Антихеликобактерная терапия язвенной болезни

Под эрадикацией понимается полное уничтожение как вегетативных, так и кокковых форм Н.р. из СОЖ и ДПК.

Вначале, когда шел поиск антихеликобактерных препаратов in vitro, их оказалось очень много. Однако вскоре выяснилось, что in vivo большинство антибиотиков не влияет на рост и размножение Н.р., поскольку они полностью или частично теряют свою активность в кислой среде или не обладают способностью диффундировать через слой слизи, под которым обычно располагается Н.р.

Поэтому сейчас для антихеликобактерной терапии (АХТ) имеется ограниченное число препаратов.

1. Группа нитромидазолов (метронидазол, тинидазол).

Антибактериальная активность метронидазола варьирует от 90-100% до полного отсутствия эффекта. Последнее связывают с быстрым развитием резистентности к препарату. И тем не менее, метронидазол остается ключевым компонентом терапии Н.р. инфекции и может быть эффективен, когда в комбинации с ним назначаются высокие дозы висмута, тетрациклин и ингибиторы протоновой помпы.

2. Группа нитрофурановых производных (фуразолидон, нитрофурантоин, фурадонин).

Нитрофураны действуют только в кислой среде. Данные об их влиянии на эрадикацию Н.р. противоречивы: от 93-97% до 0%.

3. Препараты коллоидного висмута (де-нол, вентрисол, бисмофальк).

Оказывают выраженное ингибирующее влияние на рост и размножение Н.р. в СОЖ и ДПК. Под влиянием де-нола Н.р. теряет способность к адгезии, нарушается их метаболизм благодаря торможению ферментных систем. В группах больных, в которых в эрадикационную комбинацию лекарственных средств включался коллоидный субцитрат висмута (де-нол, гастростат), эффективность оказалась выше как по частоте эрадикации Н.р., так и по купированию активности хронического гастрита. Висмут субсалицилат/субцитрат входит в «терапию второй линии». Рекомендованную Европейской группой по изучению Н.р. (Второе Маастрихтское Соглашение. 2000).

4. Антибактериальные препараты – макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), тетрациклины, полусинтетические пенициллины (амоксициллин).

Новый полусинтетический антибиотик из группы макролидов кларитромицин (клацид) обладает кислотоустойчивостью и широким спектром антимикробной активности. Прием клацида в течение 7 дней вызывает эрадикацию Н.р. в 60-65% случаев.

Азитромицин (сумамед) – первый представитель новой группы макролидных антибиотиков – азалидов. Он высокоэффективен в отношении Н.р., накапливается в ткани желудка. Желудочной слизи и желудочном соке после однократного приема, сохраняется 24 часа и медленно уменьшается в течение 5 дней. Частота эрадикации Н.р. азитромицином составляет 47-94%, в сочетании с омепразолом и метронидазолом – 75-85%.

Антихеликобактерная монотерапия тетрациклином приводит к эрадикации Н.р. в 20% случаев, в сочетании с метронидазолом, висмутом и омепразолом он эффективен в 89-95% случаев. Поэтому, по рекомендации Второго Маастрихтского Соглашения (2000), для квадротерапии предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Уничтожение инфекции Н.р. радикально меняет течение ЯБ. Если после рубцевания язвенного дефекта рецидивы заболевания в течение года наступают у 60-70% больных, на фоне пролонгированного приема Н2-блокаторов – у 25-40%, то после успешной эрадикации Н.р. – только у 4-5% (J.G. Penston, 1996), а риск осложнений дуоденальной язвы в течение 1-4 лет оценивается как нулевой. АХТ хорошо изучена в соответствие со стандартами доказательной медицины. Большое количество контролируемых клинических испытаний дает основание уверенно пользоваться теми или иными схемами эрадикации.

АХТ должна отвечать следующим требованиям:

1. Обладать высокой терапевтической и санирующей активностью в отношении Н.р.

2. Обеспечивать эрадикацию Н.р. из СОЖ и ДПК не менее, чем у 80% больных после короткого курса лечения.

3. Доступной стоимостью для большинства больных.

