В основном это касается осложненных форм ЯБ, болезней оперированного желудка, летальности. Так, количество желудочных кровотечений и перфораций увеличилось в 3-4 раза, частота болезней оперированного желудка –в 1,8 раза, а послеоперационная летальность возросла с 2,2% до 2,8%. Последние два показателя объясняются запоздалыми хирургическими вмешательствами (количество плановых операций снизилось на 40%, неотложных–увеличилось на 100%) и увеличением числа вынужденных резекций желудка. Если в 1986 - 1988 гг. в хирургических стационарах доля больных с пилоростенозом составляла 18,6%, то в последние 3 года – 84%. Таким образом, язвенная болезнь имеет большое социальное значение, что диктует необходимость ее своевременной диагностика, адекватной терапии и полноценных мер профилактики.

Цели обучения:

- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями:

ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-18, ПК-19,ПК-20,ПК-21,ПК-22,ПК-23

- учебная цель:

Знать: основные клинические проявления ЯБ, этиологию, патогенез, современные классификации заболевания.

Уметь: провести диагностику ЯБ

Владеть: методами терапии основных форм ЯБ, методами профилактики осложнений и рецидивов заболевания.

5. План изучения темы: