Учет психического состояния женщин при выборе методов и приемов консультирования.

 

Психическое состояние женщины в период обдумывания и принятия решения о прерывании или сохранении беременности характеризуется рядом особенностей. Поведение женщины в данной ситуации, кажущееся порой противоречивым и непредсказуемым, обусловлено её психическим состоянием,закономерно из него проистекает. Перечислим основные черты психическогосостояния женщины, которые консультанту следует знать и уметь диагностировать для построения адекватного взаимодействия с пациенткой.

Растерянность и шок. В случае известия о незапланированной беременностиили подозрениях на какие-либо осложнения при желанной беременности женщина склонна испытывать растерянность. Иногда это чувство бывает оченьсильно выражено и доходит до уровня шока. Женщина не может справитьсясо «свалившимся» на неё неожиданным известием, ей трудно сразу сориентироваться в новой, незапланированной ситуации. Основная мысль, звучащая веё сознании, — «Я не знаю, что мне теперь с этим делать». Внутренние ресурсы, направленные на конструктивное и планомерное решение проблемы, в состоянии растерянности снижены практически до нуля. Женщина может либопросто пребывать в состоянии психологической «оглушенности», либо искатьсовета, подсказки.Это состояние растерянности является психологически закономерной ипонятной реакцией на незапланированную ситуацию, и в норме само проходит через некоторое время, после чего человек принимается за действия по решению проблемы.

В описываемой ситуации решение об аборте можетвозникать двумя путями:

- «подсказка» кого-либо из близкого окружения женщины (можно рассматривать как форму давления);

- импульсивное самостоятельное решение женщины, основанное на тиражировании собственного абортивного опыта (повторный аборт, привычноерешение привычной проблемы) или тиражировании социального абортивного опыта (распространенность абортов как средства выхода из подобных ситуаций).

В любом случае быстрое решение об аборте следует считать скорее шоковой реакцией, чем обдуманным решением.

Что с этим делать?

Успокоить, объяснить её состояние, посочувствовать.

«А вам раньше доводилось попадать в неожиданные ситуации? Вы, наверное, сначала терялись, а потом находили способ решить проблемы, когдаони переставали казаться столь страшными».

Чего делать нельзя

Если женщина демонстрирует признаки растерянности, но не говорит о прерывании беременности, ни в коем случае нельзя в какой-либо форме предлагать ейпрервать беременность! Не следует задавать пациентке вопрос о желании прервать беременность, лучше даже не упоминать слова «аборт» и «прерывание».

Амбивалентность, то есть «противоречивость, разнонаправленность». Всознании женщины альтернатива аборт/роды всегда представлена как два возможных варианта развития событий. В связи с этим женщина, даже склоняясь к мысли о прерывании беременности (или утверждая, что она «уже всерешила»), не может полностью отторгнуть или проигнорировать, не обдумывать возможность сохранения беременности и жизни с ребёнком. В душе онапродолжает колебаться. Борьба этих двух вариантов приводит к внутреннемуконфликту, переживание которого причиняет женщине страдания. Женщина, намеренная прервать беременность, — это всегда и прежде всего человек в кризисном состоянии, страдающий человек. Именно этим страданиеми попытками совладать с ним объясняются многие, порой весьма неприятные,особенности поведения такой женщины и сложности в построении ею взаимодействия с персоналом медицинского учреждения.

Амбивалетнтность может быть выражена в разной степени — от явных колебаний до почти полного слияния сознания с мыслью о прерывании беременности. В беседе с женщиной специалист может наблюдать следующие признаки амбивалентности:

- прямые вербальные сообщения о сомнениях («Не могу решить…»);

- рассуждения о преимуществах и недостатках одного и другого решения;

- вопросы о последствиях аборта, обращение к жизненному опыту врача(или другого специалиста), прямое обращение к специалисту за советом;

- эмоциональная напряженность, нервозность, плач (или «глаза на мокром месте») без высказывания сомнений или даже при утверждении, что намерение сделать аборт является твердым, взвешенным и окончательным.

Что с этим делать?

Заметив признаки амбивалентности, следует спросить женщину, есть лиу неё хоть малейшие сомнения в правильности решения о прерывании беременности. Если сомнения есть, то лучше рекомендовать женщине отказаться от аборта и решать сопутствующие социально-психологические проблемыболее адекватными методами (направить на консультацию к соответствующему специалисту, проинформировать о деятельности соответствующих служб,посоветовать ещё раз обсудить эту проблему с родственниками и т. д.). По-настоящему безвыходные ситуации встречаются довольно редко и, как правило, после серьезных размышлений и привлечения соответствующей помощиженщина или семья находят ресурсы, обеспечивающие возможность вынашивания, рождения и воспитания ребёнка.

Данная рекомендация обоснована тем, что пациентки, реализовавшие решение о прерывании беременности в состоянии амбивалентности, в подавляющембольшинстве случаев раскаиваются в своем поступке некоторое время спустя.Многие из них сильно страдают и характеризуют свои дальнейшие переживаниякак «пожизненное чувство вины и горе». Особенно трагичными являются случаи, когда в результате аборта наступают осложнения, в том числе необратимые.

Если есть признаки амбивалентности, но женщина не говорит о своихколебаниях (но и не отрицает их), можно напрямую спросить у нее: «Вы сомневаетесь в принятом решении?» или проговорить своё впечатление в форме я-сообщения: «Я беседую с Вами, и у меня складывается впечатление, чтоВы все ещё колеблетесь, что у Вас есть сомнения в том, что аборт — правильный выход».

После подобных реплик женщина, скорее всего, заговорит о том, что еётревожит. Следует поощрять её к высказыванию амбивалентности («Расскажите об этом поподробнее», «Скажите, что именно заставляет Вас сомневаться?», «Каковы Ваши опасения в связи с абортом?»). Необходимо, чтобы женщина как можно более подробно высказалась. Это поможет ей лучше понятьсвоё состояние, увидеть реальный уровень сложностей, более взвешенно принять решение.

Если женщина, явно проявляющая амбивалентность, на словах отрицает свои сомнения, полезно бывает указать ей на её невербальные проявления(например, так: «Хорошо, Вы уже все решили. Но почему Вы плачете?»).Если женщина признает, что ей все же тяжело принять это решение, можно продолжать беседу с целью выявления и осознания сомнений, амбивалентности, поиска альтернативного прерыванию беременности выхода.

После того, как пациентка выскажет свои сомнения и страхи, следует, наосновании научных данных и клинического опыта, подтвердить, что из сказанного ею может реально произойти. Необходимо быть объективным, предоставлять правдивую информацию и избегать «ложного успокоения» пациентки. Например, женщина говорит, что боится медицинских осложнений и думает, что после аборта будет сожалеть о нерожденном ребенке. Специалистуследует честно подтвердить, что так действительно бывает, призвать женщинуещё раз сопоставить, с одной стороны, риск возможных последствий и, с другой стороны, усилия, которые от неё потребуются, если она решит сохранитьбеременность, при этом не забывая о её личных и внешних ресурсах, которыеможно привлечь в этой ситуации. Она должна прочувствовать, решить, что для неё будет действительно лучше в масштабе всей жизни, а не ситуативно легче.

Чего делать нельзя:

Нельзя игнорировать яркие проявления амбивалентности. Колебаниявсе равно через некоторое время тем или иным образом дадут о себе знать.

Нельзя, сталкиваясь с теми или иными проявлениями амбивалентности, обращаться к пациентке с общими фразами типа: «Не волнуйтесь, всебудет хорошо», «Успокойтесь, все в порядке» и т. п. Во-первых, Вы не знаете,будет ли все хорошо. Ни один добросовестный врач не даст пациентке, идущей на прерывание беременности, гарантию безопасности и отсутствия осложнений. И что Вы будете делать, если случится так, что «не все хорошо»?Во-вторых, подобные реплики не успокаивают, а загоняют сомнения и переживания «внутрь» и создают лишь видимость спокойствия. Колебания, невысказанные и не проработанные, могут в любой момент подняться на поверхность и сделать поведение женщины непредсказуемым, а могут, спустядовольно продолжительное время, выразиться в некоторых формах психического или психосоматического неблагополучия.

Нельзя скрывать эмоционально неприятную информацию об аборте(или просто обманывать пациентку) с целью её «успокоить». Во-первых, повторяем, Вы не можете дать гарантию того, что данная операция пройдет безосложнений. Во-вторых, по ныне действующим правовым нормам, пациентимеет право на информированное согласие на любое медицинское вмешательство. Соответственно, подобные действия врача нарушают закон и могутстать поводом для судебного разбирательства. И, в-третьих, просто с человеческой точки зрения, не забывайте о том, что прерывание беременности — этоне просто операция, это очень серьезный шаг в жизни женщины и она имеетправо идти на него с открытыми глазами, даже если это грозит определеннымиэмоциональными затратами для персонала.

Тревога. Женщина, переживающая кризис прерывания беременности, испытывает много тревоги и страхов. Сюжет этих переживаний у каждой женщинысвой, но общая черта все же есть: опасения женщины основаны на реальныхсложностях, но, чаще всего, сильно преувеличены. Невольно вспоминаетсяпоговорка «У страха глаза велики». Это состояние коварно тем, что человекуже не может рассуждать здраво, трезво оценивать свои силы. Женщина находится в плену страхов, склонна субъективно оценивать сложности как болеетяжелые и непреодолимые, чем они есть на самом деле, а себя, свои силы приэтом недооценивает. Фактически речь идет о том, что женщина находится «несовсем в здравом уме», её способность точно тестировать реальность сниженаи искажена. Сама женщина абсолютно уверена, что все так и есть, как ей сейчас видится. Она может быть очень убедительна в своих доводах, так что консультанту придется все время сверяться со своим чувством реальности, здравым смыслом, чтобы не быть «зараженным» паникой пациентки.Женщины, переменившие своё решение, сохранившие беременность,придя в себя, описывают это состояние как «временное умопомешательство»и бывают очень благодарны тем, кто помог им не поддаться панике. Это состояние носит транзиторный (преходящий) характер, оно со временем проходит. Однако если бы женщину в этот момент обследовал врач-психиатр, онамогла бы получить диагноз из кластера «Расстройства, связанные со стрессом». В таком состоянии противопоказано принимать серьезные, ответственные решения.

Что с этим делать?

Прежде всего, можно констатировать для женщины, что она пребывает в состоянии тревоги и растерянности. Следует предложить женщине не принимать окончательного решения в таком состоянии.Следует признать естественность и уместность её переживаний и тревог, реальность некоторых предстоящих проблем и трудностей, но при этом выразитьнадежду на то, что она, возможно, недооценивает свои силы и возможности. Полезно предложить женщине обратиться к своему прежнему жизненномуопыту, задать ей вопрос о том, случалось ли ей раньше попадать в ситуации,которые поначалу казались ей тупиковыми, но потом ей удавалось найти разумный конструктивный выход.

Полезно бывает разобрать каждый сюжет страха по отдельности и поискать в жизни женщины (в её опыте, особенностях личности, эмоциональной иинструментальной поддержке со стороны родственников и знакомых, объективных обстоятельствах) ресурсы для субъективного и объективного преодоления высказанных опасений.Женщине можно посоветовать немного отдохнуть, выспаться, позаниматься чем-то для неё приятным, а после этого ещё раз обдумать свои тревоги,обсудить с членами семьи или консультантом, насколько они действительноправдивы и серьезны.

Чего делать нельзя:

Нельзя торопить женщину с принятием окончательного решения.В случае, если тревоги консультанта созвучны тревогам кризисной беременной, нельзя говорить «да, это действительно страшно» и «у меня то же самое». Авторитет, которым обладает консультант в глазах женщины, может сыграть злую шутку: подтверждение страха может усугубить и зафиксироватьстрах, с которым, возможно, женщина справилась бы без такой «помощи».Нельзя (в той или иной форме, из тех или иных побуждений) предлагатьсюжеты для дополнительных страхов.

Подавленность. Кризисная беременность (неожиданная, начавшаяся при неблагоприятных, по мнению женщины, жизненных обстоятельствах) с эмоциональной точки зрения является тяжелым испытанием. Решение о прерываниибеременности дается женщине нелегко. Фон настроения в этот период является сниженным, преобладают эмоции депрессивного спектра: тоска, печаль,растерянность, тревожно-депрессивыне симптомы, апатия, чувство усталости, упадок сил, утрата интереса к прежде любимым делам. Могут наблюдаться соматические компоненты депрессии: нарушения сна и аппетита, тягостные или болевые телесные ощущения. Обращаем внимание специалистов нато, что эти проявления могут быть связаны не с беременностью, а с сопровождающим её субдепрессивным состоянием. В тяжелых случаях может наблюдаться клинически выраженное реактивное депрессивное состояние.Даже если эти симптомы представлены несильно, на субклиническомуровне, они все равно мешают женщине адекватно оценить свои силы (как и вслучае с тревогой), заставляют её преувеличивать проблемы и недооцениватьсвои возможности совладания. Подавленность, как и тревога, является транзиторным расстройством, со временем состояние женщины нормализуется, иона может недоумевать по поводу того, что ей все виделось в столь мрачномсвете. Эту подавленность (по сути — депрессивную реакцию) можно сравнитьс послеродовой депрессией, которая бывает даже у женщин, которые хотелирождения ребёнка.

Депрессивные реакции могут быть вызваны не только негативными событиями, но и позитивными значимыми переменами в жизни, так как подобныеизменения, несомненно, являются стрессорами. В шкалу жизненных стрессоввходят не только смерть близких, разводы, увольнения и т. д., но рождения детей, свадьбы, переход на новую (лучшую) работу. Депрессивное реагированиев этих случаях является своего рода «защитным торможением», которое даетчеловеку время адаптироваться к новым условиям. О возможности и динамике (тенденции к угасанию) таких реакций следует проинформировать женщину, переформулировать её подавленность, которую она воспринимает как«нежелание» беременности и рождения ребёнка, в естественную реакцию назначимое для неё событие.

Что с этим делать?

В случае, если женщина интерпретирует своё состояние (особенно соматические компоненты) как неблагоприятное течение беременности, ей следуетразъяснить связь её самочувствия с чувством подавленности.

Информировать женщину об особенностях восприятия и оценки информации в этом состоянии (переоценка тяжести событий, недооценка своих сил)и о транзиторном (временном) характере данного состояния.

Информировать женщину о том, что подобные состояния вызываются стрессами любой модальности: тот факт, что ей сейчас плохо, не обязательноговорит, что она не хочет этого ребёнка. Это может говорить о том, что ситуация, в которую она попала, очень значима для нее.

Искать ресурсные сферы — источники удовольствия, эмоциональногокомфорта, «хорошего настроения», уверенности.

Чего делать нельзя:

Как и в случае с другими негативными переживаниями, искажающими оценкуинформации, консультанту нельзя «заражаться» этим эмоциональным состоянием и некритично воспринимать доводы женщины.С другой стороны, нельзя небрежно относиться к озвученным переживаниям и отзываться о них в легкомысленно-пренебрежительном тоне («Ерунда,на это даже не стоит тратить время»).

Нельзя оказывать моральное давление, актуализировать страхи, чувствовины. Человек в состоянии подавленности практически беззащитен перед таким давлением.

Отрицание (психологическая защита). Женщина в описываемом состояниипытается защититься от неприятной для неё информации. В большинстве случаев женщины перед прерыванием беременности не хотят ничего слышать овозможных последствиях этой процедуры для их здоровья (и, косвенно, дляздоровья их будущих детей), о том, как прерывание беременности может сказаться на психическом состоянии женщины и отношениях в её семье (в томчисле с рожденными детьми). Как правило, в ответ на попытки информирования о возможных осложнениях, пациентки приводят ряд стандартных возражений. Например, такие: «Не надо меня пугать, я и так нервничаю, мне итак тяжело», «Я все это знаю (читала, уже делала, сама медик и т. д.)», «Я ужерешила, меня не удастся переубедить», «Я взрослый человек, сама отвечаю засвои поступки, сама в состоянии решить», «Да, все это страшно, но у меня нетдругого выхода», «Не лезьте не в своё дело (мне в душу и т. п.)!».

Отрицание — это примитивный инфантильный механизм психологическойзащиты, который проявляется у многих людей в ситуации чрезмерной эмоциональной нагрузки. Отрицание действует по принципу недоведения до сознания неприятной, тревожащей или шокирующей информации. Логика отрицания такова: «Если я не буду об этом знать и думать, со мной этого не случится».

Однако с точки зрения здравого смысла очевидно, что это совершенно не так.Отрицание выражено тем сильнее, чем более состояние женщины амбивалентно. Смысл отрицания в том, чтобы не пропустить в сознание лишнийвесомый аргумент против прерывания беременности при и без того неустойчивой решимости. Женщина «боится» передумать, так как это повлечет за собой необходимость в течение длительного времени целенаправленно решатьпроблемы, связанные с вынашиванием, рождением и воспитанием ребёнка.Отрицание же дает возможность «недооценить» негативное значение прерывания беременности.

Что с этим делать?

Консультанту следует иметь в виду, что попытки женщины отказатьсяот информации о прерывании беременности основаны не на имеющихся у неёзнаниях или твердой решимости (как она сама пытается это представить), а назащитном механизме.

В случае выраженного отрицания консультант может начать свою речьпримерно так: «Я понимаю, что Вы уже приняли решение. Я не могу и не имеюправо заставлять Вас его менять. И никто этого не может. Однако по действующему законодательству пациент имеет право на информированное согласие на любое медицинское вмешательство. Поэтому я обязан рассказать Вамо последствиях. Кроме того, часто бывает так, что женщины думают, что онизнают достаточно, однако при наступлении осложнений выясняется, что этобыло не так, они потом жалеют о прерывании беременности и даже испытывают гнев по отношению к тем, кто их не предупредил, хотя должен был. Я Вас неразубеждаю и не пугаю, я лишь исполняю свои служебные обязанности — даюВам возможность принять решение не вслепую, а на основании достовернойинформации, взвешенно и разумно».

Конечно, консультируя женщину с выраженным отрицанием, нужно стараться вести себя гибко и осторожно, чтобы не спровоцировать усиление защитного механизма.

Чего делать нельзя:

Категорически нельзя при сильно выраженном отрицании предъявлять эмоционально шокирующую информацию. Усиление психологической защиты (и,как следствие, невозможность эмоционального контакта с консультантом, доверия к нему и его словам) обеспечено.

Нельзя конфронтировать с отрицанием женщины, что называется, «в лоб».Например, «Вы не хотите об этом думать, потому что боитесь. Но думать обэтом и знать надо. А незнание не защитит Вас, и будет у Вас то-то и то-то».

Отрицание — достаточно сложное в работе психолога явление. Оно может самоослабевать при установлении доверительных отношений, при ощущении женщины, что она находится в психологической безопасности. Попытки «пробить» отрицание приводят к обратному эффекту.