Поэтому в настоящее время уже не используются схемы двойной терапии: омепразол+амоксициллин или кларитромицин, которые обладают эрадикационным эффектом только у 52-62% больных.

Одной из основных причин, снижающих эффективность эрадикационной терапии, является нарастающая резистентность Н.р. к применяемым антибактериальным средствам, а также неадекватное или неправильное лечение инфекции. Так, кроме резистентности к метронидазолу, зарегистрированы штаммы Н.р., резистентнные к кларитромицину (10-15%), амоксициллину (2%-16%).

В последнее время зарегистрированы полирезистентные штаммы Н.р. Причем мутационная устойчивость Н.р. доказана в отношении почти всех используемых для эрадикации средств.

Эту проблему пытаются решить с помощью short-term схем (X.Calvef et al., 2000), использования высоких доз препаратов или плазмидов. Содержащих синтетические гены, кодирующие малые олигорибонуклеиды, с целью трансформации антибиотикорезистентных штаммов Н.р. в антибиотикочувствительные штаммы, разработки анти-Н.р. вакцин.

Неадекватное или неправильное лечение Н.р. – инфекции также приводит к появлению у населения устойчивых штаммов бактерии. На сегодняшний день еще существует значительный разрыв в отношении к АХТ ученых и терапевтов-практиков.

Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н.р., отвечающие принципам доказательной медицины, отражены в итоговом документе конференции в Маастрихте (2010) – см. табл.

Таблица. Схемы эрадикационной терапии инфекции Н.pylori, рекомендованные согласительной конференцией (Маастрихт, 2010г.)
	Терапия первой линии	Терапия второй линии (назначается в случае неудачи предшествующего эрадикационного курса)
Тройная терапия Продолжительность лечения 10 - 14 дней	Ингибитор протонной помпы (или ранитидин, висмута цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день, например, Омепразол 20 мг 2 р. в день+левофлоксацин 500 мг 2 р. в день+ амоксициллин 1000 мг 2 р. в день (или метронидазол 500 мг 2 р. в день)	-
Квадротерапия Продолжительность лечения 10- 14 дней	-	Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, например, Омепразол20 мг 2 р. в день+висмута суб-цитрат/субсалицилат120 мг 4 р. в день + метронидазол500 мг 3 р. в день + тетрациклин500 мг 4 р. в день

Таким образом, терапией выбора при Н.р.-ассоциированной ЯБ является эрадикационное лечение. Требования к результатам лечения включают в себя полную ремиссию с двумя отрицательными тестами на Н.р. (проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии рекомендуется продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв.

Показаниями для непрерывного лечения (в течение месяцев и лет) являются:

1. Неэффективность проведенной терапии.

2. Неполная ремиссия при адекватной терапии, особенно у молодых и при впервые выявленной язве.

3. Осложненная язвенная болезнь.

4. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема НПВП.

5. Сопутствующий рефлюкс-эзофагит.

6. Больные старше 60 лет с ежегодными обострениями при адекватном курсовом лечении.

Непрерывная поддерживающая терапия заключается в приеме антисекреторного препарата в половинной дозе, например, омепразола 20 мг ежедневно вечером.

Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Показания к операции:
Абсолютные	Относительные
·Перфорация язвы ·Стеноз ·Профузное кровотечение ·Малигнизация язвы	· Безуспешность консервативного лечения, частые обострения · Язвы каллезные и пенетрирующие (особенно язвы желудка – ахилия) · Язвы больших размеров · Множественные язвы в сочетании с высокой кислотоустойчивостью · Повторные кровотечения

5.3. Самостоятельная работа по теме:

а) в палатах отделения гастроэнтерологии с пациентами;

б) с историями болезни;

в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Вопросы по теме занятия:

1. Современные представления об этиопатогенезе ЯБ

2. Клинические проявления ЯБ

3. Диагностика дуоденальных и желудочных язв

4. Диагностика Н.р.-статуса

5. Особенности течения НПВП-ассоциированных язв

6. Особенности ведения язв желудка

7. Современные подходы к терапии ЯБ

8. Неотложные состояния у больных с ЯБ

9. Эрадикационная терапия язвенной болезни