Защитная агрессивность. Есть женщины, которые на попытки приступитьк консультации реагируют агрессией. Агрессия может быть прямой — крик,упреки, брань и оскорбления, а может быть косвенной — неуместная ирония,перевод разговора на посторонние темы, молчание в ответ на вопросы и пр.проявления саботажа. Такого рода агрессия пациенток напрямую связана ссильным отрицанием и, соответственно, амбивалентностью.Естественной реакцией человека, столкнувшегося в такой ситуации сагрессией, является отступление. Однако, зная, чем вызвана агрессия в данном случае, необходимо попытаться все же работать с такой женщиной.

В идеале нужно стремиться пройти программу консультации от начала доконца (диагностика состояния женщины и её сложностей, информированиео процедуре и последствиях, поиск альтернативных выходов), но ориентироваться следует на то, насколько женщина разрешит продвинуться. Неплохимрезультатом работы в этом случае будет просто информирование женщины осерьезности вмешательства по прерыванию беременности с целью профилактики последующих прерываний.

Что с этим делать?

Прежде всего, нужно попробовать снизить агрессию. Прямая конфронтация(«Как Вы себя ведете? Вы сейчас разговариваете со специалистом, который выполняет свои прямые должностные обязанности!» и т. п.) здесь мало уместна,но в случае необходимости может быть допущена.Лучше начать со следующей фразы: «Я понимаю, что Вам очень неприятныразговоры на эту тему. Это тяжелое решение, и, похоже, Вы нервничаете. Здесьвсе понятно, я не обижаюсь. Но все же в мои обязанности входит проговоритьс Вами некоторые моменты относительно намерения прервать беременность,проинформировать Вас о последствиях».Далее можно по необходимости произнести текст, приведенный для работы с отрицанием.

В работе с агрессивной женщиной консультант должен быть предельно мягок, терпелив и осторожен.

Для консультанта может быть полезным обратить внимание на свои собственные чувства. Они могут дать диагностическую информацию о характереконфликтов пациентки (и, следовательно, это можно использовать как подсказку для выбора тематики дальнейшего разговора). Если при взаимодействии с женщиной консультант чувствует раздражение и желание «поставитьеё на место», то для женщины, скорее всего, актуально давление со стороныкого-то из её окружения с целью склонения к тому или иному решению, борьба за отстаивание ею права принять своё собственное решение.

Если же консультант чувствует безнадежность, бессилие, субъективную невозможностьобщаться с данной пациенткой, то весьма вероятно, что у женщины есть серьезные личные эмоциональные проблемы, связанные с данной беременностью, отношением к деторождению, имеющимся опытом материнства и т. п.

Необходимо относиться с критикой к привычным социальным стереотипам, например к таким как: рождение ребенка до брака, рождение ребенка после 40 лет, рождение третьего и последующих детей. Несомненно, лучше рожать детей в браке и в тот период времени, когда организм молод и здоров, ноподобные рассуждения могут быть уместны при подготовке к беременностиили на этапе планирования отношений с мужчиной. В случае если беременность уже наступила, необходимо не игнорировать, а принять эту реальностьтакой, как она есть, и начать искать вместе с женщиной позитивные стратегии,поддерживающие, помогающие, жизнеутверждающие, исключающие разрушительное воздействие на женщину и ее внутриутробного ребенка.

Чего делать нельзя:

Отвечать агрессией. Это исключит возможность конструктивного диалога и сведет консультацию к ссоре/скандалу.

Относиться к такому поведению как к следствию твердого решения обаборте.

Поддаваться привычным социальным стереотипам восприятия ситуации женщины.

Предабортное консультирование, в силу болезненности и интимности самой этой темы, вызывает часто массу чувств как у кризисной беременной, таки у консультанта, в связи с чем с самого начала строится иначе, чем взаимодействие на уровне социальных ролей «пациент» и «врач».

 

Вопросы для самопроверки:

1. В чем заключается специфика доабортного консультирования?

2. Какие задачи решаются на каждом этапе доабортного консультирования?

3. Как вести себя консультанту в случае, когда женщина проявляет агрессивные чувства, тревогу, растерянность, подавленность, отрицание, амбивалентность?

Дополнительные материалы см. Приложение 3